完整版醫(yī)院感染管理制度

1、業(yè)務(wù)院長院感科主任消毒監(jiān)測員內(nèi)1科院闊內(nèi)2科院感外料病房院總診科院感檢驗(yàn)科院感放射科院感藥房院感口腔科院感供應(yīng)堂院嫉陋透院感颯科院城彗理小組 許理小組感譽(yù)博小組 計(jì)理小組 許鋰小組 弭理小組竹理小組背理小組 許理小組評理小組借理小組注：各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成、醫(yī)院感染管理制度1 、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、 科室醫(yī)院感染管理小組） ，認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法 、中 華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則 、醫(yī)院感染管理辦法 及消毒技術(shù)規(guī)范 等有關(guān)規(guī)定， 并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)， 制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)

2、急程序與 措施。2 、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與 醫(yī)療廢物管理等工作程序。3 、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效果評價(jià)和 登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。4 、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥 監(jiān)護(hù)室、血液透析室、 臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與 監(jiān)測工作。5 、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開 展臨床用藥監(jiān)控， 實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警， 對

3、過度使用抗菌藥物 的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。6 、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法 、醫(yī)療 廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散 和意外事故的應(yīng)急方案。7 、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職 工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度1 、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存 在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性， 針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，

4、研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管 理方面的重大事項(xiàng)。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。3 、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意 見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作 進(jìn)行考評；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。 4、每次會議均有記錄，保存 3 年。三、醫(yī)院感染管理科工作制度1 、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下， 開展醫(yī)

5、院感染管理的各項(xiàng)工作。2 、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組 織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。3 、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危 因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評估， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 對工 作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4 、每季度對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn) 行一次監(jiān)測。紫外線強(qiáng)度照射，照射指示卡監(jiān)測法，每 2 個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測。5 、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考 核掛鉤。6 、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

6、解決。7 、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政 部門請示報(bào)告； 并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)， 分析原因， 迅速采取切實(shí)可行 的控制措施。8 、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán) 禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。9 、對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測 信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。10 、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃， 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念， 提 高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)， 提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。11 、做好醫(yī)療廢物管理工

7、作， 定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、 收集、運(yùn)送、 暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。12 、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度1 、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 3 例同種 同源或 5 例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的， 個(gè)臨床醫(yī)院感染管 理小組必須立即報(bào)告院感科。2 、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。3 、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政 管理部門及疾控部門。4 、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)

8、行隔離并采取相 應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5 、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。6 、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算 罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí) 控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。7 、調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的 危害。8 、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行 調(diào)查并采取相應(yīng)措施。五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1 、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā) 病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性

9、等，為醫(yī)院感染控 制提供科學(xué)依據(jù)。2 、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān) 測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)和反饋。3 、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少 于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的 10，漏報(bào)率低于 20。4 、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，定期向全院 反饋。5 、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感 染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6 、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率三96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率三8%;清潔手術(shù)切口感染率三1.5 %。消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、 滅菌效果定期進(jìn)行

10、監(jiān)測。 滅菌效果合格率必須達(dá)到 100%, 不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范 。進(jìn)入人體無菌組織、 器官或接觸破損皮膚、 粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌, 接 觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品,應(yīng)達(dá)到高水平消毒,符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 。1 、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等 重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 當(dāng)有醫(yī)院感染流行, 懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān) 時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度1、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展

11、醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測,以掌握本院 醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn),為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷,及 時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%?？剖冶O(jiān)控 醫(yī)生認(rèn)真如實(shí)記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。3、診斷明確的感染病例，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡” 報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 同時(shí)在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法 的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。6 、臨床醫(yī)護(hù)人

12、員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告， 積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為 醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范進(jìn)行上報(bào)。七、醫(yī)院消毒隔離制度1 、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。操作時(shí)必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守 無菌操作規(guī)程。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 穿工作服不得進(jìn)入食堂、 宿舍和醫(yī)院外環(huán) 境。2 、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性 使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理。3 、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜 的器械和用品必須達(dá)到消毒。4 、抽出的藥液放置不得超過 2

13、 小時(shí)，開啟的無菌溶液須在 2 小時(shí)內(nèi)使用， 各種溶媒不得超過 24 小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。5 、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌 2 次。無菌器械 保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌 1次。. 置于容器中的滅菌物品 （棉簽、棉球、 紗布） 一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過 24 小時(shí)。6 、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術(shù)室、口腔科、 婦科等，每日消毒液擦拭物表與地面 2次，每日空氣消毒 1 次；重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人 員手、物體表面及空氣每季度一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄。使用的清潔工具（拖 布、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置， 定期消毒，不得交叉使用。7

14、、病床濕掃（一床一巾） 、床頭柜濕抹（一柜一巾） ，使用后浸泡消毒。病 人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對病人的床單位進(jìn)行終末消毒。臉盆、痰盂（除 一次性外）終末消毒處理備用。8 、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗 滌。運(yùn)送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服， 換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明 原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。9 、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。10 、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離， 病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理 要求處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制

15、度1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定 期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員， 由醫(yī)院感染控制科每年對其組織 23 次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3 、醫(yī)院感染知識的全員培訓(xùn)： 每年對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育， 強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式有：（ 1） 專家講課。（ 2） 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。（ 3） 試卷問答。（ 4） 科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。4 、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)， 未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。5 、有針對性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用

16、學(xué)習(xí)班、護(hù)士 參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班 等。6 、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（ 2009 版）及 消毒技術(shù)規(guī)范，要求如下：1 、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、 隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩） 。2 、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作 人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3 、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng) 可能造成的人身傷害。

17、4 、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必 須的防護(hù)用品， 垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套， 穿工作服， 回收物品 后和下班前要注意清潔雙手、 沐浴。 定期進(jìn)行健康檢查； 必要時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行 免疫，防止其健康受到損害。5 、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的 保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。 嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、 宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。6 、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮 膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。 根據(jù)疾病的主要傳播途徑， 采取相應(yīng)的隔離措施， 包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和

18、飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級防護(hù)的原則1 、基本防護(hù)（一級防護(hù)） 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技 人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2 、加強(qiáng)防護(hù)（二級防護(hù)） 防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的 醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診 等。著裝要求： 在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度， 使用以下防護(hù)用品。 隔 離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)） 、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作 時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）

19、 、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液 可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)） 、鞋套（進(jìn)入傳染病房 或病區(qū)）。3 、嚴(yán)密防護(hù)（三級防護(hù)）防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、 切開吸痰時(shí)。 防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。十、醫(yī)院消毒藥械管理制度1 、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進(jìn)行 監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)。3 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測。4 、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊

20、全及是否在有 效期使用。5 、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒 器械的審定意見進(jìn)行采購， 查驗(yàn)必要證件， 監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量， 并按有關(guān)要求 登記。6 、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃 度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管 理科每半年抽查一次。7 、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握 消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯 存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科 每季度檢查一次。十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度1

21、、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭 采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2 、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃 器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。（2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。（3）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器 近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3 、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用 的范圍和方法使用。4 、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn) 文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方 法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。5 、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑