外科一課件：食管癌

1、Shanghai Chest Hospital食管癌食管癌Shanghai Chest HospitalShanghai Chest Hospital流行病學(xué) 我國： 發(fā)病率男22.9/10萬，第4；死亡率18.7/10萬， 第4； 發(fā)病率 女10.5/10萬， 第7；死亡率8.2/10萬 ，第4 高發(fā)區(qū)： 河北、河南、福建、重慶Shanghai Chest Hospital解剖與分段Shanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest Hospital 淋巴管呈網(wǎng)狀Shangha

2、i Chest Hospital食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移模式 一旦侵犯粘膜下層區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即達1833 侵犯至外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更可高達7889Shanghai Chest Hospital大體和病理Shanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest Hospital臨床表現(xiàn) 早期：胸骨后不適、吞咽時輕度哽噎感、異物感、悶脹感、燒灼感、食管腔內(nèi)輕度疼痛、進食后食物停滯感 進展期：進行性吞咽困難、胸骨后疼痛、嘔吐、貧血、體重下降 晚期：壓迫氣管、食管氣管瘺、侵犯喉返神經(jīng)、侵犯膈神經(jīng)、腫瘤破潰、遠處轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)Shanghai

3、Chest Hospital診斷學(xué)早期診斷很重要Shanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest Hospital普通造影與低張氣鋇造影Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)CT：1.無法分辨食管壁各層次2.診斷腫瘤外侵敏感性低Shanghai Chest Hospital診斷學(xué) 超聲內(nèi)鏡（EUS）：1. 鑒別診斷：壁內(nèi)、壁外占位2. 對早中期腫瘤準確率高（7090）3. 指導(dǎo)治療方案選擇Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：T1

4、a（黏膜層）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：T1b（黏膜下層）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：T2（固有肌層）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：T3（外膜層）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué) 超聲內(nèi)鏡（EUS）：T4（外侵周圍臟器）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：反應(yīng)性腫大淋巴結(jié)（N0）Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)超聲內(nèi)鏡（EUS）：轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)（ N1 ）Shanghai Chest Ho

5、spitalX線內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)表現(xiàn)淺表平坦型Shanghai Chest HospitalX線內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)表現(xiàn)淺表凹陷型Shanghai Chest HospitalX線內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)表現(xiàn)隆起型Shanghai Chest HospitalX線內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)表現(xiàn)潰瘍型Shanghai Chest HospitalX線內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)表現(xiàn)浸潤縮窄型Shanghai Chest Hospital診斷學(xué) 頸部超聲（CerUS）：1. 頸段食管占位Shanghai Chest Hospital診斷學(xué)頸部超聲（CerUS）：2. 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移文獻報道：三野清掃病例中 20% 本院病例： 26.2% (觸診陰性者中15.8%

6、) Shanghai Chest Hospital分期Shanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest HospitalShanghai Chest Hospital治療學(xué) 原則： 根據(jù)患者的全身情況和腫瘤進展程度，個體化地選擇以手術(shù)根治性切除為主體的多種方式的綜合治療，以求盡可能地延長生存、提高生活質(zhì)量。Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 一. 放療： 主要用于胸上段

7、腫瘤以及估計根治性切除困難或不具備手術(shù)條件的食管癌 緩解進食困難癥狀的效果顯然不及手術(shù)， 治療后復(fù)發(fā)較快（6個月左右）， 5年生存率僅6。Earlam R, Cunha-Melo JR. Br J Surg 1980;67:457-61.Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 二. 化療： 對晚期腫瘤進行姑息性治療 無手術(shù)條件又不能放療病例Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：目前為止最有可能達到根治目的的治療手段目前為止緩解進食梗阻癥狀的最佳手段Shanghai Chest Hospital治療學(xué)手術(shù)指征1.全身情況能夠耐受2.腫瘤可以根治切除手術(shù)禁忌

8、證1. 全身情況不能耐受2. 腫瘤無法根治切除Shanghai Chest Hospital治療學(xué)手術(shù)路徑右胸左胸胸腹聯(lián)合經(jīng)腹拔脫 重建臟器胃結(jié)腸空腸 吻合部位頸部弓上弓下腹部Shanghai Chest HospitalEvidence日本全國96家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，K.Isono 1991. .腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）粘膜層粘膜層(Tis)(Tis)0 0粘膜固有層粘膜固有層(T1a)(T1a)3030粘膜下層粘膜下層(T1b)(T1b)51.751.7肌層肌層(T2)(T2)67.967.9外膜層外膜層(T3)(T3)7878外侵周圍器官外侵周圍器

9、官(T4)(T4)8383Shanghai Chest HospitalEvidence歐洲著名臨床中心經(jīng)驗，德國R.Siewert 1995.腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）T1aT1a（粘膜層）（粘膜層）0 0T1bT1b（粘膜下層）（粘膜下層）1818T2T2（肌層）（肌層）7777T3T3（外膜層）（外膜層）8383T4T4（外侵周圍器官）（外侵周圍器官）9696Shanghai Chest HospitalEvidence美國著名臨床中心經(jīng)驗， Univ. South California (T. R. DeMeester) 1994.腫瘤浸潤程度腫瘤浸潤

10、程度淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移率（淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）T1T13333T2T26767T3T3以上以上8989Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：新的食管癌診治理念兩種思路Local-regional Disease：食管癌并非是腫塊本身的局灶性病變，而更應(yīng)視作包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病Systemic Disease：食管癌并非局部病變而應(yīng)視作一種全身性疾病Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：新的食管癌診治理念兩條出路Local-regional Disease：擴大范圍淋巴結(jié)清掃Systemic Disease：誘導(dǎo)或輔助放療、化療、同

11、期放化療Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：擴大范圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)病理分期的準確性大幅度提高區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率70頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與腫瘤浸潤程度相關(guān)Isono K. Oncol 1991;48:411-20. Kato H, et al. Ann Thorac Surg 1991;51:931-5. Altorki NK. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:540-4. Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：擴大范圍淋巴結(jié)清掃對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式有了深入的認識胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴結(jié)組群為頸

12、胸交界部的喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)以隆突下淋巴結(jié)為中心的食管旁淋巴結(jié)賁門胃左動脈腹腔動脈鏈淋巴結(jié)Akiyama H, et al. Ann Surg 1994;220:364-73.Kato H, et al. J Surg Oncol 1991;48:106-11. Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：擴大范圍淋巴結(jié)清掃對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式有了深入的認識早中期腫瘤（手術(shù)人群）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以頸部大血管兩側(cè)之頸段食管旁淋巴結(jié)較外側(cè)之斜角肌前頸深淋巴結(jié)更為多見，氣管前方及主動脈弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率不高；Akiyama H, et al. Ann Surg 1994;220:364-

13、73.Kato H, et al. J Surg Oncol 1991;48:106-11.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)三. 手術(shù)：擴大范圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)根治性提高，術(shù)后生存率提高5年生存率可達到4050水平，明顯高于歷史或同期病例對照，而傳統(tǒng)術(shù)式的結(jié)果鮮有高于30者Akiyama H, et al. Ann Surg 1994;220:364-73.Kato H, et al. J Surg Oncol 1991;48:106-11.Lerut T. Hepato Gastroenterol 1999;46:717-25.Shanghai Chest Hospital

14、治療學(xué)三. 手術(shù)：擴大范圍淋巴結(jié)清掃生活質(zhì)量改善術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率由23下降至11，但對遠處臟器轉(zhuǎn)移的發(fā)生率沒有影響。Kato H, et al. J Surg Oncol 1996;61:267-72. Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃 傳統(tǒng)術(shù)式： 左頸-右胸前外-上腹正中切口 Two-team 食管次全切除 食管床全胃代 胃-食管頸部吻合 摘除明顯的腫大淋巴結(jié) 2 野淋巴結(jié)清掃： 左頸-右胸后外-上腹正中切口 One-team 食管次全切除 胸骨后全胃代 胃-食管頸部吻合 清掃胸腹區(qū)域淋巴結(jié)Shanghai Chest Hospital上海市

15、胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃傳統(tǒng)術(shù)式傳統(tǒng)術(shù)式二野清掃二野清掃Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃 與傳統(tǒng)術(shù)式比較:平均掃除淋巴結(jié)組數(shù)顯著增加（3.2組 vs. 10.5組， p 0.001）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出組數(shù)顯著增加（0.6組 vs. 1.1組， p 0.05）方文濤等方文濤等 2001;21:473-5. 2001;21:473-5.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃 與傳統(tǒng)術(shù)式比較:手術(shù)病理分期更準確（12.5 - 6/48例由pN0上升至pN1 ）手術(shù)根治性提高 （25 - 12/48例掃除可

16、能殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）方文濤等方文濤等 2001;21:473-5. 2001;21:473-5.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃 5年生存率:淋巴結(jié)清掃(36.4%)顯著高于傳統(tǒng)術(shù)式(24.9%,p=0.049)方文濤等方文濤等 2001;21:473-5. 2001;21:473-5.Followup (Month)60483624120Cumulative Survival1.0.8.6.4.20.0LN Dissection: 36.4%LN Sampling: 24.9%(p=0.049)Shanghai Chest Hospital上海

17、市胸科醫(yī)院經(jīng)驗胸腹二野淋巴結(jié)清掃 5年生存率:淋巴結(jié)清掃+術(shù)后化療(46.2%)顯著高于單純傳統(tǒng)術(shù)式(19.4%,p=0.018)Followup (Month)60483624120Cumulative Survival1.0.8.6.4.20.0Resection Only 19.4%Dissect+Chemo 46.2%(p=0.018)Shanghai Chest Hospital胸段食管癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 胸段食管鱗癌三野淋巴結(jié)清掃：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： 70；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：26。 日本經(jīng)驗，國立癌中心NCC（H. Kato）1991.Shanghai Chest Hospital

18、胸段食管癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率歐洲著名臨床中心經(jīng)驗，比利時（歐洲著名臨床中心經(jīng)驗，比利時（T. Lerut） 1992-1999.1992-1999.T3, AdenocarcinomaT3, Adenocarcinoma食道下段腫瘤食道下段腫瘤賁門部腫瘤賁門部腫瘤腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）：）：70707070胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）：）：70.670.64040頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（% %）：）：35.335.32020Shanghai Chest Hospital胸段食管癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 食管下段癌癌切除 + 三野淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

19、： - 73 %，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： - 35 %。美國著名臨床中心經(jīng)驗，美國著名臨床中心經(jīng)驗， Cornell Medical Center (D.B. Skinner) 1997.Shanghai Chest Hospital頸淋巴結(jié)清掃對生存率的影響日本經(jīng)驗，國立癌中心日本經(jīng)驗，國立癌中心NCC（H. Kato）1991.1991.NCCNCC三野淋巴結(jié)三野淋巴結(jié)清掃組清掃組二野淋巴結(jié)二野淋巴結(jié)清掃組清掃組統(tǒng)計學(xué)差異統(tǒng)計學(xué)差異病例數(shù)（人）：病例數(shù)（人）：77777373掃除淋巴結(jié)數(shù)（個）：掃除淋巴結(jié)數(shù)（個）：69693636p0.01p0.01陽性淋巴結(jié)數(shù)（個陽性淋巴結(jié)數(shù)（個/ /人）：

20、人）：3.73.73.23.2NSNS5-5-年生存率（年生存率（% %）：）：48.748.733.733.7p0.01p0.01頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)清掃后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)清掃后4-4-年生存率達年生存率達47.9 %47.9 %Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 2 野清掃：野清掃： 左頸-右胸后外-上腹正中切口 食管次全切除 胸骨后全胃代 胃-食管頸部吻合 清掃胸腹淋巴結(jié) 選擇性選擇性 3 野清掃：野清掃： 頸橫-右胸后外-上腹正中切口 食管次全切除 胸骨后/食管床全胃/胃管代 胃-食管頸部吻合 清掃胸腹淋巴結(jié) 選擇性頸清掃Sh

21、anghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃2 2野清掃野清掃3 3野清掃野清掃Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 平均掃除淋巴結(jié)組數(shù)進一步顯著增加（ 10.5 組 vs. 13.7 組, p0.001） 掃除頸部、縱隔及腹部淋巴結(jié)組數(shù)均顯著增多頸部: 0.1 組 vs. 0.6 組, p=0.001縱隔: 6.5 組 vs. 8.7 組, p0.001腹部: 3.9 組 vs. 4.5 組, p17.1 掃除原先可能殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方文濤等，第一屆北京胸心外科年會，2002.Shangh

22、ai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 pM1 proved in 6 surgical pts (6/37, 16.2%): in pT1 and pT2: 0/11, in pT3: 4/22, in pT4: 2/4, (pT1-2 vs. pT3-4 0% vs. 23.1%, p=0.020). 方文濤等方文濤等 中華外科雜志中華外科雜志 2003；41：523-5.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 6例pM1-cerln患者(100%) 均同時有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移. 4 pM1-c

23、erln 患者(66.7%) 同時有上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移. 頸-腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間具有顯著相關(guān)性 (p=0.007). 方文濤等方文濤等 中華外科雜志中華外科雜志 2003；41：523-5.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 26.2% (11/42) in all pts 15.8% (6/38) when palpable diseases were excluded Implication 1: M1-cerln 在胸段食管癌患者中并非罕見方文濤等方文濤等 中華外科雜志中華外科雜志 2003；41：523-5.Shanghai Ch

24、est Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 至少浸潤食管外膜 (pT3) 1/3 出現(xiàn)外侵 (pT4)而無法根治性切除 Implication 2: 術(shù)前應(yīng)對原發(fā)病灶進行深入檢查以確保切除的徹底性 方文濤等方文濤等 中華外科雜志中華外科雜志 2003；41：523-5.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗選擇性頸胸腹 3 野淋巴結(jié)清掃 All had mediastinal lymph node metastasis, 2/3 had abdominal lymph node metastasis. Implication 3: 須徹底

25、清掃縱隔及上腹部淋巴結(jié)以保證手術(shù)的根治性方文濤等方文濤等 中華外科雜志中華外科雜志 2003；41：523-5.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四. 多種方式綜合治療： Systemic Disease術(shù)前誘導(dǎo)放療術(shù)后輔助放療術(shù)后輔助化療術(shù)前誘導(dǎo)化療術(shù)前誘導(dǎo)同期放化療根治性同期放化療Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/1. 術(shù)前誘導(dǎo)放療目的：改善療效提高手術(shù)切除率減少術(shù)中操作可能引起的癌細胞播散問題：局部治療手段難以覆蓋整個頸、胸、腹范圍對可能存在的遠處轉(zhuǎn)移無作用Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/1. 術(shù)前誘導(dǎo)放療歐洲腫瘤研究與放射

26、協(xié)會（EORTC）Gignoux M, et al. World J Surg 1987;11:426-32.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/1. 術(shù)前誘導(dǎo)放療日本食管疾病研究會（JEOG）Iizuka T，et al. Chest 1988;93:1054-8.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/1. 術(shù)前誘導(dǎo)放療結(jié)論：30Gy劑量的術(shù)前放療不增加手術(shù)并發(fā)癥，不能提高手術(shù)切除率，不能改善術(shù)后中位生存期，提示：照射劑量應(yīng)控制在4060Gy之間，照射范圍應(yīng)避開預(yù)計吻合部位。Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/2. 術(shù)后輔助放療目的：

27、加強局部控制，減少局部復(fù)發(fā)機會。適應(yīng)征：手術(shù)未能徹底切除的病例腫瘤外侵（R2） 、吻合口切端陽性（R1） 。問題：手術(shù)切除徹底的病例（R0） 不能延長生存，易引起吻合口狹窄、消化道出血等并發(fā)癥。Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/2. 術(shù)后輔助放療Phase III 臨床試驗局部復(fù)發(fā)：PRR 少于 PR（20 vs. 40，p=0.04）CRR 同 CR （10 vs. 13%，NS）遠處轉(zhuǎn)移：PRR早于 PR （5.1m vs. 8.5m，p=0.05）CRR同 CR （9.9m vs. 11m，NS）術(shù)后生存：CR/PR+R 短于 CR/PR （8.7m vs. 15.

28、2m，p=0.02）Fok M, et al. Surg 1993;113:138-47.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/3. 術(shù)后輔助化療目的：輔助治療，加強局部控制控制可能存在的微轉(zhuǎn)移，改進長期療效避免術(shù)前誘導(dǎo)治療可能引起的手術(shù)并發(fā)癥的增加Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/3. 術(shù)后輔助化療JEOG第三次全國性協(xié)作研究（19841987年）Iizuka T. 1994;21:462-6.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/3. 術(shù)后輔助化療JEOG第四次全國性協(xié)作研究（19881991年）Iizuka T. 1994;21:

29、462-6.Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/3. 術(shù)后輔助化療JEOG第五次全國性協(xié)作研究（19921997年）Iizuka T. 1994;21:462-6.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗術(shù)后輔助化療 術(shù)后FP方案輔助化療( Phase II ) 治療反應(yīng)良好，無化療毒副作用引起的死亡， 5年生存率顯著優(yōu)于單純手術(shù)組（44.8 vs. 20.7，p=0.023） 分層分析 pT3：42.8% vs. 14.1%，p=0.013 pN1：33.3% vs. 15.3%，p=0.071Shanghai Chest Hospital上海市胸

30、科醫(yī)院經(jīng)驗術(shù)后輔助化療 5年生存率：術(shù)后化療組(44.8%)顯著優(yōu)于單純手術(shù)組(20.7,p=0.023)Followup (Month)60483624120Cumulative Survival1.0.8.6.4.20.0Surgery: 20.7%Surgery+Chemo: 44.8%(p=0.023)Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/4. 術(shù)前誘導(dǎo)化療優(yōu)點：化療有效率高，耐藥發(fā)生少患者身體條件好，化療耐受性好，給藥劑量大提高根治性切除率，改善對腫瘤局部的控制治療可能已經(jīng)存在的隱匿性微轉(zhuǎn)移可借助手術(shù)病理更為客觀地評價療效Shanghai Chest Hospita

31、l治療學(xué)四/4. 術(shù)前誘導(dǎo)化療理想的化療藥物：單藥化療有效率（完全緩解部分緩解） 30 對食管癌有效率達到20的藥物：順鉑氟脲嘧啶長春堿絲裂霉素博萊霉素Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/4. 術(shù)前誘導(dǎo)化療基本方案： 術(shù)前23療程聯(lián)合化療順鉑長春堿（VP）順鉑氟脲嘧啶（FP）Paclitaxel FP （TFP）Oxaliplatin+氟脲嘧啶+葉酸（ECU）Gemcitabine順鉑（GP）Shanghai Chest Hospital治療學(xué)四/4. 術(shù)前誘導(dǎo)化療治療結(jié)果：FP / VP方案方案臨床有效率（RR）50左右對腫瘤本身（T）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（N）均有效耐受性好，治

32、療相關(guān)死亡（TRD）10）的新藥Paclitaxel對食管鱗癌和腺癌同樣有效單藥治療進展期食管癌有效率可達32%Paclitaxel FP 治療有外侵（T4）、遠處轉(zhuǎn)移（M1）等晚期病變或復(fù)發(fā)性食管癌亦可達50%的有效率，鱗癌效果優(yōu)于腺癌（臨床完全緩解率20%），且無一治療引起的死亡發(fā)生。Ilson DH. J Clin Oncol 1998;16:1826-34.Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療： 優(yōu)點： 理論上可兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移； 化療藥物（順鉑、氟脲嘧啶）放療增敏作用； 缺點： 毒副反應(yīng)大，TRD10。 手術(shù)死亡率(10)明顯高于單

33、純放療或化療。Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療： 食管癌的輔助治療中同期放化療的效果最顯著 最早的術(shù)前同期放化療臨床試驗（80年代） 美國Wayne State 大學(xué)醫(yī)學(xué)院 FP 30Gy 誘導(dǎo)治療明顯優(yōu)于單純放射治療 CR 33%, 中位生存期 18個月Leichman I, et al. J Clin Oncol 1984;2:75-9.Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：Franklin R, et al. Cancer 1983;51:1062-71.Poplin E, et al. J Clin Onc

34、ol 1987;5:622-8.Seydel HG, et al. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1988;14:33-5.Forastiere AA, et al. J Clin Oncol 1990;8:119-27.Urba SG, et al. Cancer 1992;69:285-91.化療方案放療劑量Gy病例數(shù)總有效率（完全緩解率）生存率5FU+MMC3030/(20)30(3年)5FU+DDP(RTOG)30106/(17)16(3年)5FU+DDP(SWOG)3041/(20)8(3年)5FU+DDP+VLB37.5-454342(24)34(5年)5

35、FU492441(8)33(5年)DDP-順鉑；5FU氟脲嘧啶；M M C 絲裂霉 素 ；VLB長春堿。Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：IIIII期臨床試驗 結(jié)果： 有效率明顯高于單純誘導(dǎo)放療或化療； 但術(shù)后生存未能獲得顯著改善； 結(jié)論： 術(shù)前放療劑量偏低可能是問題的癥結(jié)所在。Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：新的嘗試40Gy以上劑量、超分割照射方法 芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（1997年） FVP方案45Gy超分割放療 病理完全緩解率28 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)病例明顯減少 3年生存率獲得顯著提高Urba S,

36、et al. Proc ASCO 1997;16:277a.Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：新的嘗試采用新型化療藥物 I / II 期臨床試驗 TP或TPF合并超分割放療 臨床有效率80以上 病理完全緩解率高達3950Lynch TJ, et al. Proc ASCO 1997;16:261a.Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：目前常規(guī)應(yīng)用指征 早期食管癌（Stage Ib ）：根治性治療 JCOG 9708 Phase II，多中心 FP + 60 Gy 臨床有效率 90% 無腫瘤死亡（3y）Shangh

37、ai Chest Hospital治療學(xué) 四/5. 同期放化療：目前常規(guī)應(yīng)用指征 局部晚期食管癌：姑息性治療 腫瘤外侵（T4）或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（M1-LN） Phase II，多中心 FP + 60 Gy 3年生存率 23Ohtsu A, et al. J Clin Oncol 1999;17:2915-21.Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗同期放化療 指征：腫瘤無法根治性切除病例Phase I / IIFP + 60 Gy8例胸段食管鱗癌 T4：5例 M1LN：5例Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院經(jīng)驗同期放化療 結(jié)果： 臨床有效率C

38、R：2例PR：5例NR：1例PD：0例 毒副作用無治療引起的死亡Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院優(yōu)化治療流程圖年齡年齡7575心肺功能可心肺功能可術(shù)前分期術(shù)前分期頸頸USUS，EUSEUS，腹，腹CTCTM1-organM1-organ姑息性放姑息性放/ /化療化療T4/M1-lnT4/M1-lnT1-3N0-1M0T1-3N0-1M0同期放化療同期放化療Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院個體化治療流程圖年齡年齡7575定量選擇心肺功能訓(xùn)練定量選擇心肺功能訓(xùn)練術(shù)前分期術(shù)前分期內(nèi)鏡造影內(nèi)鏡造影頸頸USUS，EUSEUS，腹，腹CTCTM1-o

39、rganM1-organ姑息性放姑息性放/ /化療化療T4/M1-lnT4/M1-lnT1-3N0-1M0T1-3N0-1M0同期放化療同期放化療選擇性擴大指征切除選擇性擴大指征切除誘導(dǎo)治療手術(shù)切除誘導(dǎo)治療手術(shù)切除個體化治療流程圖個體化治療流程圖Shanghai Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院優(yōu)化治療流程圖早中期腫瘤早中期腫瘤T1-3N0-1M0T1-3N0-1M0根治性切除規(guī)范性清掃根治性切除規(guī)范性清掃pT4pT4pT3/N1pT3/N1pT1-2&pN0pT1-2&pN0隨訪隨訪輔助化療輔助化療輔助放療化療輔助放療化療優(yōu)化治療流程圖優(yōu)化治療流程圖Shanghai

40、 Chest Hospital上海市胸科醫(yī)院個體化治療流程圖早中期腫瘤早中期腫瘤T1-3N0-1M0T1-3N0-1M0早期早期T1N0T1N0早中期早中期T2-3N0T2-3N0中期中期N1N1EMREMRTHETHE、VATSVATS淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃輔助化療輔助化療個體化治療流程圖個體化治療流程圖Shanghai Chest Hospital治療學(xué) 原則： 根據(jù)患者的全身情況和腫瘤進展程度，個體化地選擇以手術(shù)根治性切除為主體的多種方式的綜合治療，以求盡可能地延長生存、提高生活質(zhì)量。Shanghai Chest Hospital食管功能檢查在胸外科中的應(yīng)用食管功能檢查在胸外科中的應(yīng)用理論

41、與臨床理論與臨床Shanghai Chest Hospital食管的吞咽活動食管的吞咽活動 第一期：第一期：食物由口腔進入咽部食物由口腔進入咽部 第二期：第二期：咽部收縮，上括約肌松弛咽部收縮，上括約肌松弛 第三期：第三期：食管原發(fā)性蠕動波食管原發(fā)性蠕動波 第四期：第四期：下括約肌松弛下括約肌松弛Shanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（咽部）（咽部） 收縮壓力：收縮壓力：200600 mmHg 收縮時間：收縮時間：0.20.5 s 推進速度：推進速度：925 cm/sShanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（食管上段括約?。ㄊ彻苌隙?/p>

42、括約肌UES） 解剖結(jié)構(gòu)：解剖結(jié)構(gòu)： 環(huán)咽肌環(huán)咽肌 UES長度：長度：23 cm 靜止壓力：靜止壓力：60 mmHg（清醒）（清醒） 13 mmHg（睡眠）（睡眠）Shanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（食管上段括約肌（食管上段括約肌UES） 主要功能主要功能 收縮功能：收縮功能： 防止咽食管返流防止咽食管返流 防止空氣進入食管防止空氣進入食管 松弛功能：松弛功能： 吞咽時讓食物通過吞咽時讓食物通過 打嗝時讓氣體通過打嗝時讓氣體通過Shanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（食管體部）（食管體部） 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu) 長約長約 25 c

43、m 縱行?。簬椭髩K食物通過食管縱行肌：幫助大塊食物通過食管 環(huán)形?。鹤陨隙碌氖湛s松弛環(huán)形?。鹤陨隙碌氖湛s松弛 功能表現(xiàn)功能表現(xiàn) 原發(fā)性蠕動波：速度原發(fā)性蠕動波：速度 25 cm/sShanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（食管下段括約肌（食管下段括約肌LES） 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)腹段食管腹內(nèi)正壓腹段食管腹內(nèi)正壓膈肌腳剪力作用膈肌腳剪力作用HisHis角瓣片機制角瓣片機制 功能表現(xiàn)功能表現(xiàn) 靜止壓力：靜止壓力：1020 mmHg 長度：長度： 2 cmShanghai Chest Hospital正常食管功能正常食管功能（食管下段括約?。ㄊ彻芟露卫s肌LES）

44、主要功能主要功能 防止胃食管返流防止胃食管返流 松弛以便食物通過松弛以便食物通過 胃底擴張時松弛胃底擴張時松弛Shanghai Chest Hospital食管功能檢查食管功能檢查 食管動力學(xué)檢查食管動力學(xué)檢查 LES壓力、長度、松弛度，腹段食管長度壓力、長度、松弛度，腹段食管長度 食管體壓力、蠕動情況食管體壓力、蠕動情況 UES壓力、長度、松弛度壓力、長度、松弛度 胃食管返流檢查胃食管返流檢查 酸灌注試驗酸灌注試驗 酸廓清試驗酸廓清試驗 標準酸返流試驗標準酸返流試驗 食管腔內(nèi)食管腔內(nèi)24小時小時pH檢測檢測 堿（膽紅素）返流檢測堿（膽紅素）返流檢測Shanghai Chest Hospita

45、l檢查方法檢查方法食管功能檢查食管功能檢查Shanghai Chest Hospital食管功能檢查食管功能檢查 正常人食管功能表現(xiàn)正常人食管功能表現(xiàn)Shanghai Chest Hospital 正常人食管功能表現(xiàn)正常人食管功能表現(xiàn)食管功能檢查食管功能檢查Shanghai Chest Hospital食管功能檢查食管功能檢查 正常人正常人2424小時小時pHpH監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果24小時監(jiān)測指標小時監(jiān)測指標均數(shù)均數(shù)正常值正常值計分計分pH4時間時間1.51.54.23.003.00立位立位pH4時間時間2.32.36.32.982.98臥位臥位pH4時間時間0.30.31.23.063.06p

46、H4返流次數(shù)返流次數(shù)20.620.65min次數(shù)次數(shù)0.60.642.932.93最長返流時間最長返流時間(min)3.93.99.23.003.00總分總分17.9617.96DeMeester評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)注：中國人正?？偡譃樽ⅲ褐袊苏？偡譃?4.72分。分。Shanghai Chest Hospital食管功能檢查食管功能檢查 正常人正常人2424小時小時pHpH監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果Shanghai Chest Hospital食管功能檢查食管功能檢查 正常人正常人2424小時小時pHpH監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測結(jié)果Shanghai Chest Hospital食管功能障礙食管功能障礙 器質(zhì)性改變

47、器質(zhì)性改變 良惡性腫瘤良惡性腫瘤 手術(shù)手術(shù) 功能性改變功能性改變 賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 食管憩室（膨出性）食管憩室（膨出性） 胃食管返流（裂孔疝）胃食管返流（裂孔疝）Shanghai Chest Hospital食管功能檢查的臨床意義食管功能檢查的臨床意義 食管動力學(xué)疾病的診斷食管動力學(xué)疾病的診斷 食管膨出性憩室食管膨出性憩室 賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 胃食管返流胃食管返流 手術(shù)療效評估手術(shù)療效評估 賁門肌層切開術(shù)賁門肌層切開術(shù) 抗返流手術(shù)抗返流手術(shù) 裂孔疝修補術(shù)裂孔疝修補術(shù)Shanghai Chest Hospital賁賁 門門

48、 失失 弛弛 緩緩 癥癥 病理生理學(xué)病理生理學(xué) 原發(fā)性食管動力障礙：原發(fā)性食管動力障礙： 食管體部蠕動缺乏食管體部蠕動缺乏 LES不能完全松弛不能完全松弛 病生：（病生：（1）非松弛）非松弛 LES抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏非松弛抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏非松弛 （2）無蠕動）無蠕動 中樞、周圍性迷走神經(jīng)退行性變中樞、周圍性迷走神經(jīng)退行性變 食管壁肌間神經(jīng)叢病變食管壁肌間神經(jīng)叢病變Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 吞咽困難吞咽困難 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 體重減輕體重減輕 返流及吸入返流及吸入 影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)表現(xiàn)： 食管下段及賁

49、門鳥嘴樣改變食管下段及賁門鳥嘴樣改變 胸段食管擴張伴液平胸段食管擴張伴液平Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 手術(shù)前后食管功能改變手術(shù)前后食管功能改變 研究對象：研究對象：11例賁門失弛緩癥患者例賁門失弛緩癥患者 研究方法：研究方法：食管動力學(xué)功能食管動力學(xué)功能 24小時食管腔內(nèi)小時食管腔內(nèi)pH監(jiān)測監(jiān)測 手術(shù)方法：手術(shù)方法：經(jīng)腹改良經(jīng)腹改良Heller氏術(shù)氏術(shù) 食管下段肌層縱行切開食管下段肌層縱行切開68 cm 賁門部環(huán)形肌纖維充分松解（至胃壁賁門部環(huán)形肌纖維充分松解（至胃壁1cm） 未附加抗返流手術(shù)未附加抗返流手術(shù)Shanghai Chest H

50、ospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 手術(shù)前后食管功能改變手術(shù)前后食管功能改變LES靜息壓靜息壓LES長度長度LES松弛度松弛度(mmHg)(cm)(%)術(shù)前術(shù)前35.6635.662.632.6352.2852.28術(shù)后術(shù)后7.357.353.253.2585.4785.47p值值0.050.01Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 手術(shù)前后食管功能改變手術(shù)前后食管功能改變食管腔內(nèi)靜息壓食管腔內(nèi)靜息壓 同期收縮波同期收縮波(mmHg)(%)術(shù)前術(shù)前10.79100100術(shù)后術(shù)后-2.31-2.31100100p值值0.05Shangha

51、i Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 食管功能檢查結(jié)果食管功能檢查結(jié)果 LESLES靜息壓明顯高于正常（靜息壓明顯高于正常（30 mmHg30 mmHg）：）：本組術(shù)前本組術(shù)前 35.66 mmHg35.66 mmHg，正常人，正常人 10 mmHg10 mmHg。 LESLES在吞咽時不能充分松弛：在吞咽時不能充分松弛：本組術(shù)前本組術(shù)前 52.2852.28，正常人可達，正常人可達 100100。 食管腔內(nèi)的靜息壓明顯高于正常：食管腔內(nèi)的靜息壓明顯高于正常：本組術(shù)前本組術(shù)前 10.79 mmHg, 10.79 mmHg, 正常人為負壓。正常人為負壓。 吞咽時食管

52、體均為同步收縮波，無正常的蠕動波吞咽時食管體均為同步收縮波，無正常的蠕動波可見?？梢?。 Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 手術(shù)前后食管功能改變手術(shù)前后食管功能改變結(jié)論：結(jié)論： 改良改良Heller氏術(shù)氏術(shù) 可使可使LES靜息壓、食管腔內(nèi)靜息壓明顯降靜息壓、食管腔內(nèi)靜息壓明顯降低，低，LES松弛度明顯改善。松弛度明顯改善。 不能使食管體的同步收縮波恢復(fù)為正常的、不能使食管體的同步收縮波恢復(fù)為正常的、具推進力的蠕動波。具推進力的蠕動波。 可能使部分病例發(fā)生胃食管返流（可能使部分病例發(fā)生胃食管返流（ 本組為本組為 22.2%）。）。Shanghai C

53、hest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例一）（病例一）術(shù)術(shù) 前前38 mmHgShanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例一）（病例一）術(shù)術(shù) 前前同期收縮波同期收縮波Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例一）（病例一）術(shù)術(shù) 后后8 mmHgShanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例一）（病例一）術(shù)術(shù) 后后同期收縮波同期收縮波Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥 （病例二，食管體擴張）（病例二，

54、食管體擴張）術(shù)術(shù) 前前46 mmHg28 mmHgShanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例二，食管體擴張）（病例二，食管體擴張）4 mmHg術(shù)術(shù) 后后Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例三，與賁門癌鑒別）（病例三，與賁門癌鑒別）LES賁門癌術(shù)前賁門癌術(shù)前Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例三，與賁門癌鑒別）（病例三，與賁門癌鑒別）LES賁門癌術(shù)前賁門癌術(shù)前Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例四，與食管

55、下段腫瘤鑒別）（病例四，與食管下段腫瘤鑒別）Shanghai Chest Hospital賁賁 門門 失失 弛弛 緩緩 癥癥（病例四，與食管下段腫瘤鑒別）（病例四，與食管下段腫瘤鑒別） LES壓力：47.6mmHg LES長度：5.5cm（長于正常） LES松弛度：63.1% 食管體長度：17cm（短于正常） 食管體蠕動：同期收縮波Shanghai Chest Hospital返流性食管炎返流性食管炎 病因病因 LES功能不全（抗返流屏障不全）功能不全（抗返流屏障不全） 食管裂孔疝食管裂孔疝 短暫性短暫性LES松弛（松弛（TLESR） 食管酸廓清不足或延遲食管酸廓清不足或延遲 原發(fā)性蠕動障礙原

56、發(fā)性蠕動障礙 胃部疾病胃部疾病 胃擴張胃擴張 排空延遲排空延遲 出口梗阻出口梗阻Shanghai Chest Hospital返流性食管炎 24小時pH監(jiān)測結(jié)果Shanghai Chest Hospital返流性食管炎 24小時pH監(jiān)測結(jié)果Shanghai Chest Hospital返流性食管炎返流性食管炎 24小時小時pH、膽紅素監(jiān)測結(jié)果、膽紅素監(jiān)測結(jié)果Shanghai Chest Hospital返流性食管炎返流性食管炎 24小時小時pH、膽紅素監(jiān)測結(jié)果、膽紅素監(jiān)測結(jié)果 24小時pH監(jiān)測： 總分-65.4（酸返流存在） ph0.14%總時間百分比-47.4（堿返流存在）立位-18.6，臥

57、位-75.2（混合型返流）Shanghai Chest Hospital食管裂孔滑疝食管裂孔滑疝LES LES 總長度總長度 縮短縮短 腹段食管長度腹段食管長度 縮短縮短 膈肌腳剪力作膈肌腳剪力作減弱減弱 His His角瓣片機制角瓣片機制 消失消失食管胃連接部上移食管胃連接部上移 LES LES 壓力降低壓力降低 胃食管返流胃食管返流Shanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝術(shù)前術(shù)前LESShanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝術(shù)前術(shù)前LESShanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝術(shù)前術(shù)前LESShanghai Ch

58、est Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝術(shù)后術(shù)后腹段食管腹段食管Shanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝術(shù)后術(shù)后LESShanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝 食管功能研究食管功能研究 研究對象：研究對象：食管裂孔滑疝組食管裂孔滑疝組 30 30 例例對照組（食管中段鱗癌）對照組（食管中段鱗癌）13 13 例例 動力學(xué)指標：動力學(xué)指標：LES LES 壓力、長度、松弛度壓力、長度、松弛度腹段食管長度，食管體長度、收縮情況腹段食管長度，食管體長度、收縮情況 pHpH監(jiān)測指標：監(jiān)測指標：DeMeester DeMeester 評分，直立位返流

59、、平臥位返流評分，直立位返流、平臥位返流Shanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝 食管功能研究食管功能研究結(jié)果結(jié)果 LESLES壓力壓力10mmHg: 10mmHg: 7070 LESLES長度長度2cm: 2cm: 23.323.3 無腹段食管無腹段食管: : 56.756.7Shanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝 食管功能研究食管功能研究 食管裂孔疝組食管裂孔疝組 對照組對照組 P P 值值 （3030例）例） （1313例）例）下高壓帶靜止壓下高壓帶靜止壓(mmHg) (mmHg) 7.79 14.32 0.0017.79 14.32

60、 5min5min次數(shù)次數(shù) 4.13 0.90 0.021 4.13 0.90 0.021pH4pH4時間時間(min)(min) 128.21 22.30 0.004 128.21 22.30 0.004pH4pH4時間時間(%)(%) 9.88 1.61 0.004 9.88 1.61 0.004DeMeesterDeMeester評分評分 44.47 7.67 0.007 44.47 7.67 0.007Shanghai Chest Hospital食管裂孔疝食管裂孔疝 食管功能研究食管功能研究 食管裂孔疝組食管裂孔疝組 對照組對照組 P P 值值 （3030例）例） （1313例）例）直立位直立位pH