癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的腔內(nèi)支架成形術(shù)

1、癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的腔內(nèi)支架成形術(shù)        【摘要】     目的評價腔內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的可行性、安全性及中短期療效。方法應(yīng)用ApolloTM支架(41枚)和Gateway-Wingspan球囊支架系統(tǒng)(10枚)治療511例癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，觀察支架植入前后癥狀、狹窄率改善、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后平均隨訪12個月。結(jié)果49處病變ApolloTM支架直接或經(jīng)Gateway球囊預(yù)擴(kuò)張后Wingspan支架成功準(zhǔn)確釋放，2

2、處病變支架植入未成功，支架成功率96.1%。治療前平均狹窄率為85.1%，治療后殘余平均狹窄率為21.2%。支架植入后12個月左右復(fù)查頭頸多層螺旋CT血管成像法(CTA)或頭頸數(shù)字減影腦血管造影(DSA),41例未見狹窄復(fù)發(fā)，腦缺血癥狀明顯改善，未發(fā)生新鮮腦梗死;發(fā)生支架處再狹窄8例，支架再狹窄率16.3 %，其中5例患者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)并出現(xiàn)新鮮腦梗死。全組患者圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腔內(nèi)支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄有較好的中短期療效，安全可行。     【關(guān)鍵詞】  腔內(nèi)支架植入術(shù);顱內(nèi)動脈硬化;治療結(jié)果 

3、60;  顱內(nèi)動脈狹窄的最常見病因為動脈粥樣硬化，是腦缺血發(fā)作和腦卒中的重要原因，約占缺血性卒中的10%。單純給予抗血小板或者抗凝治療，嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者(狹窄率70%以上)2年內(nèi)同側(cè)卒中累計復(fù)發(fā)率仍為25%，藥物治療效果并不令人滿意。近年來，應(yīng)用ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系統(tǒng)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，取得了良好療效，顯示其較好的中短期療效和可靠的安全性和可行性。本文將河北省滄洲市中心醫(yī)院2007年8月至2009年12月應(yīng)用ApolloTM支架和Gateway-Wingspan球囊支架系統(tǒng)治療51例患者的經(jīng)驗和效果報道如下。1資

4、料與方法1.1一般資料51例中，男30例，女21例;年齡5072歲，平均年齡61歲。病變分別位于椎動脈顱內(nèi)段21處，基底動脈13處，大腦中動脈10處，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段7處。高血壓40例、糖尿病12例。所有患者都經(jīng)過血管造影證實，顱內(nèi)動脈直徑狹窄率70%，且臨床和影像學(xué)資料的相關(guān)性分析，51處病變均為靶病變。表現(xiàn)為腦缺血癥狀31例，存在腦卒中20例。49例共植入支架49枚，支架植入未成功2例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝、腎功能、乙肝六項、艾滋病抗體等。術(shù)前給予氯吡格雷(75 mg/d)及阿司匹林(300 mg/d)，連續(xù)35 d。術(shù)前2 h開始靜脈泵注尼莫通。術(shù)前留置尿管。監(jiān)測

5、和調(diào)整血壓。術(shù)前行頭頸血管成像法(CTA)或頭頸數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，了解血管狹窄的部位、形狀、側(cè)支代償、狹窄部位有無穿支血管和病變血管的迂曲、成角情況，制定手術(shù)方案，并對手術(shù)的可能性、風(fēng)險程度和效果進(jìn)行評估。1.3治療方法在全麻氣管插管下或局部麻醉下行股動脈穿刺，置入6F動脈導(dǎo)管鞘。沿導(dǎo)絲將6F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)動脈導(dǎo)管鞘置于椎動脈或者頸內(nèi)動脈顱外段遠(yuǎn)端，選擇合適的投照工作角度。根據(jù)患者體重靜脈推注肝素3 0004 000 U，以后每小時追加1 000 U。在路經(jīng)圖指引下，將0.014英寸、182 cm的微導(dǎo)絲送過狹窄段至能提供足夠支撐力的部位。沿微導(dǎo)絲送入ApolloTM支架至狹窄段，造

6、影確認(rèn)位置合適后，按標(biāo)定壓力擴(kuò)張釋放支架?；蜓匚?dǎo)絲送入Gateway球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至狹窄段，加壓至6個大氣壓，進(jìn)行擴(kuò)張，造影復(fù)查后撤除球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，再沿微導(dǎo)絲將Wingspan支架送達(dá)狹窄段，造影確認(rèn)位置合適后釋放支架。造影復(fù)查后撤出微導(dǎo)絲。最后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。保留動脈鞘，術(shù)后3 h拔除。選擇的ApolloTM支架直徑等于或略小于狹窄段兩端正常血管直徑，支架長度至少大于狹窄段長度4 mm;選擇的Gateway球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的直徑不超過狹窄段兩端正常血管直徑的80%，長度需要能完全覆蓋病變段;Wingspan支架的直徑需略大于狹窄段兩端正常血管直徑，長度至少大于狹窄段長度6 mm。本組病例使用支架包

7、括ApolloTM支架41枚，Wingspan支架10枚。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，2次/d，共3 d。繼續(xù)口服氯吡格雷和阿司匹林，劑量同術(shù)前。術(shù)后監(jiān)測血壓3 d，控制在正常范圍內(nèi)。2結(jié)果51處病變中49處支架成功釋放到位，成功率96.1%。術(shù)前平均狹窄率85.1%，術(shù)后殘余平均狹窄率21.2%。支架植入后12個月左右經(jīng)頭頸CTA或頭頸DSA，發(fā)生支架處再狹窄8例，其中5例出現(xiàn)與支架狹窄相關(guān)的腦缺血癥狀，并出現(xiàn)新鮮腦梗死;余3例未發(fā)生明顯的腦缺血癥狀和新鮮腦梗死。支架再狹窄率為16.3%。其余41例未見狹窄復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)與支架相關(guān)的腦缺血癥狀發(fā)作和新鮮腦梗死。3討論癥狀性顱內(nèi)動脈狹

8、窄對患者的預(yù)后影響很大，是導(dǎo)致患者腦缺血發(fā)作和缺血性卒中的常見原因，且藥物治療的效果不能令人滿意1。近年來，國內(nèi)外大量資料表明，腔內(nèi)支架成形術(shù)對于顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的患者，可有效改善腦循環(huán)的缺血狀況，預(yù)防腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中的發(fā)生2。本組49例支架成形術(shù)后，血管狹窄由術(shù)前平均狹窄率85.1%降低至術(shù)后殘余平均狹窄率21.2%，狹窄程度有了明顯的改善。12個月左右腦血管CTA或DSA復(fù)查，41例未見支架處再狹窄，血流通暢，臨床檢查未見腦缺血發(fā)作和新發(fā)的腦梗死，取得了顯著的影像學(xué)和臨床治療效果。8例支架處再狹窄的患者，3例未出現(xiàn)腦缺血癥狀和腦卒中，分析可能與支架術(shù)后逐漸形成側(cè)支代償有關(guān)。余5例出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)和新發(fā)腦梗死的患者，有2例存在高血壓和糖尿病病史，這提示我們尤其要重視原發(fā)疾病的治療。近年來，隨著支架的不斷改進(jìn)，使其柔順性和通過性大幅提高，更容易通過紆曲的血管和狹窄段，使手術(shù)成功率明顯提高;尤其Gateway-Wingspan球囊支架系統(tǒng)采取先行球囊擴(kuò)張導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張、后釋放自膨脹Wingspan支架，對于預(yù)防顱內(nèi)血管破裂出血、提高手術(shù)成功率等方面有了長足的進(jìn)步。本組結(jié)果顯示，腔內(nèi)支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，具有較好的中短期療效，且安全可靠。    【參考文獻(xiàn)】  1李釗碩，李天曉，翟水亭，等.癥狀性顱內(nèi)動脈粥