氪激光周邊虹膜成形術(shù)治療青光眼急性發(fā)作的臨床研究

1、氪激光周邊虹膜成形術(shù)治療青光眼急性發(fā)作的臨床研究         【關(guān)鍵詞】  氪激光；激光周邊虹膜成形術(shù)；青光眼；眼壓摘要  目的  探討氪激光周邊虹膜成形術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的安全性和有效性。方法  原發(fā)性閉角型青光眼第一次急性發(fā)作者，經(jīng)檢查確診后立即給予1%匹羅卡品及0.5%噻嗎心安點(diǎn)眼，1 h后眼壓仍不能下降至40 mm Hg以下者24例24眼行氪激光周邊虹膜成形術(shù)，觀察治療前及治療后30 min、1、2、24 h的癥狀、視力、角膜水腫、眼壓及前房角變化。

2、結(jié)果  氪激光周邊虹膜成形術(shù)30 min后，眼壓從4281 mm Hg降至2572 mm Hg，平均下降10.7%；術(shù)后1 h眼壓為1547 mm Hg，平均下降58.2%；術(shù)后2 h眼壓為1228 mm Hg，平均下降71.4%；術(shù)后24 h眼壓為918 mm Hg，均降至正常，平均下降82.7%。激光治療后患者不適癥狀迅速緩解，視力快速提高，角膜水腫消退，前房角有不同程度的加寬。結(jié)論  氪激光周邊虹膜成形術(shù)能機(jī)械性拉開房角，迅速降低原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的眼壓，起效快，并發(fā)癥少，是治療青光眼急性發(fā)作的一種安全有效的方法。   關(guān)鍵詞 

3、 氪激光；激光周邊虹膜成形術(shù)；青光眼；眼壓   The clinical study on Krypton laser peripheral iridoplasty for the acute attack of glaucomaAbstract  Objective  To evalute the intraocular pressure-lowering effects and safety of Krypton laser peripheral iridoplasty for the acute attack of the primary angl

4、e-closure glaucoma.Methods  Twenty-four patients were included,who were the first acute attack of the primary angle-closure glaucome.They were prescribed 1% pilocarpine once per 10 minutes and 0.5% timolol once.One hour later,IOP is still above or equal 40 mm Hg.Symptoms,visual acuity,corneal e

5、dema,IOP and the angle of anterior chamber were observed preoperatively and 30 min,1 h,2 h,24 h postoperatively.Results  30 min after treatment,IOP decreased from 4281 mm Hg to 2572 mm Hg,10.7% decreased;1h later,IOP were 1547 mm Hg,58.2% decreased;2 h later,IOP were 1228 mm Hg,71.4% decreased;

6、24 h later,IOP were 918 mm Hg,82.7% decreased.After laser treatment,the uncomfortable symptoms were resolved quickly,visual acuity risen fast,corneal edema disappeared and the anterior chamber-angle widened differently.Conclusion  Laser peripheral iridoplasty can mechanically open the anterior

7、chamber angle and rapidly reduce the IOP of the acute attack of the primary angle-closure glaucoma,few complications.It is an effective and safe method for acute attack of glaucoma.Key words  krypton laser;laser peripheral iridoplasty;glaucoma;intraocular pressure   原發(fā)性急性閉角型青光眼的急性發(fā)作是眼

8、科的急癥之一，因?yàn)橹苓吅缒そM織阻塞前房角導(dǎo)致眼壓急劇升高，應(yīng)盡快開放前房角，降低眼壓，挽救和保護(hù)視功能。傳統(tǒng)的方法是應(yīng)用全身和局部降眼壓藥物治療，待眼壓控制后行周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)。我院用氪激光周邊虹膜成形術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，探討其安全性和有效性。1  資料與方法1.1  一般資料  所有患者均來自我院眼科門診，共24例24眼，男10例，女14例，年齡5172歲，平均64.1歲，右眼14只，左眼10只。所有患者均有眼脹痛、偏頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及不同程度的瞳孔開大和角膜水腫，眼壓4281 mm Hg，根據(jù)病史、癥狀和裂隙燈、眼壓檢查明確診斷為

9、原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作。已接受過治療的患者和單眼患者除外。急性發(fā)作到就診時(shí)間575 h，平均32 h，就診時(shí)視力眼前手動(dòng)0.2。1.2  儀器設(shè)備  多波長氪激光儀（美國Coherent公司生產(chǎn)，型號(hào)為Novus Omni），裂隙燈顯微鏡（蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，型號(hào)為YZ-2A），非接觸眼壓計(jì)（美國Leica公司生產(chǎn)，型號(hào)為AT-550），Abraham接觸鏡（美國Ocular公司生產(chǎn)），前房角鏡（美國Ocular公司生產(chǎn)）。1.3  方法  就診于我院眼科門診者，根據(jù)視力下降、眼脹痛、偏頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，裂隙燈檢查角膜上皮水腫呈霧狀、周邊前

10、房淺、瞳孔開大，眼壓增高，診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期。立即給予1%匹羅卡品滴眼液，10 min點(diǎn)眼1次，共5次，0.25%噻嗎心安滴眼液點(diǎn)眼1次，1 h后眼壓仍不能降至40 mm Hg以下者，征得患者的知情同意后行氪激光周邊虹膜成形術(shù)?；佳?%丁卡因表面麻醉后放置Abraham接觸鏡應(yīng)用多波長氪激光儀，選擇綠激光，光斑直徑500 m，時(shí)間0.5 s，能量500 mW，進(jìn)行虹膜根部360°光凝，治療過程中隨時(shí)調(diào)整激光能量，以激光斑周圍虹膜收縮，無氣泡形成和色素溢出且無爆破為宜，激光斑盡量靠近虹膜根部，兩個(gè)激光斑間距一個(gè)光斑直徑，激光斑共2534個(gè)。激光治療后患眼給予1%匹羅

11、卡品滴眼液點(diǎn)眼，每日4次，0.25%噻嗎心安滴眼液點(diǎn)眼，每日2次，復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每日4次。分別于治療前及治療后30 min、1、2、24 h檢查視力，用裂隙燈顯微鏡觀察角膜、前房深度、瞳孔，用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，用前房角鏡檢查房角狀態(tài)，記錄眼痛、惡心、嘔吐等癥狀。2  結(jié)果2.1  癥狀  治療后30 min，2例仍有惡心、嘔吐，20例眼痛減輕，4例眼痛消失；治療后1 h，惡心、嘔吐均消退，8例輕度眼痛；治療后2 h，2例輕度眼痛；治療后24 h，全部無不適癥狀。2.2  裂隙燈顯微鏡檢查  對(duì)周邊虹膜進(jìn)行激光時(shí)，可觀察到虹

12、膜收縮變平，周邊前房變深。治療后30 min、1、2、24 h均可見角膜水腫減輕或消退，周邊前房深度增加，瞳孔藥物性縮小，前房閃輝輕度增加，虹膜根部可見激光收縮斑。2.3  視力  治療后30 min視力FC0.3，治療后1 h視力0.10.6，治療后2 h視力0.20.8，治療后24 h視力0.31.2。2.4  眼壓  治療后30 min平均眼壓58.3 mm Hg，較治療前下降10.7%；治療后1 h平均眼壓27.4 mm Hg，較治療前下降58.3%；治療后2 h平均眼壓18.7 mm Hg，較治療前下降71.4%；治療后24 h平均眼壓11.3

13、 mm Hg，較治療前下降82.7%。治療后30 min眼壓與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），治療后1、2、24 h眼壓與治療前比較差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。2.5  房角鏡檢查  治療前全部房角均為關(guān)閉狀態(tài)，治療后24 h 22眼房角開放，2眼房角部分開放。2.6  并發(fā)癥  激光治療后有輕度的虹膜炎，無角膜損傷和眼壓較術(shù)前增高的現(xiàn)象發(fā)生，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。3  討論   原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的傳統(tǒng)治療方法是全身給予高滲劑和碳酸酐酶抑制劑，局部給予縮瞳劑和受體阻滯劑，以迅速解除房角關(guān)閉，降低眼

14、壓。如果藥物能夠迅速控制眼壓，角膜恢復(fù)透明，則可施行激光周邊虹膜切除術(shù)解除瞳孔阻滯，預(yù)防閉角型青光眼的急性發(fā)作。如果反復(fù)用藥而眼壓不能控制，則急診行濾過手術(shù)。藥物治療通常需要一段時(shí)間才能起作用，且有些患者不能有效地控制眼壓，而角膜水腫和瞳孔散大導(dǎo)致激光周邊虹膜切除術(shù)無法進(jìn)行。如果高眼壓持續(xù)時(shí)間過長，將會(huì)導(dǎo)致不可逆的視功能損害。藥物治療還有許多副作用，一些患者還有禁忌證。高眼壓狀態(tài)下的抗青光眼手術(shù)比眼處在安靜狀態(tài)下時(shí)的危險(xiǎn)大得多，更容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。            激光周邊虹膜成形

15、術(shù)與傳統(tǒng)的藥物治療的作用機(jī)制是完全不同的，它是通過光凝虹膜的極周邊部，使光凝部位與房角之間的虹膜基質(zhì)收縮，機(jī)械性的打開關(guān)閉的房角，因此可使房水通過正常的排出通道流出。激光周邊虹膜成形術(shù)臨床可用于閉角型青光眼、高褶虹膜綜合征、輔助激光小梁成形術(shù)、與晶體有關(guān)的房角關(guān)閉和先天性小眼球。激光周邊虹膜成形術(shù)只需在局部形成收縮斑而不需穿透虹膜，它所需要的激光能量和聚焦精確度都比較低，在角膜水腫和瞳孔輕度散大，虹膜增厚水腫時(shí)也能施行1。   Krasnov于1977年首次嘗試光凝虹膜根部來分離虹膜和小梁網(wǎng)，當(dāng)時(shí)只光凝了90°房角，并且使用的激光參數(shù)接近穿透虹膜，而不是目前主張的

16、緩慢收縮虹膜，因?yàn)楹缒ず托×壕W(wǎng)分離不足，所以經(jīng)常是不成功的2。Kimbrugh等通過房角鏡直接治療360°周邊虹膜，并且稱之為房角成形術(shù)，他們的工作為現(xiàn)在的治療技術(shù)打下了基礎(chǔ)3。Sassani及其同事于1993年首次報(bào)道了激光周邊虹膜成形術(shù)后的組織病理學(xué)改變，形態(tài)學(xué)觀察表明虹膜收縮、房角開放的原因有兩種可能的機(jī)制：（1）熱損傷黑色素細(xì)胞和血管周圍的膠原蛋白，這些膠原蛋白可以吸收激光的能量并散發(fā)熱量，使虹膜基質(zhì)的前23產(chǎn)生非連續(xù)的收縮；（2）前邊界層成纖維細(xì)胞的增殖和基質(zhì)成纖維細(xì)胞的向前移位導(dǎo)致光凝區(qū)的膜形成，這些膜及隨后覆蓋其上的膠原蛋白的收縮可引起虹膜收縮變平4。 

17、60; 本研究顯示，在青光眼急性發(fā)作期行激光周邊虹膜成形術(shù)，術(shù)后眼壓迅速下降，治療后30 min平均眼壓下降10.7%，治療后1 h平均眼壓下降58.3%；治療后2 h平均眼壓下降71.4%；治療后24 h平均眼壓下降82.7%。治療后30 min眼壓與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1、2、24 h眼壓與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。   國內(nèi)外臨床報(bào)道激光周邊虹膜成形術(shù)所使用的激光器有氬激光器、氪激光器、倍頻NdYAG激光器和二極管激光器，其中使用氬激光器和倍頻NdYAG激光器的較多，各種激光器的治療效果無明顯不同。因使用的激光器不同，激光參數(shù)的設(shè)置也有很大差異57。

18、光凝斑之間間隔12個(gè)光斑直徑，如光斑太近或太多可發(fā)生虹膜壞死，如果治療不夠，以后可增加光斑。本研究選用的是氪激光器，光斑直徑500 m，曝光時(shí)間0.5 s，能量200300 mW，光凝范圍360°，光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑。治療過程中隨時(shí)調(diào)整激光能量，以激光斑周圍虹膜收縮、無氣泡形成和色素溢出且無爆破為宜，虹膜基質(zhì)收縮的同時(shí)可看到相應(yīng)部位的周邊前房加深，如果氣泡形成或色素溢出則應(yīng)降低能量，激光斑盡量靠近虹膜根部，兩個(gè)激光斑間距一個(gè)光斑直徑，激光斑共2534個(gè)。   激光周邊虹膜成形術(shù)采用低功率、大光斑、長脈沖的激光進(jìn)行治療，所以并發(fā)癥少，甚至無并發(fā)癥發(fā)生，安全性較

19、高。輕度的虹膜炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，局部皮質(zhì)類固醇激素點(diǎn)眼多可在數(shù)天內(nèi)使炎癥消退。其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有瞳孔變形、虹膜周邊前粘連、視力輕度下降。所以激光術(shù)后應(yīng)當(dāng)抗炎治療并繼續(xù)使用縮瞳劑，使虹膜平坦，減少前粘連的機(jī)會(huì)。由于淺前房及周邊部的照射，偶爾或灼傷角膜內(nèi)皮，出現(xiàn)圓形和邊界不清的內(nèi)皮混濁斑，多可在數(shù)天內(nèi)消退。為了減少這種并發(fā)癥，可在開始治療時(shí)先試行在虹膜的中周部進(jìn)行激光收縮，加深前房后再行周邊部的照射，同時(shí)也要降低激光的能量。   本研究顯示激光周邊虹膜成形術(shù)能機(jī)械地拉開前房角，迅速有效地控制原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期的眼壓，并發(fā)癥少，是治療青光眼急性發(fā)作的一種安全有

20、效的方法，將其作為原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的首選治療是可行的。參考文獻(xiàn)1  Robert R,Jeffery ML.Argeon  laser  peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27（4）：289-300.2  Krasnov MM.Q-switched laser iridectomy and Q-switched laser goniopucture.Adv Ophthal,1977,34:192-196.3  Kimbrough RL,Trempe CS,Brockburst RJ.Angle-closure glauc