衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范總論含病理導(dǎo)讀

1、學(xué)術(shù)參謀組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)成 員按姓氏筆畫排序吳孟超 湯釗猷 孫 燕 鄭樹(shù)森 秦叔逵樊嘉沈鋒董家鴻 滕皋軍 蔡建強(qiáng) 王偉林馬勝林馬勝林 王茂強(qiáng)王茂強(qiáng) 王建華王建華 毛一雷毛一雷 葉勝龍葉勝龍 叢文銘叢文銘邢寶才邢寶才 朱繼業(yè)朱繼業(yè) 劉連新劉連新 杜杜 祥祥 李李 槐槐 楊甲梅楊甲梅楊建勇楊建勇 陸驪工陸驪工 陳孝平陳孝平 陳敏山陳敏山 陳敏華陳敏華 周周 儉儉施海彬施海彬 徐建明徐建明 梁梁 軍軍 蔣國(guó)粱蔣國(guó)粱 韓國(guó)宏韓國(guó)宏 戴朝六戴朝六編寫專家組背背 景景第一部分原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論第二部分背 景新發(fā)病例：開(kāi)展中國(guó)家占新發(fā)病例：開(kāi)展中國(guó)家占83.7%死亡病例：開(kāi)展中國(guó)家

2、占死亡病例：開(kāi)展中國(guó)家占83.4%開(kāi)展中國(guó)家肝癌發(fā)病率和死亡率都較高年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示東亞男女患者料顯示東亞男女患者的肝癌發(fā)病率均居全的肝癌發(fā)病率均居全球首位。球首位。東亞包括：中國(guó)、日東亞包括：中國(guó)、日本、韓國(guó)、蒙古本、韓國(guó)、蒙古肝癌居我國(guó)惡性腫瘤死亡原因的第二位肝癌居我國(guó)惡性腫瘤死亡原因的第二位疾病背景疾病背景標(biāo)準(zhǔn)制訂的必要性標(biāo)準(zhǔn)制訂的必要性原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程背 景NCCNAPASLBCLCJSHAASLDp國(guó)際上已經(jīng)存在的國(guó)際上已經(jīng)存在的HCC治療指南在中國(guó)沒(méi)治療指南在中國(guó)沒(méi)有一個(gè)能被完全承受有一個(gè)能被完全承受p中國(guó)醫(yī)生作出的治療

3、決定在一定程度上更中國(guó)醫(yī)生作出的治療決定在一定程度上更加依賴于臨床經(jīng)歷，而非循證醫(yī)學(xué)加依賴于臨床經(jīng)歷，而非循證醫(yī)學(xué)p學(xué)術(shù)爭(zhēng)議仍然存在，甚至像學(xué)術(shù)爭(zhēng)議仍然存在，甚至像BCLC診療建診療建議這樣的國(guó)際指南也有很多學(xué)術(shù)爭(zhēng)議議這樣的國(guó)際指南也有很多學(xué)術(shù)爭(zhēng)議HCC 的治療方法的治療方法pHCC常用的治療方法包括：手常用的治療方法包括：手術(shù)、術(shù)、TACE、部分消融、靶向、部分消融、靶向藥物治療、化療等均在超出國(guó)藥物治療、化療等均在超出國(guó)際指南范圍的情況下普遍使用際指南范圍的情況下普遍使用p由于中國(guó)由于中國(guó)HCC患者的特殊性，患者的特殊性，中國(guó)的醫(yī)生都傾向于按照當(dāng)?shù)刂袊?guó)的醫(yī)生都傾向于按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)從事臨床工作

4、標(biāo)準(zhǔn)從事臨床工作此共識(shí)由全國(guó)此共識(shí)由全國(guó)60余名肝癌領(lǐng)域的著名專家共同制訂，余名肝癌領(lǐng)域的著名專家共同制訂，年年3月正式發(fā)表月正式發(fā)表建立有中國(guó)特色的肝癌診療規(guī)范建立有中國(guó)特色的肝癌診療規(guī)范成立相關(guān)的學(xué)術(shù)組織成立相關(guān)的學(xué)術(shù)組織制定相關(guān)指南制定相關(guān)指南新型藥物的研發(fā)新型藥物的研發(fā)提高臨床研究的質(zhì)量提高臨床研究的質(zhì)量p 以循證醫(yī)學(xué)為根據(jù)以循證醫(yī)學(xué)為根據(jù) 科學(xué)性科學(xué)性p 以進(jìn)步生存為目地以進(jìn)步生存為目地 有效性有效性p 適應(yīng)中國(guó)詳細(xì)國(guó)情適應(yīng)中國(guó)詳細(xì)國(guó)情 區(qū)域性區(qū)域性p 求同存異廣泛承受求同存異廣泛承受 權(quán)威性權(quán)威性p 簡(jiǎn)便可行易于推廣簡(jiǎn)便可行易于推廣 操作性操作性p 逐步更新不斷完善逐步更新不斷完善

5、 開(kāi)展性開(kāi)展性制訂中國(guó)肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)的原那么背 景疾病背景疾病背景標(biāo)準(zhǔn)制訂的必要性標(biāo)準(zhǔn)制訂的必要性原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)制訂過(guò)程由衛(wèi)生部、由衛(wèi)生部、31位國(guó)內(nèi)肝癌領(lǐng)域?qū)＜医M成原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)工程組位國(guó)內(nèi)肝癌領(lǐng)域?qū)＜医M成原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)工程組p吳孟超、湯釗猷、孫燕、鄭樹(shù)森四位院士任參謀吳孟超、湯釗猷、孫燕、鄭樹(shù)森四位院士任參謀p31位國(guó)內(nèi)肝癌領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c討論制訂位國(guó)內(nèi)肝癌領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c討論制訂p年年6月月2日進(jìn)展了工程啟動(dòng)的簽字儀式日進(jìn)展了工程啟動(dòng)的簽字儀式p分別于年分別于年9月月12日、年日、年1月月23日日經(jīng)過(guò)屢次專家會(huì)議討論修經(jīng)過(guò)屢次專家會(huì)議討論修訂訂p年年9月月26

6、日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式公布日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式公布p年起全國(guó)范圍內(nèi)正式進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)年起全國(guó)范圍內(nèi)正式進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)年年6月月2日日工程啟動(dòng)儀式工程啟動(dòng)儀式衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長(zhǎng)親自出席長(zhǎng)親自出席年年9月月12日、年日、年1月月23日等召開(kāi)屢次專日等召開(kāi)屢次專家會(huì)議，制訂標(biāo)準(zhǔn)家會(huì)議，制訂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容內(nèi)容年年9月月26日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式發(fā)布日在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站正式發(fā)布背背 景景第一部分原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論第二部分原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論概述概述診斷技術(shù)和應(yīng)用診斷技術(shù)和應(yīng)用肝癌的分類和分期肝癌的分類和分期概述概述診斷技術(shù)和應(yīng)用診斷技術(shù)和應(yīng)用肝癌的分類和分

7、期肝癌的分類和分期原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論肝癌致病因素肝癌致病因素肝炎病毒感染肝炎病毒感染食物黃曲霉毒素污染食物黃曲霉毒素污染長(zhǎng)期酗酒長(zhǎng)期酗酒農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等其他肝臟代謝疾病其他肝臟代謝疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病隱原性肝病或隱原性肝隱原性肝病或隱原性肝硬化硬化篩查篩查血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白(AFP)肝臟超聲檢查肝臟超聲檢查US肝癌早期診斷對(duì)有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要肝癌早期診斷對(duì)有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要根據(jù)病變開(kāi)展過(guò)程，肝癌可分為如下幾個(gè)階段：根據(jù)病變開(kāi)展過(guò)程，肝癌可分為如下幾個(gè)階段：臨床表現(xiàn)體征或或動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而

8、在延遲期那么造影劑動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期那么造影劑持續(xù)消退，具有高度特異性持續(xù)消退，具有高度特異性HCC影像學(xué)典型表現(xiàn)影像學(xué)典型表現(xiàn)US/CT/MRI 各有特點(diǎn)各有特點(diǎn) 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 綜合檢查綜合檢查 全面評(píng)估全面評(píng)估p動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本經(jīng)經(jīng)病理組織學(xué)和病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為檢查診斷為HCC金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)病理學(xué)診斷詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)病理學(xué)診斷在實(shí)體瘤中，唯有在實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有肝硬化以及具有肝硬化以及HB

9、V和和/或或HCV感染感染HBV和和/或或HCV抗原陽(yáng)性的證據(jù)抗原陽(yáng)性的證據(jù)典型的典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和掃描和/或動(dòng)態(tài)比照增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)比照增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫a.肝臟占位直徑肝臟占位直徑2cm，CT和和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征 b.肝臟占位直徑為肝臟占位直徑為12cm，那么需要，那么需要CT和和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示

10、肝臟占位具有上述肝癌的特征具有上述肝癌的特征AFP400g/L持續(xù)持續(xù)1個(gè)月或個(gè)月或200g/L持續(xù)持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等同時(shí)滿足以下條件中的同時(shí)滿足以下條件中的1+2a兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求滿足以下條件可以確立標(biāo)準(zhǔn)要求滿足以下條件可以確立HCC的臨床診斷的臨床診斷12345慢性肝病（如肝炎、肝硬化）活動(dòng)期慢性肝?。ㄈ绺窝住⒏斡不┗顒?dòng)期HCCAFP與與ALT關(guān)關(guān)系系同向活動(dòng)同向活動(dòng)異向活動(dòng)異向活動(dòng)AFP一過(guò)

11、性升高或反復(fù)波動(dòng)，不超過(guò)一過(guò)性升高或反復(fù)波動(dòng)，不超過(guò)400g/L，時(shí)間較短暫，時(shí)間較短暫和和/或持續(xù)高濃度或持續(xù)高濃度繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌HCC肝病背景肝病背景大多無(wú)肝病背景大多無(wú)肝病背景大多數(shù)有肝病背景大多數(shù)有肝病背景臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)表現(xiàn)略略腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物AFP正常正常CEA、CA199、CA724以及以及CA242等可能升高等可能升高略略影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查多發(fā)占位多發(fā)占位典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見(jiàn)典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見(jiàn)“牛眼征牛眼征”*增強(qiáng)增強(qiáng)CT或或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少造影可見(jiàn)腫瘤血管較少消化道內(nèi)鏡

12、或消化道內(nèi)鏡或X線造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌線造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變?cè)畈∽儐伟l(fā)占位單發(fā)占位增強(qiáng)增強(qiáng)CT或或DSA可見(jiàn)腫可見(jiàn)腫瘤血管較多，血供豐富瘤血管較多，血供豐富消化道內(nèi)鏡或造影未消化道內(nèi)鏡或造影未發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變*“牛眼征牛眼征”：腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度：腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度ICCHCC肝病背景肝病背景大多無(wú)肝病背景大多無(wú)肝病背景大多有肝病背景大多有肝病背景腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物大多大多AFP不高，不高，CEA、CA199等可能升高等可能升高大多大多AFP持續(xù)升高持續(xù)升高影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查CT平掃平掃常為大

13、小不一的分葉狀或類圓形低密常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣模糊或不清楚度區(qū)，密度不均勻，邊緣模糊或不清楚CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)肝臟占位的血供不如增強(qiáng)掃描見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象，呈富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象，呈“快進(jìn)慢出快進(jìn)慢出”，周邊有時(shí)見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則周邊有時(shí)見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有“線狀征線狀征”影像學(xué)確診率不高，主要依賴術(shù)后病理檢查影像學(xué)確診率不高，主要依賴術(shù)后病理檢查證實(shí)證實(shí)CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫

14、物血供較豐富，呈物血供較豐富，呈“快進(jìn)快出快進(jìn)快出”疾病史疾病史發(fā)病發(fā)病人群人群癥狀癥狀/體征體征特異性檢查（影像學(xué)）特異性檢查（影像學(xué)）肝腺肝腺瘤瘤無(wú)肝病背景無(wú)肝病背景常有口服避孕常有口服避孕藥史藥史女性女性多多99mTc核素掃描延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯核素掃描延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像像肝血肝血管瘤管瘤無(wú)肝病背景無(wú)肝病背景女性女性多多CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化增強(qiáng)掃描見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈充填，呈“快進(jìn)慢出快進(jìn)慢出”；MRI可見(jiàn)典型的可見(jiàn)典型的“燈泡征燈泡征”肝膿肝膿腫腫常有痢疾或化常有痢疾或化膿性疾病史，膿性疾病史，無(wú)肝病史無(wú)肝病史有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外

15、周血白細(xì)胞和中發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，膿腫相應(yīng)性粒細(xì)胞增多，膿腫相應(yīng)部位胸壁有局限性水腫，部位胸壁有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張壓痛及右上腹肌緊張B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷抗阿米巴試驗(yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。方法。肝包肝包蟲蟲常有流行牧區(qū)常有流行牧區(qū)居住及與狗、居住及與狗、羊接觸史。羊接觸史。常有多年病史，常有多年病史，進(jìn)展緩慢進(jìn)展緩慢肝臟進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)

16、硬肝臟進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感。晚期極似肝癌。和結(jié)節(jié)感。晚期極似肝癌。叩診有叩診有 “包蟲囊震顫包蟲囊震顫”包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率達(dá)9095B超在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊超在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲的強(qiáng)回聲CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)不宜行穿刺活檢不宜行穿刺活檢p肝臟良性病變肝臟良性病變病理診斷時(shí)注意區(qū)別三種主要類型肝癌病理診斷時(shí)注意區(qū)別三種主要類型肝癌即肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌即肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝癌肝細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的肝細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見(jiàn)的一種病理類型以上，是最常見(jiàn)的一種病理類型結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫

17、型結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型也可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組也可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的年制定的“五大型六亞型分類。即五大型六亞型分類。即對(duì)瘤體直徑對(duì)瘤體直徑10cm為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)類似肝硬化結(jié)節(jié)) 為彌漫型肝癌為彌漫型肝癌我國(guó)小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑我國(guó)小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最個(gè)，其最大直徑總和大直徑總和3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝組織的分界清

18、楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)肝細(xì)胞癌的大體分型肝細(xì)胞癌的大體分型梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇索之間襯覆血竇也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，假設(shè)出現(xiàn)假腺管構(gòu)造也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，假設(shè)出現(xiàn)假腺管構(gòu)造可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的癌細(xì)胞的分化

19、程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)肝細(xì)胞癌的組織學(xué)特點(diǎn)肝細(xì)胞癌的組織學(xué)特點(diǎn)肝細(xì)胞抗原肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性多克隆性癌胚抗原多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性CD34示肝竇微血管彌漫性分布示肝竇微血管彌漫性分布磷脂酰肌醇蛋白磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查，應(yīng)由經(jīng)歷豐富的病理學(xué)對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查，應(yīng)由經(jīng)歷豐富的病理學(xué)家施行和評(píng)估；可以進(jìn)

20、展家施行和評(píng)估；可以進(jìn)展GPC-3，熱休克蛋白，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨和谷氨酰胺合成酶酰胺合成酶(GS)染色，如染色，如3項(xiàng)中有項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為HCC肝細(xì)胞癌的代表性免疫組化標(biāo)志物肝細(xì)胞癌的代表性免疫組化標(biāo)志物起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，僅占原發(fā)性肝癌的起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，僅占原發(fā)性肝癌的5%以下以下大體分型大體分型結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型組織學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)特點(diǎn) 以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀

21、，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。 也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。胞癌，需要注意鑒別。 癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)代表性的標(biāo)志物代表性的標(biāo)志物免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞

22、質(zhì)陽(yáng)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性性HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)混合型肝癌，比較少見(jiàn)在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和和ICC兩種成分，二者混雜兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌硬化型和肝纖維板層癌(FLC)等。等。其中，其中，F(xiàn)LC為為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；FLC的特點(diǎn)：多見(jiàn)于的特點(diǎn)：多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者，通常無(wú)乙型肝

23、炎歲以下的年輕患者，通常無(wú)乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景，惡性程度較病毒感染及肝硬變背景，惡性程度較HCC低，腫瘤常較局限，通低，腫瘤常較局限，通常有手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單常有手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，界限明晰，邊緣呈扇形、質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；個(gè)，界限明晰，邊緣呈扇形、質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈互相吻合的瘤細(xì)胞索，周圍鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈互相吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，

24、胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富慢性肝病和慢性肝病和/或肝硬化患者或肝硬化患者(AFP+US/6m直徑直徑1cm每每3個(gè)月，復(fù)查個(gè)月，復(fù)查US等等 保持不變保持不變病灶增大病灶增大/影像影像學(xué)改變學(xué)改變進(jìn)入其他按病灶進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程大小診斷的流程必要時(shí)肝穿刺活檢必要時(shí)肝穿刺活檢動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查( 多排多排CT/ MRI掃描掃描 )肝穿刺活檢和肝穿刺活檢和/或或DSA檢查檢查影像學(xué)隨訪影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP (+)AFP (-動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或或MR平掃平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)

25、增強(qiáng)2cm和和1種檢查具有典種檢查具有典型表現(xiàn)型表現(xiàn)1-2cm和和2種檢查均無(wú)典型表現(xiàn)種檢查均無(wú)典型表現(xiàn)AFP(-)AFP(+)明確診斷明確診斷不能明確不能明確排除肝癌排除肝癌診斷診斷HCC, 進(jìn)入治療流程進(jìn)入治療流程典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)無(wú)典型表現(xiàn)無(wú)典型表現(xiàn)(AFP+US/6個(gè)月個(gè)月進(jìn)入流程進(jìn)入流程有結(jié)節(jié)有結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)AFP+影像學(xué)隨訪影像學(xué)隨訪/2-3個(gè)月個(gè)月按病灶大小進(jìn)入隨訪按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程或其他診斷流程肝癌診斷流程原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之總論概述概述診斷技術(shù)和應(yīng)用診斷技術(shù)和應(yīng)用肝癌的分類和分期肝癌的分類和分期雜類腫瘤雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤孤立性纖維性腫瘤8815/0畸胎瘤畸胎瘤9080/1卵黃囊瘤內(nèi)胚竇瘤卵黃囊瘤內(nèi)胚竇瘤9071/3癌肉瘤癌肉瘤8980/3Kaposi肉瘤肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤橫紋肌樣瘤8963/3其他其他造血和淋巴樣腫瘤造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生肝細(xì)胞改變肝細(xì)胞不典型增生肝細(xì)胞改變大細(xì)胞型大細(xì)胞改變大細(xì)胞型大細(xì)胞改變小細(xì)胞型小細(xì)胞改變小細(xì)胞型小細(xì)胞改變不典型增生結(jié)節(jié)腺瘤樣增生不典型增生結(jié)節(jié)腺