肩上方懸吊復(fù)合體聯(lián)合損傷的治療體會

1、肩上方懸吊復(fù)合體聯(lián)合損傷的治療體會    作者：陳明齊作者單位：煙臺市煙臺山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東 煙臺     【摘要】  目的 探討肩上方懸吊復(fù)合體（SSSC）聯(lián)合損傷的治療方法。方法 分析20022006年收治的17例SSSC聯(lián)合損傷病人的臨床資料，2例行保守治療，其余行手術(shù)治療。手術(shù)治療組中4例僅固定明顯移位或脫位的鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)，11例于損傷處行聯(lián)合固定。結(jié)果 平均隨訪17.5個月,所有骨折均愈合。保守治療組ASES評分67.1分，手術(shù)組ASES評分81.7分。結(jié)論 保守治療及手術(shù)治療都可

2、以取得較好療效, 但應(yīng)根據(jù)不同的病人和骨折類型采用個體化的治療方案。通過手術(shù)恢復(fù)SSSC的完整性，有利于發(fā)揮其維持上肢和軀干之間穩(wěn)定性的作用。 【關(guān)鍵詞】  肩上方懸吊復(fù)合體 創(chuàng)傷和損傷 治療結(jié)果 THE TREATMENT OF INJURY OF SUPERIOR SHOULDER SUSPENSORY COMPLEXCHEN MINGQI, WANG DAN, ZHAO MENGCHEN, et al(Department of Orthopaedics, Yantai Shan Hospital, Yantai 264001, China) ABSTRACTObjective

3、To discuss the therapy of fractures of superior shoulder suspensory complex (SSSC).  MethodsSeventeen patients with SSSC treated during 2000-2006 were reviewed. Of whom, 15 underwent surgery, two was treated conservatively. Of those treated surgically, a simple immobilization was done for obvio

4、usly displaced clavicular or dislocated acromioclavicular joint in four cases, and combined fixation was conducted for the rest.ResultsA mean followup for 17.5 months showed all the fractures healed well. The ASES score was 67.1 for nonsurgical patients,while 81.7 for those received surgery. Conclus

5、ionBoth surgery and nonsurgery can get a relatively good outcome for this kind of injury. An individualized therapeutic modality should be adopted based on different patients and conditions. To recover the integrality of SSSC through surgery is conducive to keeping the stability between upper limbs

6、and trunk.     KEY WORDSSuperior shoulder suspensory complex; Wounds and injuries; Treatment outcome     肩上方懸吊復(fù)合體（SSSC）是由鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)盂、肩胛頸喙突和喙鎖韌帶組成的環(huán)行結(jié)構(gòu)1，主要作用是維持上肢和軀干的穩(wěn)定。因環(huán)行結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較強(qiáng)，一處損傷可被認(rèn)為是穩(wěn)定的，但兩處以上的損傷則造成肩胛帶不穩(wěn)定且伴有明顯移位，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是手術(shù)治療的指征。2002年5月2006年1月，我科共收治SSSC聯(lián)合損傷的

7、病人17例，大部分取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。 1  資料和方法 1.1  一般資料     本組病人17例，男11例，女7例;年齡1764歲，平均年齡42.1歲。其中鎖骨骨折并發(fā)肩胛盂或肩胛頸骨折12例，4例伴有喙鎖韌帶損傷；肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肩胛盂或肩胛頸骨折3例；鎖骨骨折并發(fā)肩峰及肩胛骨骨折2例。肩胛骨骨折分類依據(jù)Miller和Ada分類2：其中型4處，型9處，型5處，型6處，其中2處以上的復(fù)合骨折7例。12例病人并發(fā)其他部位的骨折及損傷，其中并發(fā)顱腦損傷3例，肋骨骨折及肺部挫傷8例，多發(fā)骨折5例。所有病人入院后均常規(guī)行顱腦CT、胸部X線片

8、及肩部的X線片、CT和三維重建。 1.2  治療方法     2例病人因嚴(yán)重的并發(fā)傷無法耐受手術(shù)行保守治療。其余病例切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)組6例采用前方入路，其中3例為單純重建鋼板固定鎖骨，1例使用鎖骨鉤鋼板單純固定肩鎖關(guān)節(jié)，其余2例為鎖骨伴肩胛盂及喙突骨折，手術(shù)切口由肩鎖關(guān)節(jié)繞喙突順三角肌內(nèi)側(cè)下行，切開后沿胸大肌及三角肌間隙分離，打開前方關(guān)節(jié)囊顯露骨折部位，一般情況下需要部分或完全切斷聯(lián)合腱以有利于完成骨折的顯露和復(fù)位，注意保護(hù)肌皮神經(jīng)。直視下復(fù)位骨折，交叉鋼針臨時固定，C型臂于正、側(cè)位及腋位像監(jiān)視復(fù)位滿意即可順鋼針擰入空心螺釘完成固定。然后于切口上方完

9、成鎖骨骨折的固定。縫合時盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊，注意修復(fù)聯(lián)合腱和肩胛下肌。手術(shù)組其余病例行前后聯(lián)合入路：前方入路完成對鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位固定；后方對肩胛骨骨折的固定我們采用Judet入路，手術(shù)切口沿肩胛崗順肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣下行至肩胛骨下角，切開后于肩胛崗和肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣切斷三角肌及崗下肌附著，緊貼骨面向外側(cè)剝離即可顯露肩胛骨的體部、外側(cè)緣及肩胛盂后方和肩胛頸。顯露和剝離過程中需特別注意勿損傷肩胛上神經(jīng)，其由崗盂切跡處貼骨面進(jìn)入肩胛下肌，應(yīng)避免切斷或牽拉損傷。固定方法我們一般采用3.5 mm的重建鋼板預(yù)彎后在肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣和肩胛崗部位行雙鋼板固定。保守治療病人術(shù)后三角巾固定保護(hù)3周，其間鼓勵病人行手指、

10、腕部、肘部的關(guān)節(jié)和肌肉活動。3周后行肩部被動功能鍛煉， 6周后主動功能鍛煉。手術(shù)組術(shù)后鼓勵病人行患肩的被動運動。但需注意的是前路行肩胛盂手術(shù)的病人因術(shù)中切斷肩胛下肌并打開前方關(guān)節(jié)囊，故術(shù)后1月肩關(guān)節(jié)外旋不要超過30°；后方入路因為手術(shù)中要切斷后方三角肌起始部和崗下肌起點，故患肩1月內(nèi)內(nèi)收不要超過中線。后期功能鍛煉同保守治療。 1.3  肩關(guān)節(jié)功能評定     患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能采用美國肩肘關(guān)節(jié)協(xié)會的評分標(biāo)準(zhǔn)（ASES）評定3。 2  結(jié)果     所有病例均獲得隨訪，最少隨訪8個月，最長2.5年，平均隨訪17

11、.5個月。所有骨折均愈合。保守治療組ASES評分 45100分,平均67.1分，手術(shù)組ASES評分67100分，平均81.7分。 3  討論     SSSC由GOSS于1993年首先提出，是由鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)盂、肩胛頸喙突及喙鎖韌帶組成的環(huán)行結(jié)構(gòu)。作為上肢和軀干之間的連接復(fù)合體，其主要作用是維持上肢和軀干之間的穩(wěn)定性。對于復(fù)合體中單處骨折或損傷，由于環(huán)行結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，我們可以將其看作如同骨盆環(huán)單處損傷一樣的穩(wěn)定性損傷；但多處聯(lián)合損傷，其環(huán)行結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性遭到破壞，骨折部位失去了周圍穩(wěn)定的骨和韌帶的保護(hù)和支持，因此，輕微的外力和肌肉收縮

12、就可以造成骨折部位的不穩(wěn)定和再移位。     SSSC聯(lián)合損傷一般由高能量損傷導(dǎo)致，因此入院檢查時一定要注意并發(fā)癥，MILLER等4對146例肩胛骨骨折病人進(jìn)行了回顧性研究，并發(fā)癥高達(dá)96%。因多并發(fā)胸部損傷和顱腦損傷，我們常規(guī)行顱腦CT和肺片檢查。SSSC損傷的X線檢查一般與肩胛骨骨折的X線檢查相同，即肩胛骨正位、肩胛骨側(cè)位和腋窩位。但普通的X線平片不能有效而直觀顯示出骨韌帶環(huán)的聯(lián)合損傷，容易漏診，CT檢查特別是三維重建尤為必要。     本組病例中，我們通過保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方式對病人進(jìn)行治療，除1例陳舊骨折保守治療AS

13、ES評分為45分外，其余均取得滿意療效。其中手術(shù)組病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能一定程度上優(yōu)于保守治療組，但由于臨床損傷的嚴(yán)重程度不同，特別是骨折韌帶損傷的個體化差異極大，以及因嚴(yán)重的并發(fā)傷造成的治療時間延誤等原因，導(dǎo)致不同文獻(xiàn)報道的保守治療和手術(shù)治療的臨床結(jié)果也是各有不同。     EGOL等5建議根據(jù)不同的病人和骨折類型采用個體化的治療方案。其隨訪19例病人，手術(shù)組只在肩關(guān)節(jié)前屈功能優(yōu)于非手術(shù)組，基于此，保守治療及手術(shù)治療都可以取得較好療效。國內(nèi)也有部分學(xué)者認(rèn)為僅固定鎖骨，即可使肩胛部骨折大致復(fù)位，也可取得較好療效6。     我們認(rèn)為，對于

14、SSSC聯(lián)合損傷的病人，應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、一般情況、心理預(yù)期及骨折類型進(jìn)行綜合考慮，制定適合每個病人的個體化治療方案。對于老年病人、生理或心理不能耐受手術(shù)，或?qū)贾δ芤蟛桓叩牟∪?，或是有骨折或韌帶損傷，但無明顯脫位或骨折移位的病人，我們可以考慮保守治療，或單純固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)。     因為SSSC損傷幾乎全部要涉及肩胛骨的骨折，包括肩胛頸、盂窩、肩峰以及喙突。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其聯(lián)合損傷是肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征。COLE7通過對對側(cè)肩部前后位放射線和CT掃描結(jié)果進(jìn)行分析，建議手術(shù)治療恢復(fù)SSSC的完整性，有利于發(fā)揮其維持上肢和軀干之間穩(wěn)定性

15、的作用。賈健8概括了肩胛骨骨折的手術(shù)指征，指出SSSC聯(lián)合損傷是肩胛頸和肩胛盂骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證。我們也認(rèn)為，通過聯(lián)合手術(shù)恢復(fù)其骨韌帶環(huán)的完整性，有利于維持肩胛帶區(qū)的動力學(xué)和靜態(tài)穩(wěn)定，可為病人術(shù)后早期功能鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造有利條件。 【參考文獻(xiàn)】   1GOSS T P. Double disruptions of superior shoulder suspensory complexJ. J Orthop Trauma, 1993,7:99106. 2ADA J R, MILLER M E. Scappular fracture: analysis of 113 case

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