白內障囊外摘除術加人工晶體植入術

1、白內障囊外摘除術加人工晶體植入術概述：Y白內障囊外摘除術是指在同軸光照明下的顯微手術，其手術方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶體核娩出，用白內障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內的皮質，保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。白內障外摘除術的主要優(yōu)點是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，適合于成年人核性白內障。目前在發(fā)達地區(qū)，囊外摘除術和人工晶體植入術是主要的手術方式。相關解剖知識：Y（1）角鞏膜緣解剖（Anatomy of Limlous）：角鞏膜緣是角膜向鞏膜過渡的特殊組織區(qū)域，位于透明角膜和白色鞏膜之間，呈灰白色條帶狀外觀，寬約1.52.0mm。角鞏膜緣與周圍組織的毗鄰關系如圖8.6.2-0-1A。

2、角鞏膜緣的毗鄰：前界相當于前彈力層止點（圖8.6.2-0-1B，B），即球結膜附著點的前面約0.75mm；后界則為鞏膜突和虹膜根部（圖8.6.2-0-1B，R）；中間以Schwalbe線（圖8.6.2-0-1B，S）為界，將其分為前、后兩部分。角鞏膜緣不僅是傳統(tǒng)和現(xiàn)代囊外白內障手術切口的進路，也是抗青光眼手術的必經之路。即使是超聲乳化手術中的鞏膜隧道切口，也與角鞏膜緣解剖特點密切相關。Y（2）晶狀體解剖（Anatomy of the Lens）：晶狀體囊膜作為包繞晶狀體物質的最外層基底膜，對于維持晶狀體正常生理功能的重要性自不待言。然而，長期以來，囊膜對白內障手術本身和術后的意義，始終沒有引起

3、足夠重視。直到現(xiàn)代顯微手術概念的建立，人們才發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜在現(xiàn)代白內障手術中已經發(fā)揮了越來越大的作用。因此，隨著囊外白內障摘除、超聲乳化手術以及人工晶狀體手術的不斷普及和提高，一個全新概念的手術方式現(xiàn)代囊膜手術不斷形成和完善，成為現(xiàn)代白內障手術的重要組成部分。Y晶狀體的位置和大?。壕铙w為雙凸面體，嬰兒期晶狀體接近于球形，隨著年齡增長，前面漸趨扁平。成年人晶狀體直徑約為910mm，平均厚度約為45mm，晶狀體前后凸面交匯處即為赤道部。借助晶狀體懸韌帶使其懸掛于虹膜和玻璃體之間（圖8.6.2-0-2）。在年輕個體，晶狀體與玻璃體之間有一環(huán)形區(qū)相連，稱為玻璃體囊膜韌帶（ligamentum hya

4、loidocapsul），這一環(huán)形區(qū)內的潛在腔隙稱為Bergers間隙。30歲以下個體，由于在這一區(qū)域內存在著晶狀體和玻璃體的致密粘連，因此不宜作囊內白內障摘出。晶狀體的正常生理位置，構成了虹膜的可靠支持，如因各種原因致晶狀體脫位，虹膜將因失去支持而出現(xiàn)震顫。Y由于晶狀體纖維終生不斷形成，并被向核心部壓縮，因此晶狀體自出生后逐漸增大。這種增大趨勢到成年以后將變得越來越小，因此，成年人正常晶狀體的大小差異較小。但在病理情況下，晶狀體的厚度將發(fā)生明顯改變。比如老年性白內障膨脹期，晶狀體厚度可達7mm；而過熟期白內障，由于晶狀體核下沉使晶狀體顯著變薄，可僅為2.5mm。Y前房深度一般指晶狀體前極與角

5、膜內表面間距離而言，正常平均為3.5mm。當閉角型青光眼急性發(fā)作時，前房深度明顯變淺；而當因鈍傷致房角后退或房角劈裂時，因晶狀體虹膜隔后退而使前房加深。Y囊袋解剖：在現(xiàn)代白內障手術中，囊袋是實施許多手術步驟的重要場所，術后則是人工晶狀體永久性固定的位置。Y據(jù)Ohmi和Apple等人對61只尸眼解剖材料測量發(fā)現(xiàn)，晶狀體直徑平均為9.60.39mm；睫狀溝為11.10.5mm；而睫狀突內徑約為10.2mm（圖8.6.2-0-3）。Y當去除晶狀體核及皮質后，囊袋呈虛脫狀態(tài)。此時，前后囊膜貼附在一起，而直徑卻略有擴大，從正常的9.5mm增加到10.5mm。應用Miyake技術活體觀察發(fā)現(xiàn)，植入12.0

6、mm長的單片PMMA人工晶狀體后，囊袋將因牽張而成橢圓形，大約為11.29.2mm。Y懸韌帶具有相當好的彈性。一項尸解測量結果表明，分布在前囊膜的懸韌帶可以被牽拉3.8mm的距離而不發(fā)生斷裂，同正常懸韌帶長度1.52.0mm比較幾乎伸張了2倍。不過抗牽張強度隨年齡而下降，大約每10年下降0.5mm。這在老年人群中，如何防止術中懸韌帶離斷，是一個很重要的研究課題（圖8.6.2-0-4，8.6.2-0-5）。適應癥：Y單雙眼不同成熟程度的老年性白內障Y并發(fā)性白內障Y繼發(fā)性白內障Y兒童先天性白內障禁忌癥：角膜內皮變性、晶狀體脫位、全身情況不允許手術的病人麻醉方式：球后麻醉球后麻醉（retrobalb

7、ar anesthesia）：自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進針。采取與眼球相切，沿矢狀面，緊貼眶底進針，一直到赤道部。然后改變進針方向，即使針頭略向上抬起，直指向球后視軸方向。按此方向繼續(xù)進針，進入球后肌錐內。球后注射24ml 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液，10min后即可顯示麻醉效果。如果麻醉效果不滿意，2030min后可重復注射。如果手術時間過長，手術期間可以2%利多卡因做追加麻醉。球后注射完畢，應壓迫眼球至少半分鐘，以防止出血并促進藥液擴散。手術切口：鞏膜隧道切口白內障手術配合要點：Y用物準備：白內障顯微器械15件、輸液器、1ml注射器、2.5ml注射器、5ml注射器、5m

8、l粗針頭注射器、紗塊若干、棉簽一包、膠帶、手套若干、10-0非吸收眼科縫線、1#絲線碘伏、林格1瓶、500ml生理鹽水1瓶利多卡因1支、鹽酸腎上腺素、地塞米松、慶大各1支鹽酸奧布卡因滴眼液、復方托呲卡胺滴眼液、氧氟沙星眼膏各一支Y特殊用物：1.準備顯微鏡 、黏彈劑 （ 透明質酸鈉 ） 2.患者術眼滴散瞳藥(復方托呲卡胺滴眼液)3.植入人工晶狀體前協(xié)助手術醫(yī)生核對人工晶狀體4.術后眼內擠入適量抗生素眼膏術前準備：1.手術前一天請清洗頭發(fā)，徹底清潔皮膚防止感染2.術前應遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水3.如有青光眼病史，應告知醫(yī)生4.沖淚道5.沖洗結膜囊6.剪睫毛7.進行眼球上、下、左、右轉動訓練以便配合手

9、術醫(yī)師進行手術8.術前一天訪視病人做好心理護理，做好足夠的心理準備，保證生活規(guī)律及睡眠充足。手術當天病人準備：Y手術當天病人洗凈眼部，不使用任何眼部化妝品Y手術當日門診病人自行滴用散瞳藥水。住院病人由護士滴散瞳藥水Y測量血壓：160/90mmhg以下、血糖：8.0mmol/L以下Y入室反復訓練患者注視顯微鏡燈光，保持良好的固視，以利于手術順利進行。告知患者手術中不要咳嗽，因咳嗽會增加眼壓不利于手術進行。手術中請勿移動頭部或聊天，否則影響手術者操作。如有疼痛、胸悶等不適應告知醫(yī)生。手術注意事項：1、沖洗液的配置方法： 用500ml乳酸鈉林格+半支鹽酸腎上腺素+4支地塞米松或用500ml乳酸鈉林格

10、原液。2、1ml注射器3、黏彈劑的應用（Application of Viscoelastics）：黏彈劑手術是近年來眼科顯微手術的重大進展之一，有關黏彈劑的研究是一個發(fā)展極為迅速的領域。所謂黏彈劑手術，是指借助具有一定黏彈性、無毒、無抗原性的透明大分子膠體物質，在顯微手術中注入到組織腔隙中，以起到填充、保護、潤滑等作用，從而提高手術質量和安全性。黏彈劑手術是伴隨著顯微手術的發(fā)展而不斷完善的，其在現(xiàn)代眼科顯微手術技術領域內的重要性已被越來越多的人所認識和承認。手術步驟及護理操作配合:1、消毒、鋪單 遞蘸有消毒液的棉簽、棉球消毒皮膚，遞中單和治療巾置于患者腦后，治療巾包頭，遞巾鉗固定，最后依次遞

11、治療巾3塊、中單2個鋪單，覆蓋眼孔巾2、做結膜切口 遞眼瞼撐開器牽開上下眼瞼，遞結膜鑷提及，遞結膜剪自102點剪開結膜，遞顯微手術刀清掃鞏膜緣區(qū)，顯示鞏膜切口3、做角鞏膜切口，預置縫線 遞顯微手術刀在角鞏膜緣后界自102點做垂直、深達12鞏膜厚度切開，遞帶針的10-0號線、持針器有1 1點、1點預置兩根縫線4、打開前方，擴大切口 遞三角刀刺人前房，遞結膜鑷提及，遞角膜剪擴大切口5、截開前囊 遞截囊針呈“L形切口截開前囊，再遞吸有平衡溶液的注射器邊灌注， 截囊針邊轉動晶體核，邊使核與皮質分離6、擴大角鞏膜緣切口 遞顯微手術刀、角膜剪擴大前房穿刺口7、娩出晶體核 遞晶狀體圈壓在鞏膜后唇中央上方處，

12、再遞斜視鉤在下方角鞏膜處稍加壓，促使晶體核緩慢滑出8、保持前房，后房和晶狀體囊袋 遞黏彈劑注入前房、后房、晶狀體囊內9、擴大或者縮小角鞏膜緣切口 根據(jù)晶狀體大小遞顯微手術刀擴大角鞏膜緣切口，或者遞針線，持針 鉗間斷合兩側或一側部分切口10、植入人工晶體 與醫(yī)生核對人工晶體類型與度數(shù)，無誤后開到手術臺上。用晶體植入鑷植入型號合適的晶體，并用晶體調位勾調整到合適位置。11、縫合傷口，結膜注射、上眼膏、包扎 遞帶針的10-0非吸收眼科縫線、持針鉗、虹膜鑷間斷縫合角鞏膜緣切口。遞抗生素眼膏，紗塊覆蓋術眼，膠帶固定，注意勿按壓，防止人工晶體錯位。12、觀察病人血壓、血氧正常后，囑其坐起13、完善各種記錄

13、單、登記本、將人工晶體標簽分別在護理記錄單和植入物登記本上粘貼，并將剩余備份留在醫(yī)生病例里14、再次進行手術安全核查確認無誤，病人情況穩(wěn)定，平車送回病房術后護理：1、手術當天傷口輕度疼痛是正常反應，有時伴有頭痛或惡心，這些癥狀一天后會漸漸消失。手術當日一般不對術眼做治療，術后第二天揭開眼墊才點眼藥。手術當日應盡量臥床休息，以室內活動為佳，避免過度活動，更要避免低頭取物。保護術眼，由于眼墊遮擋術眼，影響立體視覺，囑病人在室內和走廊活動時應放慢速度，護墻靠邊行走；同時清除活動空間的障礙物，防止地面積水。2、術后進食易消化營養(yǎng)豐富食物，并保證充足飲水量（1000ml日）,以促進傷口愈合。勿進食需費力

14、咀嚼的食物，如：蠶豆、甘蔗等，刺激性食物，如：辣椒等。有高血壓和糖尿病患者，一定要繼續(xù)控制血壓和血糖。防止術后便秘，多吃蔬菜和水果，如出現(xiàn)便秘時應遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸劑。3、密切觀察傷口敷料有無滲血及有無眼脹痛，如滲血量較多及脹痛時應時通知醫(yī)生處理。避免一切引起眼球受壓及被感染的因素。如咳嗽、打噴嚏、劇烈活動、用力擠眼、俯身取物，不潔毛巾擦眼睛等。4、術后一周內，請不要用水直接接觸術眼。一周后在洗臉、洗頭或淋浴時也應避免水進入術眼。因為眼內的傷口是你肉眼觀察不到的，眼內的傷口愈合大概需要三個月的時間。5、術后用藥，主要是以消炎藥物為主，分為滴眼劑和口服藥，有的還會有靜脈滴藥。術后的視力恢復需要一段時間，所以請大家不要有過多的心理壓力。很多患者的視力在三個月后才恢復得最好。如何預防白內障？1、預防治療全身疾病，如糖尿病、高血壓等、預防治療全身疾病，如糖尿病、高血壓等2、常飲茶、常飲茶3、多吃富含維生素、多吃富含維生素C的食物的食物 如西紅柿、大棗及新鮮綠色蔬菜等如西紅柿、大棗及新鮮綠色蔬菜等4、多吃富含鋅的食物、多吃富含鋅的食物 如如青魚、沙丁魚、瘦肉、花生、核桃、牡蠣等青魚、沙丁魚、瘦肉、花生、核桃、牡蠣等5、