商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療初探

1、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療初探 摘 要 近年我國(guó)推出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)試點(diǎn)順利開(kāi)展，至今已為1億多農(nóng)民帶來(lái)保障。新型合作醫(yī)療的特點(diǎn)為商業(yè)保險(xiǎn)的參與提供了前提條件。商業(yè)保險(xiǎn)公司在理論中積極探究參與合作醫(yī)療的方式，已獲得良好成效。但商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村新型合作醫(yī)療建立中的應(yīng)用前景還需要進(jìn)一步的理論檢驗(yàn)和理論研究。關(guān)鍵詞 商業(yè)保險(xiǎn) 合作醫(yī)療 社會(huì)主義新農(nóng)村十六屆五中全會(huì)提出，建立社會(huì)主義新農(nóng)村是我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中的重大歷史任務(wù)。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是建立社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。在這一新的環(huán)境下，允許商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會(huì)的客觀要求，

2、這也充分表達(dá)了保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。1 商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)與原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補(bǔ)助，確立了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點(diǎn)放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助上；第三，統(tǒng)籌層次和才能也得以進(jìn)步，新型合作醫(yī)療以縣代替了過(guò)去的鄉(xiāng)、村為單位來(lái)開(kāi)展統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)管理才能；最后，規(guī)定由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新型合作醫(yī)療加強(qiáng)了指導(dǎo)、管理和監(jiān)

3、視。另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原那么，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護(hù)制度的公開(kāi)、公平和公正；同時(shí)附以建立醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政、扶貧等部門(mén)資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式在新型合作醫(yī)療試點(diǎn)過(guò)程中，形成了三種類(lèi)型的經(jīng)辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用，但專(zhuān)業(yè)化的管理才能暴露出缺乏。第二種方式，由勞動(dòng)保障部門(mén)所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，可以利用現(xiàn)有社保中心力量，節(jié)省管理本錢(qián)，但由于是第三方付費(fèi)，社保中心對(duì)醫(yī)療行為沒(méi)有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門(mén)的協(xié)調(diào)

4、配合。第三種是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)歷豐富，用人機(jī)制靈敏，有利于降低管理本錢(qián)和進(jìn)步效勞質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險(xiǎn)公司亦屬于第三方付費(fèi)，需要衛(wèi)生部門(mén)配合加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險(xiǎn)公司進(jìn)展基金管理和審核報(bào)銷(xiāo)，衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)進(jìn)展監(jiān)管的做法，探究形成了“管辦別離的形式。1.3 商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因?yàn)閷?shí)現(xiàn)“十一五規(guī)劃目的，“三農(nóng)問(wèn)題被擺到了各級(jí)政府工作的優(yōu)先位置。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的開(kāi)展、農(nóng)村保障的新一輪改革，也將為中國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)提供廣闊的開(kāi)展空間。保監(jiān)會(huì)也大力倡導(dǎo)開(kāi)展縣域保險(xiǎn)，提出要

5、讓保險(xiǎn)惠及8億農(nóng)民，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)力度。地方政府選擇保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療是基于現(xiàn)實(shí)的考慮。假設(shè)由政府部門(mén)直接運(yùn)作新型合作醫(yī)療，首先需要設(shè)立詳細(xì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)視和報(bào)銷(xiāo)支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，帶來(lái)很大管理本錢(qián)和財(cái)政壓力。政府部門(mén)缺乏專(zhuān)業(yè)的資金管理隊(duì)伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用管控技術(shù)性也非常強(qiáng)，假設(shè)不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，報(bào)銷(xiāo)支付中極易出現(xiàn)破綻。因此，利用保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)管理人才和技術(shù)，為合作醫(yī)療效勞，不失為明智的選擇。而商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療是保險(xiǎn)公司為開(kāi)展農(nóng)村保險(xiǎn)跨出的第一步。參與

6、新型合作醫(yī)療表達(dá)了保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)、加快自身開(kāi)展的內(nèi)在需求。它們可以通過(guò)參與新型合作醫(yī)療，以帶動(dòng)其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在將來(lái)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)展中占據(jù)制高點(diǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也看到，通過(guò)參與新型合作醫(yī)療，可以積累參合農(nóng)民的個(gè)人資料以及與安康有關(guān)的各種根底數(shù)據(jù)，從而為其安康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、核保、理賠等提供根底。商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險(xiǎn)公司雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會(huì)資源，保險(xiǎn)公司那么可以發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠技術(shù)、效勞網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)。2 商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的方式 兩年多來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)主要以三種方式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第一種是基金管理方式。政府委托保險(xiǎn)

7、公司，由后者收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，提供經(jīng)辦效勞。保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用，只按照政府要求，提供報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、審核等效勞。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。第二種是保險(xiǎn)合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。第三種是混合方式?；旌戏绞浇橛诨鸸芾矸绞胶捅ｋU(xiǎn)合同方式之間。保險(xiǎn)公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當(dāng)管理費(fèi)，基金赤字那么由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?，基金?jié)余轉(zhuǎn)

8、入下一年度。地方政府和保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)新型合作醫(yī)療基金的透支風(fēng)險(xiǎn)。目前，在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療的68個(gè)縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個(gè)，采用保險(xiǎn)合同方式的有22個(gè)，采用混合方式的有10個(gè)。在第二種方式中，當(dāng)合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入，由保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧時(shí)，有兩種可能性。假設(shè)有較多結(jié)余，會(huì)引起政府和農(nóng)民的不滿；而相反，假設(shè)讓保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期賠本經(jīng)營(yíng)，也會(huì)影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導(dǎo)作用因此采用的比重不大。第一種方式是保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)，只提供詳細(xì)效勞。這種方式表達(dá)了新型合作醫(yī)

9、療作為農(nóng)村根本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點(diǎn)，值得大力倡導(dǎo)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類(lèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的一個(gè)特殊行業(yè)。當(dāng)今世界，無(wú)論在何種制度的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)總是和國(guó)家政府的職責(zé)親密聯(lián)絡(luò)在一起的。政府應(yīng)當(dāng)占主要的指導(dǎo)性的地位，應(yīng)當(dāng)位于醫(yī)療保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)論采用何種方式介入農(nóng)村合作醫(yī)療建立，都應(yīng)始終遵循政府為主導(dǎo)的原那么。醫(yī)療保險(xiǎn)可以起到幫助人們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)人類(lèi)安康的作用，它是通過(guò)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人群、醫(yī)療效勞供給機(jī)構(gòu)及政府之間一系列復(fù)雜的互相作用過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的理論中

10、，通常意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)已被政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)。政府負(fù)責(zé)籌集資金，承擔(dān)基金透支的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)展管理及制定有關(guān)法規(guī)政策。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、理賠給付和為廣闊參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的效勞。同時(shí)，投保人必須按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，誠(chéng)信索賠，而各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)步醫(yī)療效勞質(zhì)量，杜絕“醫(yī)患合謀。只有各部門(mén)職責(zé)明確，各司其責(zé)，商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)開(kāi)展。3 商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析3.1 優(yōu)勢(shì)3.1.1 有利于利用商業(yè)保險(xiǎn)公司已具有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)歷多年來(lái)，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療產(chǎn)品開(kāi)發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)管控等風(fēng)險(xiǎn)管理手段與

11、方法上，已經(jīng)積累了大量經(jīng)歷，逐步探究出一套適宜中國(guó)城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理標(biāo)準(zhǔn)。借鑒和應(yīng)用保險(xiǎn)公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)歷，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)能起到快速開(kāi)展的促進(jìn)作用。一些地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確實(shí)降低了政府管理本錢(qián)，促進(jìn)了政府公共管理職能的改革。 按照以往的方法，政府面向群眾提供公共效勞，就先要組建機(jī)構(gòu)先養(yǎng)人。但形式不應(yīng)該是唯一的，政府需要探究實(shí)現(xiàn)公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經(jīng)辦或者購(gòu)置效勞的方法，要求中間機(jī)構(gòu)、非政府的社會(huì)效勞機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府所需要的效勞。假設(shè)實(shí)現(xiàn)了管辦別離，將政府從直接經(jīng)辦、直接收理的角色中解脫出來(lái)，把主要精力放在政策制定和監(jiān)視上，這就使政府

12、可以騰出更多的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，進(jìn)步了政府工作的效率，也減少了因政府部門(mén)追求部門(mén)利益而損害參合農(nóng)民的現(xiàn)象。3.2 應(yīng)注意的問(wèn)題3.2.1 商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療偏離原有方向商業(yè)保險(xiǎn)公司作為盈利性實(shí)體，總是將利潤(rùn)放在第一位的。盡管商業(yè)保險(xiǎn)公司為到達(dá)推廣宣傳的目的會(huì)否認(rèn)這一點(diǎn)，但假設(shè)總是虧損，商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)失去參與的積極性。以上面提到的保險(xiǎn)合同參與方式為例，假設(shè)商業(yè)保險(xiǎn)公司過(guò)高估價(jià)所需醫(yī)療保險(xiǎn)金，變相進(jìn)步保險(xiǎn)費(fèi)，但理賠額較低，農(nóng)民交納了大量保費(fèi)卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會(huì)影響政府和社會(huì)保障制度在農(nóng)民心中的形象，危及社會(huì)穩(wěn)定。因此，將商業(yè)保險(xiǎn)交

13、融到農(nóng)村合作醫(yī)療中必須防止可能損害農(nóng)民群體利益的行為和趨勢(shì)。在允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的尺度上要把握好，逐步推進(jìn)，親密關(guān)注新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)參與效果，及時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策。3.2.2 在農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險(xiǎn)所需要的保險(xiǎn)環(huán)境商業(yè)保險(xiǎn)所需要的安康保險(xiǎn)配套的市場(chǎng)環(huán)境與中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以說(shuō)根本上是空白，保險(xiǎn)公司缺乏大量根底數(shù)據(jù)，這給保險(xiǎn)精算帶來(lái)從未有過(guò)的難度，無(wú)法厘定科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率。農(nóng)村醫(yī)療效勞根底設(shè)施條件差，醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂，加之新農(nóng)合籌資程度低，籌資本錢(qián)高，也是保險(xiǎn)公司至今對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)觀望不前的成因之一。目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立的介入程度還不深，在經(jīng)營(yíng)理論中也確實(shí)面臨一些實(shí)際困難和問(wèn)題。如何認(rèn)識(shí)和理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的關(guān)