上海市燃氣泄漏報警保護裝置

1、上海市燃氣泄漏報警保護裝置產(chǎn)品銷售備案申請表產(chǎn) 品 名 稱 ： 生 產(chǎn) 企 業(yè) ： 生 產(chǎn) 企 業(yè) 地 址 ： 銷售 (代 理) 企業(yè) ： (章) 銷售(代理)企業(yè)地址： 郵 政 編 碼 ： 電 話 ： 聯(lián) 系 人： 上 海 市 燃 氣 管 理 處 制 年 月 日備 案 承 諾備案企業(yè)承諾:一、本企業(yè)在備案中所提交的文件、證件及其相關(guān)資料是真實的,復(fù)印件與原件一致,并對因所提交材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任；二、遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定。生產(chǎn)/銷售企業(yè)（蓋章）備案人簽字： 年 月 日填 寫 說 明1申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負責(zé)；2用鋼筆或墨水筆填寫，字跡清楚，采用

2、打印的，字體不小于5號字；3申辦企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱一致；4按申請應(yīng)提交的材料清單提供資料及文件；5產(chǎn)品名稱與型號規(guī)格按國家相關(guān)標準的規(guī)定名稱與型號規(guī)格填寫；6申請表必須加蓋申請企業(yè)的公章(公章復(fù)印無效)；7所提供的文件和資料一般應(yīng)為A4大小，所有的復(fù)印件應(yīng)加蓋本企業(yè)公章；8申請人必須加蓋銷售(代理)企業(yè)的公章(公章復(fù)印無效)；9所填寫的名稱、地址應(yīng)當(dāng)使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字務(wù)必使用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，日期使用公歷；10一式三份，其中一份由填報單位留存，兩份提交市燃氣管理處。申請備案應(yīng)提交的材料清單序號文件資料名稱份數(shù)原/復(fù)印件選擇項/備注1生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照1復(fù)印件2產(chǎn)品商標

3、1復(fù)印件3如進口產(chǎn)品，需提供海關(guān)關(guān)稅稅單及原產(chǎn)地證明1復(fù)印件4產(chǎn)品生產(chǎn)者與委托的經(jīng)營者簽訂的代理產(chǎn)品銷售的書面協(xié)議及營業(yè)執(zhí)照（營業(yè)執(zhí)照的經(jīng)營范圍須有相關(guān)經(jīng)營項目）1復(fù)印件5由依法設(shè)立的檢測機構(gòu)出具的產(chǎn)品質(zhì)量檢測合格報告1復(fù)印件6用戶檔案管理的相關(guān)制度和相應(yīng)的系統(tǒng)1原件7產(chǎn)品的售后服務(wù)制度和承諾1原件8保證產(chǎn)品零配件供應(yīng)的合同書1原件9產(chǎn)品保修卡、安裝使用說明書（中文）1原件注：“選擇項”欄由備案受理部門填寫 備案企業(yè)概況備案企業(yè)名稱（全稱）組織機構(gòu)代碼住所郵政編碼營業(yè)地址郵政編碼法定代表人電話聯(lián)系人電話電子郵箱申請備案產(chǎn)品種類產(chǎn)品商標是否企業(yè)自有產(chǎn)品產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)名稱（全稱）地址產(chǎn)品售后服務(wù)單位名稱地址負責(zé)人服務(wù)電話備注生 產(chǎn) 企 業(yè) 概 況人員組成全廠職工人數(shù)人 員 分 類 情 況工程技術(shù)行政管理質(zhì)量檢查生產(chǎn)工人生產(chǎn)企業(yè)概況：必須有建廠時間、生產(chǎn)燃氣泄漏報警保護裝置產(chǎn)品歷史、生產(chǎn)場地面積、質(zhì)量保證體系等。主 要 生 產(chǎn) 設(shè) 備序號設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量（臺）生產(chǎn)廠家進廠年月狀況12345678主 要 檢 測 儀 器序號儀器名稱型號規(guī)格數(shù)量（臺）生產(chǎn)廠家進廠年月狀況12345678910受理部門意見： 年 月 日相關(guān)科室意見： 年 月 日審核意見： 年 月 日備注備案編號： 經(jīng) 辦 人： 領(lǐng) 證 人：