尿尿路感染病歷模板

1、創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日*院病歷記錄之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日（首1頁(yè)）住院號(hào)（20120077）姓名：*出生地址：湖南長(zhǎng)沙性別：男民族：漢年齡：27歲職業(yè)：無(wú)婚姻：已婚住土址:*入院日期：2012-4-2聯(lián)系電話：*記錄日期：2012-4-2病史申述者：患者自己主 訴：突發(fā)左腰部劇痛3天，加重伴畏寒1天?，F(xiàn)病史：患者自訴3天譴無(wú)明顯誘因突發(fā)左腰部疼痛，呈撕裂樣劇痛，持續(xù)十?dāng)?shù)分鐘后稍緩解，轉(zhuǎn)為持續(xù)性隱痛，伴嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)里急后重，遂往當(dāng)?shù)卦\所就診，行相關(guān)檢查后診斷為“左腎結(jié)石”，予以留觀輸液（具體用藥不詳）后，

2、疼痛稍有好轉(zhuǎn)后自行回家。昨日起患者覺左側(cè)腰部疼痛加重，繼起左下腹疼痛，伴畏寒發(fā)熱，持續(xù)約1小時(shí)后自行出汗緩解，為求系統(tǒng)治療遂來(lái)我院就診，由門診收住院治療。自起病以來(lái)，患者無(wú)無(wú)惡心、嘔吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史及創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日密切接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)外傷手術(shù)史及輸血史， 否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)外地久居。未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)疫 水、放射物、毒物、血吸蟲接觸史。平時(shí)生活起居規(guī)律，家庭條 件可。無(wú)不良嗜好。婚育史：24歲結(jié)婚，生育1子，愛人及小孩均

3、體健。家族史：家族成員中無(wú)特殊病史及遺傳性疾病可詢。體格檢查T 38 CP 55次/分R 20次/分Bp120/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)一般，自動(dòng)體位。老年貌，全身皮膚粘膜無(wú)浮腫無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋湊趣無(wú)腫大。全身皮膚干燥。頭顱五官形態(tài)大小正常無(wú)畸形，顏面、眼瞼無(wú)浮腫，病 歷 記錄（2）頁(yè)碼：2室：1姓名：*性別：男年齡：27歲病床：12眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道及鼻腔無(wú)流膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物分布。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)叩擊痛，頸靜脈無(wú)怒 張，氣管居中，甲狀腺

4、創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日無(wú)腫大。胸部略呈桶狀，肋間隙增寬，呼 吸自如，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)叩診呈清 音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖 搏動(dòng)位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm,未觸及震顫，心界 不大，心率55次/分，心音可，律尚齊，無(wú)雜音。腹平坦，無(wú)腹 壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，左輸尿管點(diǎn)壓痛，無(wú) 反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，左腎區(qū)叩痛明顯，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱無(wú)畸形，腰椎 無(wú)壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。四肢無(wú)畸 形，運(yùn)動(dòng)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，

5、雙下肢不腫。各生理反射存 在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：X10八9/腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴(kuò)張。入院診斷：左輸尿管結(jié)石并感 染2.左腎積液病 歷 記錄（3）頁(yè)碼：3室：1姓名：土*性別：男年齡：27歲病 床：12首次病程 記錄創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日2012年4月2日11:30一、 病歷特點(diǎn)：1、男，27歲，病程3天。2、臨床特點(diǎn)：腰痛，伴畏寒。3、既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。4、體格檢查：T 38C,P 55次/分，BP 120/80mmHg神志清楚，精神狀態(tài)一般，唇紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心 律齊，心音可，腹軟，左

6、輸尿管點(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)有叩 痛，脊柱無(wú)畸形，腰椎無(wú)壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加 強(qiáng)試驗(yàn)陰性。5、輔助檢查：X10八9/腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴(kuò)張。二、 擬診討論1、 初步診斷：左輸尿管結(jié)石并感染左腎積液2、診斷依據(jù)：1男性，27歲，腰痛3天，伴畏寒1天。2體格檢查：P 55次/分，BP 120/80mmHg神志清楚，精神狀 態(tài)一般，唇紅，雙肺呼吸音清，心律齊，心音可，腹軟，左輸尿管點(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，左腎區(qū)有叩痛，脊柱無(wú)畸形，腰椎無(wú)壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。3X10八9/L,N0.8 L0.2腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管 上段擴(kuò)張。三、病例分型

7、：B型創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日四、診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理慣例，二級(jí)護(hù)理， 陪護(hù)。2、積極予以抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、堿化尿液對(duì)癥支持治療。3、完善入院相關(guān)檢查。病 歷記 錄（4）頁(yè)碼：4室：1姓名：*性別：男年齡：27歲病床：12 2012-4-3 11:00今*主治醫(yī)師檢查病人，患者訴仍有腰痛，腹痛不適，發(fā)熱畏寒不適，精神、飲食差，入睡可，大便正常，小便次數(shù)增 多。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg唇周無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸 音清，無(wú)干性啰音。心率56次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，左下腹輸尿管點(diǎn)深壓痛，無(wú)反跳痛，及肌緊張，左腎區(qū)叩痛明顯。接實(shí)驗(yàn)室回報(bào)

8、未見明顯異常。*主治醫(yī)師查房后指示：結(jié)合臨床表示、體征及病史，同意目前診斷。并告知家屬，如果內(nèi)科治療無(wú)效，需要時(shí)應(yīng)考慮上級(jí)醫(yī)院行碎石治療，同時(shí)完善入院相關(guān)檢查并定期復(fù)查B超檢查左腎積液情況，今治療上繼續(xù)用抗炎，抗感染，解痙鎮(zhèn)痛，堿化尿液等治療。以上均已造執(zhí)，續(xù) 觀。2012-4-4 9:00今早查房，患者訴左腰部疼痛明顯減輕，無(wú)發(fā)熱畏寒，精神創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日欠佳，飲食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg,唇周無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰 音。心率56次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝 脾肋

9、下未捫及，左腎區(qū)叩痛，今復(fù)查B超示左腎積液消失，今治療續(xù)前，繼觀病情。2012-4-5 9:00今早查房，患者訴左腰部疼痛消失，無(wú)發(fā)熱畏寒，精神欠 佳，飲食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg,唇周無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心 率56次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下 未捫及，左腎區(qū)叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后繼續(xù) 服藥治療。出出院記錄姓名性別男年齡27歲共住天數(shù)3天入院日期2012年4月2日出院日期2012年4月5日入院診斷1、左輸尿管結(jié)石并感染2、左腎積液創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月

10、貳叁拾日岀院診斷1、左輸尿管結(jié)石并感染2、左腎積液入院時(shí)主要癥狀及體征患者因“突發(fā)左腰部劇痛3天，加重伴畏寒1天”入院。體查：體 溫38C,脈搏55次/分，血壓120/70mmHg，呼吸20次/分，發(fā) 育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯 啰音，心率55次/分，律齊，心音 可，腹軟，左輸尿管點(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢不腫，左腎區(qū)叩 痛。主要化驗(yàn)結(jié)果X10A9/L腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴(kuò)張。特殊檢查及重要會(huì)診心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩病程與治療結(jié) 果（注明手術(shù) 日期及術(shù)式輸 血量及搶救情況）完善入院相關(guān)檢查，積極予以抗感染、利尿、護(hù)心、擴(kuò)冠、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，患者病情痊愈，予以出院。岀院時(shí)情況（病程與體征）患者訴左腰部疼痛消失，無(wú)發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠尚 可，小便正常，未解大便。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性 啰音。心率56