婦產科妊娠期高血壓一病一品

妊娠期高血壓“一病一品”妊娠期高血壓患者“一病一品”護理框架1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.基礎評估：入院護理評估、ADL、跌倒、壓瘡3.?？圃u估：高血壓癥狀與體征、知信行評估熱心接入院時熱心接入院時1.疾病知識：高危因素、臨床表現、疾病分類、輔助檢查、母兒影響、治療方式2.分娩時機及方式1.疾病知識：高危因素、臨床表現、疾病分類、輔助檢查、母兒影響、治療方式2.分娩時機及方式耐心講耐心講分娩前分娩前1.血壓2.水腫與體重監(jiān)測3.母兒監(jiān)測1.血壓2.水腫與體重監(jiān)測3.母兒監(jiān)測細心觀1.指導患者自我監(jiān)測血壓2.指導患者留取24小時尿標本1.指導患者自我監(jiān)測血壓2.指導患者留取24小時尿標本誠心幫1.電話訪視出院患者2.對母乳喂養(yǎng)等問題給予指導愛心訪出院后出院時誠心幫分娩后分娩中1.子癇前期—子癇護理2.無痛分娩護理?？谱o理品牌細心觀1.生命體征、產程進展、母胎監(jiān)測、并發(fā)癥、心理狀況、羊水、膀胱充盈程度2.新生兒、胎盤剝離征象、傷口、出血量1.飲食、活動、衛(wèi)生、排尿、疼痛2.母乳喂養(yǎng)、會陰傷口護理、產后子宮復舊、預防尿潴留溫馨送1.出院指導、送出院聯系卡2.辦理出生證明一覽卡3.提供24小時專業(yè)母乳喂養(yǎng)咨詢熱線HOPE護理模式規(guī)劃耐心講

1.電話訪視出院患者2.對母乳喂養(yǎng)等問題給予指導愛心訪出院后出院時誠心幫分娩后分娩中1.子癇前期—子癇護理2.無痛分娩護理專科護理品牌細心觀1.生命體征、產程進展、母胎監(jiān)測、并發(fā)癥、心理狀況、羊水、膀胱充盈程度2.新生兒、胎盤剝離征象、傷口、出血量1.飲食、活動、衛(wèi)生、排尿、疼痛2.母乳喂養(yǎng)、會陰傷口護理、產后子宮復舊、預防尿潴留溫馨送1.出院指導、送出院聯系卡2.辦理出生證明一覽卡3.提供24小時專業(yè)母乳喂養(yǎng)咨詢熱線HOPE護理模式規(guī)劃耐心講二、妊娠期高血壓患者“一病一品”護理方案妊娠期高血壓疾病(hypertensiondisorderofpregnancy)是產科特有疾病之一，各地的發(fā)病率有所差異，歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的6%～10%。我國人群發(fā)病率與之相似，為孕婦的5.6%~9.4%，初產婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率是經產婦的4～5倍。隨著妊娠周數的增加其發(fā)病率也逐漸增加，大約50%的妊娠期高血壓疾病發(fā)生在37周后。流行病學調查提示，10%～25%的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，據世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganiza-tion，WHO)統(tǒng)計，全球范圍內每年有5萬~6萬例患者死于子癇前期，是導致孕產婦與圍產兒高發(fā)病率、高死亡率的主要原因之一。(一)入院時【熱心接】責任護士熱情接待患者，將患者帶入房間。(1)入院介紹1)人員介紹：主管醫(yī)師、責任護士、護士長、病友。2)病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護士站、醫(yī)師辦公室、檢查室、污物間、消防安全通道、開水間、談話室、標本留取處。3)設施使用：呼叫器、床頭燈、病床、儲物柜。4)規(guī)章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、飲食制度、作息時間，個人財物保管注意事項。5)告知與警示：患者權利及義務；不得在病房內吸煙及使用電器及明火。(2)基礎評估1)入院護理評估，采用入院護理評估表，詳見附錄1。①基本情況評估：評估患者的入院方式、文化程度及婚姻狀況。②身體評估：測量宮高、腹圍、胎心、胎動等情況。③病史評估：評估患者的既往史、過敏史、家族史，有無特殊嗜好。營養(yǎng)代謝狀況(食欲、近3個月體重變化)、排泄形態(tài)及睡眠形態(tài)、有無留置管路(留置針、中心靜脈置管、胃管、尿管等)、有無輸液、吸氧、心電監(jiān)護等治療。④心理社會評估：評估患者的情緒狀態(tài)、溝通能力、感認知能力(意識、視力、聽力、疼痛)及有無宗教信仰。2)ADL評估。3)跌倒/墜床評估。4)壓瘡評估。護理措施：責任護士根據ADL評分結果進行生活護理。跌倒/墜床高危患者懸掛提示牌并告知防范措施，壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧?，留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。(3)?？圃u估1)高血壓癥狀與體征評估：①注意患者的自覺癥狀，有無頭痛、視力改變、上腹不適。a.腦部：頭疼眼花耳鳴疲倦意識改變在嚴重子癇前期中常見，預示著子癇性抽搐。b.視力：視力模糊復視暗點失明此時提示。c.胃腸道：惡心嘔吐和上腹部或右上腹疼痛吐血，這些是重度子癇前期的癥狀。d.腎臟：少尿無尿血尿是重度子癇前期的癥狀。②監(jiān)測有無高血壓，持續(xù)血壓升高到收縮壓≥18.7kPa9(140mmHg)或舒張壓≥12kPa(90mmHg)。③水腫：局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。同時應注意體重異常增加，若孕婦體重每周突然增加0.5kg以上，或每月增加2.7kg以上，表明有隱形水腫存在。2)知識信念行為評估評估方法：重點評估患者及家屬對疾病的認知程度，對有關妊娠期高血壓疾病相關知識的了解及掌握情況，是否積極配合檢查治療。護理措施：責任護士積極開展心理疏導，指導孕婦保持心情愉快；為孕婦提供一個安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境，減少外界對孕婦的刺激；告知孕婦通過積極的治療及有效的護理可度過危險期，并可獲得較好的妊娠結局，穩(wěn)定患者情緒，有助于控制妊娠期高血壓疾病的發(fā)展。(二)分娩前【耐心講】耐心教導，正確認識。美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG)《妊娠期高血壓疾病指南(2013版)》(以下簡稱ACOG2013版指南)在患者教育(PatientEducation)一章指出用易于理解、直白的非醫(yī)學專業(yè)用語，以及恰當的輔助用具對孕婦及其家屬進行教育可以降低子癇前期的死亡率以及提高母嬰分娩結局。護士用“Chunkandcheck”的形式對知識進行模塊分類，這樣便于孕婦的理解和記憶，用“Teachback”的形式反問或取得回饋，來確保孕婦已經掌握所學知識。(1)疾病知識1)高危因素：①寒冷或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時。②精神過度緊張或外界刺激使中樞神經系統(tǒng)功能紊亂。③初產婦、年輕孕產婦(年齡≤20歲)或高齡孕產婦(年齡≥35歲)者。④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征等。⑤營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥或低社會經濟狀況；肥胖或BMI>24。⑥羊水過多、多胎妊娠、糖尿病巨大兒或葡萄胎。⑦家族中有高血壓或妊娠期高血壓疾病病史。2)臨床表現：本病典型的臨床表現為妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿。視病變程度不同，輕者可無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕微蛋白尿；重者可出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等，血壓明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至發(fā)生抽搐、昏迷等。3)分類與診斷：參照ACOG2013版指南和美國國家高血壓教育項目工作組(NationalHighBloodPressureEducationProgram，NHBPEP)的分類方法，將妊娠期高血壓疾病分為4大類：①子癇前期-子癇：子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現高血壓和(或)蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。修改后的指南不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，孕婦出現高血壓同時伴有以下表現，仍可診斷為子癇前期：a.血小板減少(血小板計數<100×10?/L);b.肝功能損害(血清轉氨酶水平為正常參考值2倍以上);c.腎功能損害(血肌酐升高大于97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上);d.肺水腫；e.新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。指南取消了原有“輕度子癇”和“重度子癇”之分，建議將子癇前期分為無嚴重表現的子癇前期(preeclampsiawithoutseverefeatures)和伴有嚴重表現的子癇前期(pre- eclampsiawithseverefeatures)。子癇是指患者在子癇前期基礎上新發(fā)抽搐，在產前、產時或產后均可發(fā)作。②慢性高血壓并發(fā)子癇前期：妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標準如上文所述。③妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或孕齡20周前出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或產后12周后血壓仍不能恢復正常。④妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并于產后12周恢復正常，尿蛋白(-)，少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診。4)輔助檢查①眼底檢查：病情嚴重時，眼底小動脈痙攣(反映妊娠期高血壓疾病嚴重程度的重要指標)動靜脈比例正常的2:3變?yōu)?:2，甚至1:4。②肝腎功能測定：肝細胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。腎功能受損時，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴重程度相平行。③血液檢查：測定血紅蛋白、紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度；重癥患者測定血小板計數、凝血時間等。④尿液檢查：尿蛋白24小時尿蛋白量是否≥500mg或兩次隨機尿液測定尿蛋白濃度為0.1g/L，可定性陽性，其準確率達92%。⑤B型超聲檢查及胎心監(jiān)護。5)母兒影響：妊娠期高血壓疾病可顯著增加產婦及胎兒的不良結局，母體易發(fā)生胎盤早剝、腦血管意外、器官衰竭、彌漫性血管內凝血和圍生期死亡，胎兒易發(fā)生宮內發(fā)育遲緩、早產、低出生體質量或胎死宮內等。6)治療方式：ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血壓的治療包括非藥物治療與藥物治療，其治療目標是預防高血壓的急性并發(fā)癥并盡可能延長健康妊娠的時間，孕婦應在醫(yī)務人員的指導下進行科學合理的改變。①藥物治療：既要適度控制血壓，預防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕婦與胎兒的安全。一般高血壓患者當血壓≥140/90mmHg即應根據患者具體情況進行非藥物或藥物干預，而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，妊娠高血壓疾病常用藥物及不良反應見表1。表1妊娠期高血壓疾病治療常用藥物分類藥物不良反應備注降壓藥甲基多巴外周水腫、焦慮、嗜睡、口干、低血壓、孕婦肝損害，對胎兒無嚴重不良影響NHBP推薦首選用藥，但在我國實際應用較少拉貝洛爾持續(xù)的胎兒心動過緩，低血壓，新生兒低血糖妊娠期高血壓綜合征優(yōu)先考慮選用，哮喘和心衰患者禁用硝苯地平心悸、頭痛、低血壓、抑制分娩與硫酸鎂有協同作用氫氯噻嗪胎兒畸形、電解質紊亂、血容量不足硝普鈉代謝產物(氰化物)對胎兒有毒性用禁止用于妊娠期解痙藥硫酸鎂鎂中毒子癇治療一線藥物，預防子癇發(fā)作的預防用藥除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦用于子癇的預防或治療鎮(zhèn)靜藥苯妥英鈉地西泮②非藥物治療：生活方式干預。a.休息與運動：保持病室安靜，保證睡眠，休息時間不小于10小時。避免各種刺激，必要時置暗室。護士進行操作時要做到說話輕，走路輕，操作輕，關門輕。沒有嚴重表現的妊娠期高血壓或子癇前期患者，不需要嚴格臥床休息，另外長時間的臥床休息有增加血栓形成的風險。休息時避免平臥位，囑采取左側臥位，以利于提高胎盤的血液灌流量，防止胎盤早剝，改善胎兒宮內缺氧狀態(tài)。限制體力活動，可在醫(yī)護人員指導下進行運動，主要為規(guī)律的有氧運動，如步行。b.飲食：患者需攝入足夠的蛋白質，補充維生素、鐵和鈣劑。妊娠期高血壓飲食可不必嚴格限制食鹽用量，因為雖有助于降低血壓，但可能導致血容量減少而對胎兒產生不利影響，但對有浮腫者應限制鈉鹽的攝入。③分娩方式及時機：保證母親安全，娩出胎兒和胎盤是最佳的選擇，但是對于未成熟的胎兒卻是極不利的。因此選擇分娩還是期待療法應根據孕周、胎先露、宮頸成熟度，母胎狀況、是否臨產、有無胎膜破裂、患者自身的意愿以及醫(yī)療服務水平等條件進行選擇。ACOG2013版指南指出，沒有嚴重表現或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓疾病或子癇前期患者，孕周<37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療；若孕周≥37周時，建議終止妊娠。子癇前期患者并不是剖宮產的指征，如病情穩(wěn)定，經陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會延長孕周，若進行引產，可能會增加剖宮產率。【細心觀】妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜、變化快，生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此對產前病情進行密切評估和監(jiān)測十分重要，目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預，早防早治，避免不良結局發(fā)生。(1)血壓：觀察血壓是妊娠高血壓疾病護理的重點，按照規(guī)范方法對孕婦進行血壓測量。凡血壓波動范圍大，舒張壓高于100mmHg(13.3kPa)、收縮壓高于160mmHg(21.3kPa)，或伴有頭痛、頭暈、胸悶者，為嚴重子癇前期的表現，立即通知醫(yī)師，采取解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療措施，并及時遵醫(yī)囑完善檢查，預防子癇發(fā)生。(2)水腫與體重：水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水腫或伴有腹水為“++++”。如水腫不明顯，但每周體重增加超過0.5kg或每月體重增加超過2.7kg應注意有無隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多，發(fā)生率高，沒有特異性，可以通過每天或隔日測體重以了解水腫的程度。(3)母兒監(jiān)測：詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變等自覺癥狀。監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能；注意休息，定時數胎動，注意產兆、胎心，及時發(fā)現胎盤早剝及胎兒宮內缺氧癥狀。【誠心幫】(1)指導患者自我監(jiān)測血壓：妊娠期高血壓會對母親和胎兒產生不利后果。為保證最好的可能的管理需要有仔細而有效的監(jiān)測，因此責任護士應教會孕婦自己使用血壓計，方便在家中進行測量。1)在量血壓前應靜坐同時盡可能地放松5min，產婦要排空膀胱，測量時可取坐位，如果是臥位應取左側臥位。2)測量的手臂必須與心臟保持同一水平，確保外套不會過緊地勒在手臂上。妊娠期間每次測量時都應在同一手臂進行測量，但第1次測量時應取雙側，如果1d內連續(xù)3次測量雙側收縮壓差大于20mmHg，舒張壓差大于10mmHg，則應咨詢心血管醫(yī)師。3)血壓計袖套應直接包在裸露的手臂上，氣囊的中線對準動脈搏動處袖套的下緣應留有供聽診器放置的空隙，袖套的氣囊應充分地包繞至少80%的上臂圍。4)為提高血壓監(jiān)測的準確性，測量時應做到“定時間、定體位、定部位和定血壓計”。(2)指導24h尿標本留?。簻y24h的尿蛋白定量，對觀察病情變化有重要參考價值，是否準確留取24h尿標本，將直接影響它的科學性及臨床意義。1)用物準備：3000ml以上的普通塑料桶或壺。2)操作方法：囑孕婦當日晨7:00，無論是否有尿意，必須排尿1次將這次尿液丟棄(即不要裝在桶里)，但此后24h排出的所有尿液，均要裝到容器中。第2天早晨7:00，無論自己是否有明顯尿意，均要排尿1次，將排出的尿液裝到容器中。送檢前搖勻或混勻全部尿液后留取少量尿液到試管中記錄總尿量。3)注意事項：在收集尿液期間，飲食與活動盡量和平時一樣，不要進行劇烈活動，避免過度勞累或感染，避免進食高蛋白飲食；把收集的尿液應放置在陰涼的地方，防止細菌侵入繁殖，以免影響化驗結果；送檢時應在化驗單上注明留取時間及24h尿總量。(三)分娩中夯實基礎護理，認真做好優(yōu)質護理服務工作，以“CARE”原則實施優(yōu)質護理：即Comfortable，Accompany，Record，Education。Comfortable:舒適。病房溫馨舒適，設有不同規(guī)格的溫馨病房，設備齊全，有必要的生活用品，母嬰同室。Accompany:陪伴。產程全程陪伴分娩服務，由有經驗、有愛心的助產士負責全程服務，給予支持和護理，可以減少恐懼，增加信心，在一個緊張而幸福的時刻迎接著健康寶寶的出生。Record:記錄。利用先進的胎心監(jiān)護系統(tǒng)對每位臨產產婦的胎兒全程監(jiān)護和記錄，能在陰道試產過程中及時發(fā)現胎兒宮內缺氧情況，及時處理，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。Education:教育。對孕產婦進行健康教育，讓孕婦及其家屬了解分娩是一個生理過程，掌握產期自我保健的知識，提高自我監(jiān)測的能力，根據不同的產程和疾病設計一些針對性的內容，保證母嬰安全。第一產程護理：從間歇5～6min的規(guī)律宮縮開始至宮口開全?！灸托闹v】根據病情及產程進展情況向孕婦講解第一產程應掌握的相關知識，具體原則同分娩前，進入產程后的特殊之處應做到：1)飲食：產程中鼓勵孕婦正常進食，若因子宮收縮疼痛劇烈影響進食，指導其少量多次進食高熱量易消化食物，注意補充水分，為分娩提供能量支持，保證精力充沛。2)休息與活動：將產婦安置于安靜、舒適、清潔的病室。血壓穩(wěn)定的情況下，白天可多下床活動，有利于宮口擴張及先露下降。夜間，在宮縮間歇期入睡，以保持體力。治療與護理盡可能集中，減少一切不良刺激。3)排尿：每2～4小時排尿一次，避免因膀胱過度膨脹影響胎頭下降，損傷膀胱。排尿障礙時，遵醫(yī)囑導尿。4)衛(wèi)生：多汗，外陰分泌物及羊水外溢等原因容易引起感染，應保持會陰部位清潔與衛(wèi)生。5)疼痛：告知分娩過程可能產生的疼痛及原因，疼痛出現的時間及持續(xù)時間，讓待產婦有充分的思想準備，增加自信心和自控感。疼痛引起產婦精神緊張焦慮，增加子癇發(fā)生的可能性。教會待產婦及家屬減輕分娩疼痛的方法，并告知產婦鎮(zhèn)痛的方法及時機。無痛分娩效果確定，使產婦在產程中生理內環(huán)境穩(wěn)定，維持了正常的肺通氣，降低氧耗，減少了酸中毒，提高了胎盤供氧，有利于胎兒供氧及產后恢復。因此，妊娠期高血壓疾病的產婦臨產后可適時進行無痛分娩。鎮(zhèn)痛方法和時機詳見“妊娠期高血壓疾病患者?？谱o理品牌——無痛分娩”?！炯毿挠^】1)生命體征：4h測一次生命體征，血壓異常者2h測一次血壓。妊娠期高血壓疾病患者的血壓在分娩期控制要求為：舒張壓90～100mmHg，收縮壓140～160mmHg，但要避免血壓驟降至130/80mmHg以下，以免因血壓驟降導致子宮胎盤灌注不足，胎兒宮內窘迫。2)產程進展：潛伏期宮口<6cm時，每4小時作一次陰道檢查，活躍期宮口≥6cm時，每2小時做一次陰道檢查，同時記錄宮口擴張及胎先露下降情況并描繪產程圖。若孕婦主訴大便感強烈，惡露較多，羊水及胎心異常等情況應即刻進行陰道內檢，保證母胎安全。3)母胎監(jiān)測①產婦監(jiān)測：a.宮縮：保持有效宮縮。因子癇前期患者臨產后多用硫酸鎂靜脈滴注控制血壓，但硫酸鎂的解痙作用往往使產婦對宮縮的敏感性降低，因此，要嚴密觀察宮縮強度及持續(xù)時間，及時檢查宮口開大情況。b.羊水：注意破膜時間并記錄，破膜后應立即測胎心音，觀察是否有臍帶脫垂癥狀，觀察羊水的性質、顏色和量。c.出入量：記錄24h出入量。特別是尿量，行硫酸鎂治療的孕婦應警惕硫酸鎂中毒。②胎兒監(jiān)測：a.胎心：每隔30min行多普勒胎心聽診1次，正常值為120～160次/分，如出現胎心異常，應立即吸氧同時報告醫(yī)師，必要時行胎心外電子監(jiān)護。b.胎動：告訴產婦胎動計數的方法。一般來說，在三餐后臥位或坐位計數，每日3次，每次1小時。每天將早、中、晚各1小時的胎動次數相加乘以4，就得出12小時的胎動數。如果12小時胎動數大于30次，說明胎兒狀況良好。如果小于20次要及時告訴醫(yī)生，作進一步檢查。4)并發(fā)癥：密切觀察孕婦全身情況、有無陰道出血、腹痛等體征，警惕胎盤早剝、彌散性血管內凝血(DIC)、心衰、腎衰等并發(fā)癥的早期征象。及時了解孕婦主訴有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀，警惕子癇的發(fā)生。5)心理狀況：第一產程的待產婦，特別是初產婦，往往有許多焦慮，加之疼痛等易引起血壓增高。產時對每一個階段要發(fā)生的情況及檢查治療，事先與待產婦解釋、指導。并告知產婦產程進展。助產士應指導產婦保持心情愉快給予疏導安慰，穩(wěn)定病人情緒，使病人有安全感。了解并耐心傾聽產婦入院后的需求，尊重產婦并富于同情，態(tài)度和藹，鼓勵和認真聽取待產婦的敘述和提問，消除產婦分娩前的陌生感和緊張感?！菊\心幫】1)幫助產婦做好生活護理：更衣、進食、更換體位、活動等。加用床擋，防止患者跌倒和墜床。2)幫助產婦及其家屬樹立自然分娩的信心，一對一進行導樂式全程陪伴分娩，詳見“妊娠期高血疾病”之“無痛分娩”所述內容。第二產程護理：從宮口開全至胎兒娩出?！炯毿挠^】1)密切觀察產程，產程中應加強母嬰安危狀況和血壓監(jiān)測，10min記錄一次胎心。避免產婦過度用力，盡量縮短第二產程，可行會陰側切或產鉗助產術。2)陰道分娩者由于子宮收縮時孕婦全身處于緊張狀態(tài)，血管收縮，外周阻力增加，血壓隨之上升，此時易發(fā)生子癇，應提前做好母嬰搶救準備，同時呼叫兒科相關人員到場，做好搶救新生兒的準備。一旦產婦出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，提示病情加重，短期內不能分娩(含產鉗)立即行剖宮產結束分娩。3)觀察產婦體力情況，囑產婦可進食高熱量食物，必要時間斷吸氧，遵醫(yī)囑靜脈滴注，增強胎兒宮內對缺氧的耐受能力。4)觀察羊水的顏色、性狀。5)注意有無膀胱過度充盈，避免影響胎頭下降，遵醫(yī)囑進行導尿?！菊\心幫】1)幫助產婦擺好體位，指導其正確用力的姿勢，避免過度用力。2)助產士全程陪伴在旁，給予產婦安慰和支持。產婦常感精疲力竭，懷疑自己分娩的能力，幫助產婦增加信心。3)幫助產婦保暖，注意保護產婦隱私。第三產程護理：從胎兒娩出至胎盤娩出?！炯毿挠^】1)胎兒娩出后觀察產婦生命體征及宮縮變化，同時立即靜脈推注縮宮素。根據情況給予鎮(zhèn)靜劑，禁用麥角新堿及垂體后葉素，因其含加壓素，可致血壓升高對產婦不利。2)觀察新生兒的一般情況，進行Apgar評分，并進行新生兒查體。3)觀察子宮收縮情況及胎盤剝離征象，及時娩出胎盤。胎盤娩出后觀察子宮收縮及陰道出血情況。對靜脈滴注硫酸鎂的產婦不但要注意中毒反應，而且要防止它對宮縮減弱的作用。4)分娩后仔細檢查外陰有無水腫、陰道有無裂傷及軟產道血腫等異常情況，及時進行進一步處理。5)觀察產婦對新生兒的第一反應，了解親子關系，關注產婦心理變化?！緶剀八汀?)送祝福：胎兒娩出后，告知產婦嬰兒性別，并統(tǒng)一送上祝福：恭喜您當媽媽了!2)送笑容：對產婦的堅持給予鼓勵和祝福，對產婦的努力給予支持與肯定，對新生命的誕生給予熱情歡迎。3)送嬰兒：新生兒初步處理無異常后，在60min內交給媽媽進行“三早”:早接觸、早吸吮、早開奶。4)送糖水：為產婦送上一杯濃濃的紅糖水，給予產婦關心與愛護，讓產婦體會到溫暖而貼心的服務。第四產程護理：從胎盤娩出至產后2h?！灸托闹v】1)講解母乳喂養(yǎng)的好處，促進母子感情交流，增加母子感情；促進早下奶；促進子宮收縮及產后恢復。2)講解會陰傷口護理指導：①會陰側切的產婦產后應取健側臥位或平臥位；會陰體裂傷的產婦應取兩側臥位，盡量避免平臥，直至傷口拆線、恢復，避免惡露流至傷口引起感染。②保持會陰部清潔干燥，每天進行會陰護理，勤換衛(wèi)生巾(紙)及內褲，穿棉質、寬松透氣的衣物。③每次大便后從前往后擦拭，避免糞便污染傷口。④多吃蔬菜，早下床活動，防止便秘。3)講解產后復舊知識：①產房需要產婦配合的事情如：促進子宮收縮的方法：勤吸吮，可適當活動；②按摩子宮，可加強子宮收縮，減少陰道流血，促進子宮復舊。4)預防尿潴留：囑產婦產后6h內應排尿1次，避免膀胱充盈影響宮縮而出血。若因膀胱過脹失去張力，不能自行排尿，試行誘導法?！炯毿挠^】1)產后24h內易發(fā)生產后子癇，最晚可在產后10d發(fā)生，因此要密切觀察，定時測量生命體征，出現異常情況應及時通知醫(yī)師協助處理。2)在產房觀察2h，注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈情況、陰道流血量、會陰、陰道有無血腫等，預防產后出血。病情穩(wěn)定后方可送回病房。3)密切觀察新生兒狀況，注意保暖。發(fā)現問題及時通知兒科醫(yī)師。4)觀察產婦身心狀況，給予身體營養(yǎng)和心理支持。取得孕婦、家屬的理解和合作，限制探視和陪護人員。【誠心幫】1)幫助產婦做好生活護理，為產婦更換衣服、床單、被單、墊好會陰墊，保暖。2)幫助患者排尿，預防尿潴留。3)幫助產婦及時進食易消化、營養(yǎng)豐富的食物，促進體力恢復。4)協助產婦母乳喂養(yǎng)，指導產婦正確母乳喂養(yǎng)的方法，幫助產婦適應角色轉變，促進親子互動，增進母嬰感情?！緶剀八汀?)產婦觀察母嬰2h無異常者送產后病房母嬰同室休息。2)平車送產婦入產后病房，并做好交接班工作。(四)分娩后產前未發(fā)生抽搐的患者產后48h有再發(fā)的可能。產后24h～10d均有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護理措施。此外，產婦初為人母及新角色的轉變等會引起一系列問題。責任護士應為每位產婦和新生兒的安全建立完好的HOPE護理模式規(guī)劃，即Home，Overall，Pleasant，Easy，使產婦和家屬感覺到家的溫暖和安心。Home:家庭式護理給予產婦希望與信心?！緹嵝慕印坑赢a婦及新生兒，做好病情交接。1)迎接產婦，責任護士要做到多一聲問候，多一些笑容，多一些鼓勵，多一些熱情，多一些關愛。實施“三溫暖”護理：溫暖產婦，溫暖寶寶，溫暖家屬。2)認真核對產婦及嬰兒腕帶，為其測量生命體征并記錄，全面了解產婦及嬰兒的基本情況。3)做好產婦和新生兒的病情交接。了解既往病史、此次妊娠、分娩經過等。保持病房安靜，避免搬動及聲光刺激，床旁備好搶救物品。Overall:全面開放式護理，打開母嬰健康之窗。【耐心講】1)講安全：產婦充分休息，下床活動應逐步過渡。首次下床時，告知產婦“三部曲”(床旁坐5min，床邊站5min，慢走5min)并協助產婦，防止跌倒受傷。2)講飲食：指導合理飲食，減少脂肪和鹽分的過量攝入，增加蛋白質、維生素的攝入。3)講藥物的使用及注意事項。1)硫酸鎂：產后24～48小時內仍是子癇高發(fā)期，故產后48小時內仍應繼續(xù)硫酸鎂的治療。2)鎮(zhèn)靜藥物：在使用鎮(zhèn)靜藥物時，避免下床，必要時遵醫(yī)囑保留尿管，家人不要離其身邊，減量以防產婦受傷。3)口服降壓藥：根據產婦的血壓給予降壓藥，要及時準確的將藥用到產婦身上，發(fā)藥到口。4)硝普鈉：使用5%葡萄糖注射液250～500ml加硝普鈉25mg靜脈滴注，不可加入其他藥物，現用現配；硝普鈉見光易變質，故滴注瓶和管路應避光；根據血壓，應用靜脈輸液泵調節(jié)滴數，從每小時2～4滴開始，調到血壓維持在理想范圍；用藥期間每10~15分鐘監(jiān)測血壓、心率，以免發(fā)生嚴重不良反應。4)講母乳喂養(yǎng)：病情不允許母乳喂養(yǎng)的產婦，指導產婦正確回奶的方法及新生兒人工喂養(yǎng)的方法。母嬰分離的產婦，指導其乳房護理的方法；母嬰同室的產婦協助母乳喂養(yǎng)，使其掌握正確的哺乳方法，建立母乳喂養(yǎng)信心。5)講乳房護理：①一般護理：乳房保持清潔干燥，用溫水毛巾擦洗即可，經常擦洗。忌用酒精擦洗。②平坦或凹陷乳頭的護理：指導產婦做乳頭伸展、牽拉練習，配置乳頭保護罩。③乳頭皸裂護理：哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭和乳暈上。6)講感染：囑產婦保持會陰清潔，大小便后用溫開水清潔外陰。勤換衛(wèi)生巾和內褲，1個月內禁止盆浴。7)講七預防：圍繞七預防做好充分的評估，為產婦講解專業(yè)的預防措施并落實。8)講心理調試：由于患者在產程中消耗大量的體力，同時又擔心疾病的轉歸以及因照顧新生兒缺乏經驗而出現容易激動、焦慮不安甚至抑郁等情緒。護士應給予充分的理解、心理支持，幫助解決實際困難，消除后顧之憂?！炯毿挠^】1)觀察并監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化。傾聽產婦自覺癥狀及治療反應，發(fā)現視物不清、惡心、胸悶、陰道大量出血等異常情況及時通知醫(yī)師，預防產后子癇發(fā)生，并做好子癇搶救的準備。2)觀察子宮收縮，預防產后出血。妊娠期高血壓疾病的產婦產后使用的鎮(zhèn)靜劑、子宮收縮抑制藥是導致產后出血的原因之一。因此要嚴格記錄陰道出血量，觀察其顏色、性質等。3)觀察記錄出入量，如出現不平衡的情況及時通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予利尿藥。用藥過程中應嚴密監(jiān)測產婦的水和電解質平衡情況以及藥物的不良反應?！菊\心幫】1)幫助產婦做好基礎護理，保持皮膚清潔干燥。及時擦干褥汗。2)做好口腔護理，保持口腔黏膜完整、清潔。每天協助患者刷牙漱口。3)0.5%的碘伏溶液會陰擦洗，每天2次。促進產婦的舒適，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。Pleasant:經過醫(yī)務人員與患者共同努力，解除病痛，保障安全，使產婦有個愉悅的分娩過程。【溫馨送】做出院指導和健康教育，微笑送別。1)講解出院帶藥的用法、用量、不良反應，囑產婦正確服用口服藥，切忌擅自增減藥量或停藥。2)告知產婦生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，出院后循序漸進地進行產后鍛煉，做產后體操有利于身體的盡快復原。3)叮囑產婦院外飲食、環(huán)境、衛(wèi)生等注意事項。鼓勵健康的飲食和生活習慣，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(6g/d)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI:18.5～25kg/m2，腹圍<80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風險并利于長期健康。4)告知產婦產后復查的時間等相關事宜，如出現陰道大量出血、發(fā)熱等異常情況隨時就醫(yī)。5)講解院外新生兒的護理及預防保健，未及時接種疫苗的補種事宜，辦好新生兒出生證明。6)發(fā)放出院指導，逐條講解出院指導內容，協助辦理出院手續(xù)，清點出院物品，告知辦理出院流程，發(fā)放病歷復印委托書及辦理出生醫(yī)學證明委托書。EASY:輕松應對，從容對待，讓病痛成為一件簡單的事。【愛心訪】產婦出院后對其進行訪視。1)產婦出院1周后進行出院隨訪，了解產婦的恢復情況，提示產后復查時間。2)設立專門的母乳喂養(yǎng)熱線，及時有效地解決產婦回家后母乳喂養(yǎng)問題。鼓勵堅持母乳喂養(yǎng)，更好地做到回家有人幫、有人講，避免回家后的落差感、無助感。3)設立出院隨訪本，對在院內未完成疾病篩查的新生兒規(guī)范管理，做好預約登記，并督促完成。4)遠期隨訪：產后6周血壓仍未恢復正常者應于產后12周再次復查血壓，建議內科會診，排除慢性高血壓。三、妊娠期高血患者“一病一品”?？谱o理品牌(一)子癇前期子癇患者的護理1.子癇前期(1)休息：同入院時。(2)藥物治療：遵醫(yī)囑給予地西泮、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物，給予硝普鈉、拉貝洛爾等降壓藥物，硫酸鎂用于解痙(詳見硫酸鎂用藥“S-O-S”護理)。(3)心理護理：向患者做好心理護理，解除其緊張焦慮心情，穩(wěn)定孕婦情緒，對防止病情進一步發(fā)展有積極作用。(4)預防子癇發(fā)作：備好搶救物品，如開口器、舌鉗、壓舌板、吸痰管、氣管切開包、氧氣、手電筒、地燈等。搶救車內備好急救藥品：如25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、嗎啡或哌替啶、地西泮、呋塞米、催產素及降壓、利尿等藥物。2.子癇(1)首先要控制抽搐，開放靜脈，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥，給予20%甘露醇250ml靜脈點滴以治療腦水腫，必要時給予速尿20mg靜脈點滴。密切觀察藥物療效及不良反應。(2)糾正缺氧和酸中毒：遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。(3)建立重病記錄，嚴密監(jiān)測生命體征及尿量，記錄出入量，觀察一般情況及自覺癥狀；注意有無規(guī)律宮縮，產程進展及胎心情況，注意宮縮遲緩程度及有無陰道出血，便于早期發(fā)現胎盤早剝；注意有無凝血機制障礙出現。(4)抽搐停止后置孕婦于光線柔和的單人病室內，一切治療與護理操作盡量輕柔，相對集中，避免干擾，必須有專人護理，防止受傷，保證其絕對安靜，加用床擋，防止墜床及跌倒；若有義齒應取出，抽搐時應將包有紗布的壓舌板放于患者的上下臼齒間，以防咬傷舌頭；低頭側臥以防誤吸分泌物。(5)嚴密觀察病情，及時進行相關的血、尿化驗及特殊檢查，及早發(fā)現與處理腦溢血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。做好搶救藥品及物品的準備，以防抽搐。3.硫酸鎂用藥“S-O-S”護理：硫酸鎂是目前治療重癥妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物，但容易出現中毒反應。正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，有效治療鎂離子濃度為1.8～3mmol/L，如超過3.5mmol/L可能發(fā)生鎂離子中毒，即依次出現膝反射消失、全身肌張力下降、呼吸抑制，嚴重者出現心跳驟停。S-O-S護理可及時發(fā)現用藥不良反應，保證母嬰安全。S-O-S分別代表：Symptom，Operate，Safe。(1)Symptom(癥狀):觀察硫酸鎂中毒癥狀和反應。首先表現為膝反射減弱或消失，繼之出現肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止，危及生命。(2)Operate(操作):監(jiān)測以下指標，防止中毒反應發(fā)生：①膝腱反射必須存在。②呼吸≥16次/分。③尿量每小時≥25ml或24h≥600ml。④準備鈣劑：鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10min)10%葡萄糖酸鈣10ml。腎是鎂離子的唯一排泄途徑，鎂離子易積蓄中毒。鈣離子能與鎂離子爭奪神經細胞上同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結合，從而具有解毒作用。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。(3)Safe(安全):掌握安全的用藥方法。①控制子癇：靜脈用藥，負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20min)，或者5%GS100ml快速靜脈注射，繼而1～2g/h靜脈注射維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌內注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內注射。24h硫酸鎂總量25～30g。②預防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后):負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據病情需要掌握，一般每天靜脈注射6～12h，24h總量不超過25g。用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。(二)分娩鎮(zhèn)痛1.定義：分娩鎮(zhèn)痛是指用藥物和非藥物減輕分娩時“產痛”的措施。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛越來越受人們的關注。2.意義(1)分娩鎮(zhèn)痛可明顯提高母嬰安全：分娩鎮(zhèn)痛可縮短產程，減少手術產率，減少產后出血率，降低胎兒缺氧及新生兒窒息，宮縮更協調，降低體力消耗，使產婦心理健康。(2)分娩鎮(zhèn)痛是每一位產婦、胎兒的權利：分娩是繁衍后代的必經之路，婦女有權享受安全、幸福的分娩服務，胎兒有權“從在宮內到宮外的旅途中”受到保護與善待。(3)分娩鎮(zhèn)痛是現代文明產科的標志：分娩疼痛是客觀事實，分娩疼痛有生理及心理學基礎，疼痛研究為醫(yī)學領域中古老而現代的課題。分娩鎮(zhèn)痛已經經歷一個多世紀的研究，是健康分娩必不可少的項目，因此，醫(yī)務人員應根據患者意愿提供此項服務。3.分娩鎮(zhèn)痛的方法(1)非藥物鎮(zhèn)痛1)呼吸法鎮(zhèn)痛：第一產程早期，采用胸式呼吸，要深而慢，宮縮開始和結束時用鼻子吸氣，用口呼氣，間歇時停止。在第一產程末，呼吸快而淺；第二產程時深吸氣后屏氣。2)按摩鎮(zhèn)痛：用手指壓迫髂前上棘、髂嵴或恥骨聯合或用雙手握拳壓迫腰部、骶部?；蛴烧煞蚧蚺惆榈闹a士按摩下腹部、腰骶部，再與呼吸法相結合。3)音樂理療：音樂可以緩解產婦在分娩時的緊張情緒，并可減輕宮縮時的陣痛。通過對產婦分娩情況的記錄發(fā)現，聽音樂的產婦情緒緊張及疼痛都有明顯的減輕。研究還發(fā)現，讓產婦聽音樂，做音樂理療，還有利于產后恢復，并有助于改善媽媽和寶寶的關系。在產前進行音樂理療效果更佳。提前訓練產婦在產程中挑出最喜歡、最熟悉、最能喚起愉快情緒的音樂，起到最佳的鎮(zhèn)痛效果。4)分散注意力：分散注意力的技巧是選擇一件事物作為注意點，讓產婦將注意力集中于此點，使其注意力從宮縮引起的疼痛和不適上轉移開，增加對疼痛的耐受力。當陣痛越來越頻繁的時候，指導產婦不妨想象一下寶寶出生時的美好場景，或者看看報紙、電視，走一走，聊聊天，盡量不要去想“疼”這個字。5)補充食物：在宮縮陣痛間歇，準媽媽要盡量進食一些易消化的食物，如牛奶、巧克力、雞蛋、面湯等，以保持充沛的體力和精力。6)適當活動：如果產婦不是特別累，在開始出現規(guī)律的宮縮感到分娩疼痛時，盡量不要躺在床上。如果產婦一直躺著，會使產程變慢。產程越長，產婦會越累。保持直立，產婦可以選擇任何讓自己覺得最舒服的姿勢：可以站起來，倚著床，或靠著家屬；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來；也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。當陣痛尚不強烈的時候，活動一下身體如來回踱步會比一直躺在床上舒服，下床在醫(yī)院內稍適活動或許還能調和一下情緒。7)家屬鼓勵：當妻子宮縮開始時，家屬要提醒產婦做均勻的腹式呼吸，并隨時說一些鼓勵和安慰的話，不要讓產婦感到孤立無援。8)無痛分娩儀：無痛分娩儀是根據我國針灸學有關耳背五臟穴圖，以及在耳郭上能診治相應的內臟病癥的原理而研制的。將無痛分娩儀的耳膜貼在產婦雙耳的耳宮穴上，通電脈沖的持續(xù)刺激，使局部皮膚和子宮的痛閾提高并傳遞信息到中樞，激活體內抗癌系統(tǒng)，釋放5-羥色胺和內源性阿片物質等產生鎮(zhèn)痛作用。其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果好，作用時間長，促進子宮收縮，縮短產程，操作簡單，對母嬰均無害。其缺點是鎮(zhèn)痛不全。9)導樂式陪伴分娩：詳見附件“導樂陪伴分娩”。(2)麻醉藥物鎮(zhèn)痛1)麻醉方法：硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛法，這是目前各大醫(yī)院運用最廣泛、效果比較理想的一種。產婦頭腦清醒，能主動配合，積極參與整個分娩過程。麻醉藥的濃度大約相當于剖宮產麻醉時的1/10，濃度較低，鎮(zhèn)痛起效快，可控性強，安全性高。2)麻醉時機：產婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。指南建議盡早進行硬膜外麻醉置管，可減少陣痛對高血壓的影響。當宮頸消失，宮口開1cm以后，產婦對疼痛的忍耐達到極限時，麻醉醫(yī)師在產婦的腰部將低濃度的局麻藥注入到蛛網膜下腔或硬膜外腔。采用間斷注藥或用輸注泵自動持續(xù)給藥，達到鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛可維持到分娩結束。3)藥物鎮(zhèn)痛護理①分娩鎮(zhèn)痛前護理：a.向產婦及其家屬講解藥物鎮(zhèn)痛有關知識。耐心回答產婦及其家屬提出的問題。b.助產士督促產婦排尿，行胎心監(jiān)護20min，檢測藥物鎮(zhèn)痛前胎兒的胎心狀況。c.由助產士輪椅推至產房，開放靜脈，測血壓、脈搏、呼吸，協助麻醉師擺好體位，與麻醉師一起核對所用藥。②分娩鎮(zhèn)痛后護理：a.助產士協助產婦平臥，行胎心監(jiān)護20min，檢測藥物鎮(zhèn)痛后胎兒的胎心狀況；b.協助麻醉師做鎮(zhèn)痛后效果評定，了解產婦鎮(zhèn)痛后疼痛緩解程度、精神狀況等。c.預