人感染豬流感個案調(diào)查表

1、CUESTIONARIO DEL VIRUS H1N1（西班牙語）Venimos del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), rellene este cuestionario ,Gracias por su cooperacin.N MERO DE SERIE（問卷編碼） .informaci ndel caso病例的發(fā)現(xiàn) /報告情況1. Lugar donde encuentra el caso del virus H1N1病例的首次發(fā)現(xiàn)單位 (具體到科室 )： _1.1 Contacto聯(lián)系方式 :(1) telefo

2、no:_(2) fax: _ (3)E-mail:_1.2 Tiempo cuando encuentra el caso del virus H1N1發(fā)現(xiàn)時間 : a?o mes dia hora2. Primer unidad de reportar首次報告單位 : 2.1 Unidad de recibir reportaje:接到報告單位2.2 Manera de reportar報告方式 : telefono faxE-mailotra2.3 Tiempo de reportar報告時間 : a?o mes dia hora2.4 Nombre de enfermedad repor

3、tada報告疾病名稱 : . informaci n de paciente病例一般情況1.Nombre 病例姓名：Nombre de padres家長姓名 (Si paciente menos 14 a?os):2. SEXO：macho 男 femenino 女3.Nacionalidad actual國籍：4.Etnia 民族： HAN 漢族otra,_5.Fecha de nacimiento出生日期： a?o mes dia(edad actual： a?o o meses sino se recuerda el nacimiento ,puede llenar edad actua

4、l)6.Domicilio particular actual 現(xiàn)住址：EstadoCiudadbarriocomarca(calle)lugarunidadnumero7.Lugar de estudiar o trabajar學習或工作單位：8.Contacto de telefono聯(lián)系電話 :(1) mobil 手機 : (2) telefono de casa家庭電話 :(3) otra 其它人 :9.Profesi n 職業(yè)： ni?o de kindergarten幼托兒童 ni?o 散居兒童estudiante學生 maestro教師 ni?era 保育保姆 abastecer

5、 de comida 餐飲業(yè) servicio de negocio商業(yè)服務(wù) obrero 工人trabajador civil 民工 campesino農(nóng)民 potrero 牧民 pescador漁民cuadro 干部職員 jubilado 離退人員家務(wù) esperando trabajo待業(yè) ama de casa trabajador en醫(yī)療機構(gòu)工作人員otro 其他instituci n de asistencia m dica . informaci n de hospitalizar病例的發(fā)病與就診經(jīng)過1. Tiempo cuando encuentra el caso del

6、virus H1N1發(fā)病日期： a?o mes dia2. La primera institucin de asistencia m dica 診醫(yī)療機構(gòu)名稱首:_3. Antes de hospitalizar , si toma medicina前往醫(yī)療機構(gòu)就診前是自行服藥： si 是 no 否 no sabe不知道3.1 Nombre de medicina若自行服藥，則藥物名稱:_ . manifestaci ncl nica1.Manifestaci n clnica (selecci n multiple) 臨床表現(xiàn) (可多選 ):fiebre:temperatura(alta

7、) 發(fā)熱：體溫 (最高 )_ duraci n持續(xù)時間 :_ diaescalofr o 寒戰(zhàn)tos 咳嗽expectoraci n咳痰angina 咽痛dolor de cabeza 頭痛obstrucci nnasa 鼻塞descarga流涕 dolores musculares Principio abruptamente 肌肉酸痛 conjunta llaga 關(guān)節(jié)酸痛 hipodinamia 乏力angustia de pecho胸悶 polypnea 氣促congoj a 呼吸困難despe?o 腹瀉 conjuntivitis 結(jié)膜炎 otra manifestaci n cln

8、ica 其它臨床表現(xiàn) :_2. Si toma Maureen Patricia Duffy 是否服用“達菲” si no no sabe2.1 Si toma la medicina duffy,escribe las informaci n sobre cuandoempieza tomar,dosis ,:efecto secundario etc 如果回答“是”，請?zhí)顚懺敿毞幥闆r， 包括服藥起止日期、 服用劑量、是否有副作用等 ._ . Hbitos y costumbres , salubilidad de paciente病例生活習慣、既往健康史1. Lavar las mano

9、s antes de comer飯前洗手 :cada vez每次 alguna vez偶爾 nunca 從不 otro 其它2. Fumar 是否抽煙： si no3.1 Cuantos cigarros fuma cada dia若抽煙，每天幾支：1459 102020 mas que 204.Enfermedad crnica(selecci n multiple) 是否有慢性疾病，若有 (醫(yī)生已經(jīng)診斷 ,可多選 ) asma哮喘 bronquitis cr nica 慢性支氣管炎 otra enfermedad de pulmn 其它慢性肺部疾病 enfermedad de corazo

10、n crnica冠心病 diabetes糖尿病Enfermedad de los ri? ones腎病 indeficiencia inmunal 免疫缺陷otra enfermedad cr nica 其它慢性疾病 :_5.Est embarazada是否懷孕： si , _duraci n mesesno6.Vacunaci n de influencia dentro un a?o.一年內(nèi)是否接種流感疫苗：si no . Informaci n de anteaccidentarse病例發(fā)病前的暴露情況1. Anteaccidentarse 7 dias,si contact pacie

11、nte quien tiene sintoma de resfriado發(fā)病前 7 天內(nèi)是否接觸有“感冒”癥狀的病人：sinono sabe1.1 Manera de contacto（ selecci nmultiple ）接觸方式主要是（可多選）： cerca（menos 2 metros）estan juntos,pero no placticar近距離（間隔 2 米）相處，但沒有說話； cerca placticarse cara con cara近距離（間隔 2 米）面對面說話 ;contacto directo（contacto de cuerpo y piel）直接接觸（有身體皮

12、膚的接觸）; contacto de secrecin depaciente接觸患者分泌物 ; contacto las cosas personales de paciente ,por ejemplo perilla,toalla,mesa 接etc觸患者碰觸過的物體，如門把手，毛巾，桌子等; comilas comidas de paciente吃過患者烹飪的食物1.2 Las maneras preservativas cuando contacta pacientes接觸患者時是否采取防護措施及其它預(yù)防措施 : Usa guantes帶手套traje exposici n 穿防護服r

13、espirador 帶口罩 medicina de antivirus服用抗病毒藥物 nada無任何防護措施1.3 El contacto es paciente del virus H1N1?接觸者是否被確診為豬流感病例: si no no sabe2. Anteaccidentarse 7 dias,si lleg algun laboratorio de virus H1N1? 發(fā)病前 7 天內(nèi)，是否到過豬流感病毒學實驗室 sino2.1 Si tom alguna preservaci n antes de entrar laboratorio.若?曾到過實驗室，是否進行防護： si

14、no3. Si llegestos lugares anteaccidentarse 7 dias：（ selecci nmultiple ）發(fā)病前 7 天是否到過以下場所kindergarten 幼托機構(gòu)escuela學校instituci n de asistencia m dica 醫(yī)療機構(gòu)cine 電影院bazar o supermercado 商場或超市 otro lugar p blico 其它公共場所 :_4. Si viajanteaccidentarse 7 dias發(fā)病前 7 天是否外出旅行 : sinono sabe4.1Escribe mas detalles si v

15、iaj anteaccidentarse 7 dias如果是，請說明 _4.2El lugar donde viaj si tiene virus H1N1?: 當?shù)厥欠裼腥烁腥矩i流感 A(H1N1) 疫情 si no no sabe5. Vehiculo que tom anteaccidentarse 7 dias發(fā)病前七天曾經(jīng)搭乘過的交通工具: carro personal私家車taxi出租車autobus公交車 bus 長途客車lancha 渡輪 /輪船vuelo numero de vuelo飛機，航班號_tren numero de tren火車 ,列次 _otro 其它 _NOT

16、A ：(1)Si contact con cerdo,llena cuestionario NO 2.(2) Si contact muy frecuentemente con paciente de virus H1N1,llena cuestionario epidemiolog a . Resultado dediagnosis 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1. Resultado de diagnosis病例最終診斷： caso confirmado 確診病例 caso sospechoso疑似病例 excluido(nombre de enfermedad: 排除 (病名 :)2.Hospit

17、al 診斷單位 :3. Termina 轉(zhuǎn)歸 : convalecencia痊愈fallecimiento死亡 otro 其他 . Resultado de cuestionario調(diào)查小結(jié)Unidad 調(diào)查單位：Tiempo 調(diào)查時間： mes dia- mes diaFirma de investigador 調(diào)查者簽名：CUESTIONARIO DEL VIRUS H1N1(Hay contactos con cerdo)附表 2人感染豬流感個案調(diào)查表（曾有豬接觸史） . Informaci n de paciente病例發(fā)病前的暴露情況Cuando haya respondido an

18、tes de la aparici n de contactocon los cerdos, me gustar a preguntarle您已回答曾經(jīng)在發(fā)病前接觸過豬，請問：1. Manera de contacto con cerdo與豬的接觸方式 :alimentar 飼養(yǎng)limpiar pocilga 打掃、清洗豬舍 contactar secreci n deanimal 接觸動物分泌物 comprar o elaborar carne de cerdo購買加工生鮮豬肉 .transporte profesional職業(yè)運輸recogida y transporte estircol

19、 收集或運輸豬類糞便 negocio de comprar y vender cerdo買賣活豬inmolaci n宰殺豬類Tratamiento y inhumar cerdo處理 /掩埋豬類2. Duraci nacumilad o 累計接觸時間 :_ minutos3. Despu sde contactar cerdo ,si lava las manos接觸豬后是否洗手： cada vez每次均洗alguna vez nunca偶爾洗一次 nunca 從不洗手4. Si llegestos lugares ante accidentarse 7dias是否在病前 7 天內(nèi)到過： fi

20、nca 飼養(yǎng)場 Mercado de productos campesinos農(nóng)貿(mào)市場 zoologico 動物園 otro 其它5. Si contact cerdo muerto病前 7 天內(nèi)是否接觸病死豬： si nono sabe5.1Cual manera de contactar cerdo muerto若接觸，則接觸方式 : inmolar ytratamiento animal muerto 宰殺、加工病死動物 contactar esti rcolde animal muerto 接觸病死豬排泄物 contactar secreci n deanimal 接觸病死豬分泌物 c

21、ontactar cerdo muerto directo直接接觸病死豬 comer carne de cerdo muerto食用病死豬肉 otro 其它5.2Duraci n接觸時間 :_ minutos5.3Si come carne de cerdo muerto ,cocina bien?若食用病死豬肉，則所食用時是否熟透: si nono sabe6. Si toma alguna preservacin cuando trata cerdo muerto處理病死豬類時是否采取防護措施及其它預(yù) . Informaci n de entorno habitado de pacient

22、e 病例居住環(huán)境及暴露情況1.Informaci n de cerdo enfermo u muerto病例居住地點 (村莊 /居民區(qū) )豬病死情況 : si no2.Si confirma que cerdo muerto afect virus H1N1 農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實死亡家豬死于H1N1 型豬流感?: si no confirmando no sabe3.Desinfect 當?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進行徹底消毒 : : si no no sabe3.1 Tiempo de desinfecta若已經(jīng)徹底消毒 ,則時間為 r a?o mes dia4. Si has estos lugare

23、s cerca de la casa de paciente病例居住地點 (村莊 /居民樓 )附近是否有 :mercado de comprar y vender cerdos活豬交易市場 mercado de productos campesinos農(nóng)貿(mào)市場finca 飼養(yǎng)場nada均無matadero 屠宰場otro 其它 :_.Resultado調(diào)查小結(jié)Unidad 調(diào)查單位：Tiempo 調(diào)查時間： mes dia- mes diaFirma 調(diào)查者簽名：Aclaraci nde llenar cuestionario:Aclaraci nde llenar cuestionario de virus H1N1 .Aclaraci n1. EL numero de serie compuesto de 13 codigos(1)(2)(3)Art culo 1ra-8o de izquierda a derecha bits para la codificacin de regi n, unidos porla Divisin de la Oficina Nacional de E