急性心力衰竭診斷、治療指南與進(jìn)展解讀

1、整理課件整理課件急性心力衰竭診斷、治療急性心力衰竭診斷、治療指南與進(jìn)展解讀指南與進(jìn)展解讀廣州市紅十字會醫(yī)院廣州市紅十字會醫(yī)院暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 梅克治梅克治整理課件整理課件定義定義 急性心力衰竭急性心力衰竭是心臟功能異常導(dǎo)是心臟功能異常導(dǎo)致癥致癥 狀和體征的急性發(fā)作。以往可有或無心臟狀和體征的急性發(fā)作。以往可有或無心臟病史，心功能不全可由于收縮或舒張性功病史，心功能不全可由于收縮或舒張性功能不全、心律異常，或由于前負(fù)荷和后負(fù)能不全、心律異常，或由于前負(fù)荷和后負(fù)荷的不匹配所致。荷的不匹配所致。 可以表現(xiàn)為急性初發(fā)（無心功能可以表現(xiàn)為急性初發(fā)（無心功能不全病史病人

2、首次發(fā)生急性心力衰竭）或不全病史病人首次發(fā)生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。慢性心力衰竭急性失代償。整理課件整理課件急性心力衰竭概況急性心力衰竭概況 發(fā)病率增加發(fā)病率增加 ：人口老齡化、：人口老齡化、AMI生存生存改善，改善， CHF病人數(shù)病人數(shù)。 病因病因：冠心?。ǎ汗谛牟。?070）、瓣膜病、）、瓣膜病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。 預(yù)后差預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)亡率高達(dá)3050。有。有45%的住院的住院AHF病人病人12個(gè)月內(nèi)再住院一次。個(gè)月內(nèi)再住院一次。整理課件整理課件急性心力衰竭的構(gòu)成急性心力衰

3、竭的構(gòu)成新進(jìn)展的新進(jìn)展的HF失代償?shù)氖Т鷥數(shù)腍F難治性難治性HF惡化的惡化的HF終末期終末期HF整理課件整理課件病因和加重因素（病因和加重因素（1 1）（1） 先前存在的慢性心力衰竭失代償先前存在的慢性心力衰竭失代償 （如心肌?。ㄈ缧募〔。?（2） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （a） 心肌梗死心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛伴大不穩(wěn)定型心絞痛伴大 范圍缺血范圍缺血（b） AMI的機(jī)械并發(fā)癥的機(jī)械并發(fā)癥 （c） 右室梗死右室梗死 （3） 高血壓急診（血壓急劇升高）高血壓急診（血壓急劇升高）（4） 急性心律失常（室速、室顫、房急性心律失常（室速、室顫、房 撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速）撲或房顫，其它室

4、上性心動(dòng)過速） 整理課件整理課件病因和加重因素病因和加重因素（2 2）（5） 瓣膜反流瓣膜反流/心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎/腱索撕裂腱索撕裂/ 原有的瓣膜反流加重原有的瓣膜反流加重（6） 重度主動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄 （7） 重癥急性心肌炎重癥急性心肌炎 （8） 心包填塞心包填塞 （9） 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 （10） 產(chǎn)后心肌病產(chǎn)后心肌病 整理課件整理課件病因和加重因素（病因和加重因素（3 3）（11） 非心血管因素非心血管因素（12） 高輸出綜合征高輸出綜合征 （a） 敗血癥敗血癥 （b） 甲狀腺危象甲狀腺危象（c） 貧血貧血（d） 心臟分流手術(shù)心臟分流手術(shù)（a） 對治療依從性差對治療依從性差

5、（b） 容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷 （c） 感染感染 （d） 嚴(yán)重腦部刺激嚴(yán)重腦部刺激 （e） 大手術(shù)后大手術(shù)后（f） 腎功能減退腎功能減退 （g） 哮喘哮喘 （h） 藥物濫用藥物濫用 （i） 酗酒酗酒 （j） 暗色球菌瘤暗色球菌瘤 整理課件整理課件診斷流程診斷流程懷疑急性心力衰竭懷疑急性心力衰竭心臟??？心電圖心臟病？心電圖/腦鈉素腦鈉素/X線線臨床、超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)評價(jià)心功能臨床、超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)評價(jià)心功能診斷心力衰竭診斷心力衰竭分型及嚴(yán)重程度分型及嚴(yán)重程度異常異常異常異?？紤]其他診斷考慮其他診斷正常正常正常正常選擇檢查項(xiàng)目選擇檢查項(xiàng)目（心血管造影、血（心血管造影、血流動(dòng)力學(xué)檢查、肺流

6、動(dòng)力學(xué)檢查、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）動(dòng)脈導(dǎo)管）整理課件整理課件AHF 分分 類類Killips 分類法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forresters 分類法整理課件整理課件AHF分類分類 KillipKillips s法法I級： 無心衰，無心功能不全癥狀。無心衰，無心功能不全癥狀。IIII級：級： 有心衰，有心衰，S3S3奔馬律、肺靜脈高壓、奔馬律、肺靜脈高壓、 肺淤血伴肺下野濕羅音。肺淤血伴肺下野濕羅音。IIIIII級：級：嚴(yán)重心衰，粉紅色泡沫痰伴全肺濕嚴(yán)重心衰，粉紅色泡沫痰伴全肺濕 羅音。羅音。IVIV級：級： 心原性休克，低血壓；外周血管收心原性休克，低血壓；外周血管收 縮尿少、紫紺、出汗。

7、縮尿少、紫紺、出汗。整理課件整理課件AHFAHF分類分類 ForresterForrester法法正常正常肺水腫肺水腫低血容量低血容量利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑正常：血管擴(kuò)張劑BP：正性肌力藥、升壓藥：正性肌力藥、升壓藥輸液治療輸液治療臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)整理課件整理課件臨床評價(jià)臨床評價(jià) 在急性狀態(tài)下，左心充盈壓的臨床評在急性狀態(tài)下，左心充盈壓的臨床評價(jià)可以因?yàn)槠溥M(jìn)展迅速而受到誤導(dǎo)。價(jià)可以因?yàn)槠溥M(jìn)展迅速而受到誤導(dǎo)。 心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（奔馬律（S3,S4S3,S4），心音性質(zhì)、是否出），心音性質(zhì)、

8、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對于診斷和臨床評價(jià)很重要。于診斷和臨床評價(jià)很重要。 脈搏消失可以反映動(dòng)脈硬化程度，頸脈搏消失可以反映動(dòng)脈硬化程度，頸部及腹部雜音常常很重要，特別是在部及腹部雜音常常很重要，特別是在老年人。老年人。整理課件整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)所有病人所有病人血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)所有病人所有病人INR（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)化比率）（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)化比率）抗凝病人或嚴(yán)重心力衰竭抗凝病人或嚴(yán)重心力衰竭CRP（C反應(yīng)蛋白）反應(yīng)蛋白）可考慮可考慮D-二聚體二聚體可考慮（如果可考慮（如果CRP升高或長期住院升高或長期住院病人可

9、假陽性）病人可假陽性）尿素和電解質(zhì)尿素和電解質(zhì)（Na，K，尿素，肌酐），尿素，肌酐）所有病人所有病人血糖血糖所有病人所有病人CKMB，心肌肌鈣蛋白，心肌肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白肌鈣蛋白T所有病人所有病人動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)鈬?yán)重心力衰竭或糖尿病嚴(yán)重心力衰竭或糖尿病轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶可考慮可考慮尿分析尿分析可考慮可考慮血漿血漿BNP或或NTproBNP可考慮可考慮整理課件整理課件AHF 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) 無創(chuàng)無創(chuàng)：BP 、T、R、HR。電解質(zhì)、電解質(zhì)、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。：缺血和心律失常。動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓。動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓。2. 介入監(jiān)護(hù)介入監(jiān)護(hù)BP監(jiān)測。監(jiān)測。CVP監(jiān)測。監(jiān)測。漂浮導(dǎo)管

10、漂浮導(dǎo)管肺毛嵌壓監(jiān)測。肺毛嵌壓監(jiān)測。整理課件整理課件治療目標(biāo)治療目標(biāo)臨床臨床 癥狀（呼吸困難和癥狀（呼吸困難和/或乏力）或乏力） 臨床體征臨床體征 體重體重 尿量尿量 氧合氧合實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 血清電解質(zhì)正常血清電解質(zhì)正常 尿素氮（尿素氮（BUN）和）和/或肌酐或肌酐 膽紅素膽紅素 血漿腦鈉素血漿腦鈉素 血糖正常血糖正常血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 肺毛細(xì)血管鍥壓肺毛細(xì)血管鍥壓 100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min和和/或或去甲腎上腺素去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)無反應(yīng)重新考慮機(jī)械治重新考慮機(jī)械治療、正性肌力藥療、正性肌力藥反應(yīng)良好反應(yīng)良好口服治療口服治療呋噻米、呋噻米、ACEI整理課

11、件整理課件一般治療一般治療 抗感染：常見?？垢腥荆撼Ｒ?。 糖尿病：血糖正常能改善糖尿?。貉钦Ｄ芨纳艱MDM重癥的預(yù)后。重癥的預(yù)后。 維持維持SaO2：9598%。 無創(chuàng)正壓通氣：在急性肺水腫：無創(chuàng)正壓通氣：在急性肺水腫：l 減少肺泡液體滲出，減少肺泡液體滲出，l 減少左心回流血。減少左心回流血。l 減少氣管插管和機(jī)械通氣的使用。減少氣管插管和機(jī)械通氣的使用。 氣管插管和機(jī)械通氣：逆轉(zhuǎn)氣管插管和機(jī)械通氣：逆轉(zhuǎn)AHF引起的呼引起的呼吸肌疲勞。吸肌疲勞。整理課件整理課件吸氧和輔助通氣吸氧和輔助通氣急性心衰高流量吸氧合理急性心衰高流量吸氧合理非氣管內(nèi)插管通氣治療（無創(chuàng)通非氣管內(nèi)插管通氣治療（無創(chuàng)通

12、氣）氣）氣管內(nèi)插管通氣治療氣管內(nèi)插管通氣治療專家批注：專家批注：“非藥物療法非藥物療法”不可少，不可少，難治性心衰時(shí)顯神效。難治性心衰時(shí)顯神效。整理課件整理課件常用藥物常用藥物 嗎啡及同類藥物嗎啡及同類藥物 抗凝抗凝 ACEIACEI等血管擴(kuò)張劑等血管擴(kuò)張劑 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 正性肌力藥正性肌力藥整理課件整理課件建議強(qiáng)度建議強(qiáng)度級級證據(jù)和（或）一般觀點(diǎn)支持某種診斷過程證據(jù)和（或）一般觀點(diǎn)支持某種診斷過程/治療是有益的、實(shí)用的和有效的。治療是有益的、實(shí)用的和有效的。級級對于該治療的實(shí)用性對于該治療的實(shí)用性/有效性證據(jù)的觀點(diǎn)有效性證據(jù)的觀點(diǎn)有矛盾或不一致有矛盾或不一致aa級級 證

13、據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于實(shí)用觀點(diǎn)傾向于實(shí)用/有效有效bb級級 證據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用/有效有效級級證據(jù)或一般觀點(diǎn)支持該治療是無用的證據(jù)或一般觀點(diǎn)支持該治療是無用的/無無效的，在某些情況下有害的。效的，在某些情況下有害的。注：ESC不推薦使用級建議整理課件整理課件證據(jù)水平證據(jù)水平A級級數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或薈萃分?jǐn)?shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析析B級數(shù)據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或大型非數(shù)據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)研究隨機(jī)研究C級級專家共同點(diǎn)和（或）小規(guī)模研究、回專家共同點(diǎn)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究顧性研究和注冊研究整理課件整理課件嗎啡及其同類藥物嗎啡及其同類

14、藥物 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡。吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡。 bb類建議，類建議，B B 級證據(jù)級證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡通路建立后立即靜注嗎啡3-5mg3-5mg。如果需。如果需要可以重復(fù)此劑量。要可以重復(fù)此劑量。 整理課件整理課件抗凝治療抗凝治療 試驗(yàn)表明：皮下注射伊諾肝素并無臨床試驗(yàn)表明：皮下注射伊諾肝素并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成。改善，但減少靜脈血栓形成。 急性冠脈綜合征、

15、房顫伴或不伴心衰都急性冠脈綜合征、房顫伴或不伴心衰都應(yīng)很好的抗凝。應(yīng)很好的抗凝。 在急性心衰中必須仔細(xì)檢測凝血系統(tǒng)，在急性心衰中必須仔細(xì)檢測凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全。因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全。整理課件整理課件血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征指征劑量劑量主要副作用主要副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-單硝酸鹽單硝酸鹽急性心衰，急性心衰，血壓足夠血壓足夠 開始開始20g/min，增至增至200g/min 低血壓、頭痛低血壓、頭痛 持續(xù)使用產(chǎn)生耐持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性藥性 二硝酸異山梨醇二硝酸異山梨醇酯酯急性心衰，急性心衰，血壓足夠血壓足夠 開始開始1mg/h增至增至10mg/h 低血

16、壓、頭痛低血壓、頭痛持續(xù)使用持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性產(chǎn)生耐藥性硝普鈉硝普鈉高血壓危象，高血壓危象，應(yīng)用正性肌力應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性藥仍有心源性休克休克 0.3-5g/kg/min低血壓，低血壓，氰酸鹽氰酸鹽 中毒中毒具有光敏性具有光敏性 Nesiritidea（腦鈉素）（腦鈉素）急性失代償性急性失代償性心衰心衰急入急入2g/kg+維持維持0.015-0.03g/kg/min 低血壓低血壓 專家評注：專家評注：“去負(fù)荷去負(fù)荷”是關(guān)鍵，不去負(fù)荷難以使病情穩(wěn)定。是關(guān)鍵，不去負(fù)荷難以使病情穩(wěn)定。整理課件整理課件ACEIACEI 指征：指征：在急性心衰病人：早期病情在急性心衰病人：早期病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)用

17、。不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)用。 bb類類建議，建議，C C級證據(jù)級證據(jù) 但是，但但是，但AHFAHF和心梗的病人處于高和心梗的病人處于高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn),ACEI,ACEI早期使用也有一定作用早期使用也有一定作用 關(guān)于病人的選擇和開始使用關(guān)于病人的選擇和開始使用ACEIACEI的時(shí)間尚有爭論的時(shí)間尚有爭論。 整理課件整理課件 ACEIACEI的最初劑量應(yīng)較低，在的最初劑量應(yīng)較低，在4848小時(shí)內(nèi)待小時(shí)內(nèi)待穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測血壓和腎功。穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)開始后治療至少持續(xù)6 6周。周。 類建議，類建議，A A級證據(jù)級證據(jù) 在心輸出量處于邊緣的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在心

18、輸出量處于邊緣的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)橐驗(yàn)锳CEIACEI可顯著減少腎小球?yàn)V過。同時(shí)服用非可顯著減少腎小球?yàn)V過。同時(shí)服用非類固醇抗炎藥或伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，會增類固醇抗炎藥或伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，會增加不能耐受加不能耐受ACE IACE I的危險(xiǎn)。的危險(xiǎn)。 專家評注：專家評注：“去神經(jīng)內(nèi)分泌因子去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則最重要，否則預(yù)后好不了。預(yù)后好不了。ACEI整理課件整理課件利尿劑利尿劑 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。 類建議，B 級證據(jù) 整理課件整理課件靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有強(qiáng)大

19、的利尿作用。尼、拖拉噻咪）具有強(qiáng)大的利尿作用。持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用。生較少的副作用

20、。專家評專家評“去水去水”是基礎(chǔ)，不去水不可能治好心衰是基礎(chǔ)，不去水不可能治好心衰整理課件整理課件利尿劑的劑量利尿劑的劑量體液潴留體液潴留嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度利尿劑利尿劑劑量（劑量（mg）評價(jià)評價(jià)中等中等呋噻米呋噻米20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥或布美它尼或布美它尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量或托拉賽米或托拉賽米10-20監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓監(jiān)測鈉、鉀、肌酐和血壓嚴(yán)重嚴(yán)重呋噻米呋噻米40-100靜注靜注或靜點(diǎn)呋噻米或靜點(diǎn)呋噻米5-40mg/h優(yōu)于大沖擊量優(yōu)于大沖擊量布美它尼布美它尼1-4口服或靜脈口服或靜脈或托拉賽米或托拉賽米20-100

21、口服口服襻利尿劑襻利尿劑耐藥耐藥增加氫氯噻嗪增加氫氯噻嗪25-50每日每日2 次次與襻利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量襻利尿與襻利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量襻利尿劑劑或美托拉宗或美托拉宗2.5-10每日每日1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好美托拉宗更好或螺內(nèi)酯或螺內(nèi)酯25-50每日一次每日一次如果無腎衰及血鉀正?；蚱腿绻麩o腎衰及血鉀正常或偏低堿中毒堿中毒乙酰唑胺乙酰唑胺0.5靜脈靜脈襻利尿劑襻利尿劑加噻嗪類加噻嗪類耐藥耐藥加多巴胺擴(kuò)張加多巴胺擴(kuò)張腎血管，或多腎血管，或多巴酚丁胺作為巴酚丁胺作為正性肌力藥正性肌力藥如果同時(shí)有腎功能衰竭如果同時(shí)有腎功能衰竭考慮超濾或血流動(dòng)力學(xué)考慮

22、超濾或血流動(dòng)力學(xué)整理課件整理課件受體阻滯劑受體阻滯劑 應(yīng)用指征和合理性：應(yīng)用指征和合理性：還沒有急性心還沒有急性心衰中應(yīng)用衰中應(yīng)用受體阻滯劑治療能迅速受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，改善癥狀的研究。相反，急性心衰急性心衰是是受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。 心衰不明顯或無低血壓的急性心梗心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用的病人，應(yīng)用受體阻滯劑可以減受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。的發(fā)生，并緩解疼痛。整理課件整理課件 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：在明顯的急性心衰和肺底部在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，

23、應(yīng)謹(jǐn)慎使用有啰音的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用受體阻滯受體阻滯劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和劑。在這些病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。心動(dòng)過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。 bb類類建議，建議，C C 級證據(jù)級證據(jù) 但是，在急性心衰已穩(wěn)定的急但是，在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻滯劑。受體阻滯劑。 bb類類建議，建議，B B級證據(jù)級證據(jù) 整理課件整理課件 比索洛爾、卡維地洛或美托比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾的口服制劑應(yīng)從小劑量開始，洛爾的口服制劑應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加，并逐漸增加至在大的緩慢增加，并逐漸增加至在大的臨床試驗(yàn)中使用的靶劑量。臨

24、床試驗(yàn)中使用的靶劑量。 由于心衰加重而住院的病人，由于心衰加重而住院的病人，若正使用若正使用受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，除非需要使用正性肌力藥，使用，除非需要使用正性肌力藥，但是如果有劑量過大的體征（如但是如果有劑量過大的體征（如心動(dòng)過緩和低血壓）則應(yīng)減量。心動(dòng)過緩和低血壓）則應(yīng)減量。 整理課件整理課件正性肌力藥正性肌力藥 臨床指征。有外周低灌注的表現(xiàn)（低血臨床指征。有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥。效）的病人，可以應(yīng)用正性

25、肌力藥。 a a 類類建議，建議，C C 級證據(jù)級證據(jù) 專家評注：專家評注：“強(qiáng)心強(qiáng)心”為次要，特殊情況為次要，特殊情況（如伴房顫下）應(yīng)用有特效。（如伴房顫下）應(yīng)用有特效。整理課件整理課件 失代償?shù)穆孕乃ゲ∪说陌Y狀、失代償?shù)穆孕乃ゲ∪说陌Y狀、臨床進(jìn)程及預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)密切臨床進(jìn)程及預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。此時(shí)，改善血流動(dòng)力學(xué)成為相關(guān)。此時(shí)，改善血流動(dòng)力學(xué)成為治療目標(biāo)，在此方面正性肌力藥是治療目標(biāo)，在此方面正性肌力藥是有用的并能挽救生命。有用的并能挽救生命。 正性肌力藥可以增加心肌需氧正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷。量和鈣負(fù)荷。 正性肌力藥改善血流動(dòng)力學(xué)的正性肌力藥改善血流動(dòng)力學(xué)的有

26、益作用常被一些危險(xiǎn)因素抵消：有益作用常被一些危險(xiǎn)因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗過度等。心律失常、心肌缺血、氧耗過度等。整理課件整理課件 危險(xiǎn)危險(xiǎn)- -獲益比不相同：獲益比不相同： 通過刺通過刺激激1 1 腎上腺素受體起作用的藥物腎上腺素受體起作用的藥物可以增加心肌細(xì)胞內(nèi)可以增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+濃度濃度與最大的危險(xiǎn)作用有關(guān)。與最大的危險(xiǎn)作用有關(guān)。 只有少數(shù)幾個(gè)臨床試驗(yàn)關(guān)于在只有少數(shù)幾個(gè)臨床試驗(yàn)關(guān)于在急性心衰病人中應(yīng)用正性肌力藥，急性心衰病人中應(yīng)用正性肌力藥，極少數(shù)評估了正性肌力藥對心衰癥極少數(shù)評估了正性肌力藥對心衰癥狀和體征的效果以及他們對預(yù)后的狀和體征的效果以及他們對預(yù)后的長期作

27、用。長期作用。 整理課件整理課件洋地黃制劑應(yīng)用 目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。 AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 TIG試驗(yàn)整理課件整理課件 米力農(nóng)米力農(nóng) PDE降解降解cAMP及及cGMP，用藥后降解，用藥后降解= cAMP（心肌）：（心?。?CaCa通道開放，心肌收縮力通道開放，心肌收縮力，舒張功能改善，舒張功能改善=cGMP（血管平滑?。海ㄑ芷交。?Ca通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴(kuò)張通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴(kuò)張整理課件整理課件可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) 低血壓低血壓 心律失常心律失常 高敏反應(yīng)高敏反應(yīng) 血小板減少血小板

28、減少 肝毒性肝毒性(長期長期)監(jiān)測監(jiān)測:血壓、心率、心律、血小板計(jì)數(shù)、肝功能血壓、心率、心律、血小板計(jì)數(shù)、肝功能整理課件整理課件 50m mg/kg +NS 10ml稀釋，稀釋，IV，10分鐘分鐘 隨后隨后 0.5 m mg/kg/分分 IVD，4-6小時(shí)小時(shí) 以后可每天靜脈滴注上述劑量（以后可每天靜脈滴注上述劑量（5-10mg），），3-7天天 整理課件整理課件房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征心衰洋地黃中毒心衰洋地黃中毒洋地黃中毒傾向的患者洋地黃中毒傾向的患者 晚期心衰，心影明顯增大，老年晚期心衰，心影明顯增大，老年多巴酚丁胺治療后心率多巴酚丁胺治療后心率 明顯心律失?；蛐Ч?/p>

29、不佳者明顯心律失?；蛐Ч患颜哒碚n件整理課件左西孟旦左西孟旦 Levosimendan-Levosimendan-鈣離子增敏劑鈣離子增敏劑 作用機(jī)制：作用機(jī)制：鈣離子增敏作用（為主）鈣離子增敏作用（為主）磷酸二酯酶抑制作用磷酸二酯酶抑制作用血管擴(kuò)張作用。血管擴(kuò)張作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較少。少。 能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)、改善癥狀，能改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)、改善癥狀，而且可以延長患者生存時(shí)間。而且可以延長患者生存時(shí)間。整理課件整理課件正性肌力藥的劑量正性肌力藥的劑量藥物藥物負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量靜脈點(diǎn)滴速度靜脈點(diǎn)滴速度多巴酚丁胺多巴酚丁

30、胺無無2-20g/kg/min (+ +)多巴胺多巴胺無無5g/kg/min (+ +)血管加壓（血管加壓（）米力農(nóng)米力農(nóng)25-75g/kg超過超過10-20min0.375-0.75g/kg/min依諾昔酮依諾昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左昔孟旦左昔孟旦12-24g/kg*超過超過10min0.1g/kg/min可減至可減至0.05或增至或增至0.2g/kg/min去甲腎上腺素去甲腎上腺素?zé)o負(fù)荷量無負(fù)荷量0.2-1.0g/kg/min腎上腺素腎上腺素負(fù)荷劑量：可靜注負(fù)荷劑量：可靜注1mg0.05-0.5g/kg/min復(fù)蘇時(shí)復(fù)蘇時(shí)3-5min后可重復(fù)后可重

31、復(fù)不主張氣管內(nèi)給藥不主張氣管內(nèi)給藥注：注： *目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負(fù)荷劑量目前推薦劑量：低血壓病人不建議給予負(fù)荷劑量整理課件整理課件Nesiritide-Nesiritide-重組人腦鈉素重組人腦鈉素（rhBNPrhBNP） 32 32個(gè)氨基酸、多肽類激素。個(gè)氨基酸、多肽類激素。 ( (心衰時(shí)，內(nèi)源性心衰時(shí)，內(nèi)源性 BNPBNP, , 是左心衰的一是左心衰的一個(gè)敏感和特異的指標(biāo)。個(gè)敏感和特異的指標(biāo)。) ) 擴(kuò)張外周動(dòng)、靜脈血管，擴(kuò)張外周動(dòng)、靜脈血管， 拮抗腎素拮抗腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)活性，醛固酮系統(tǒng)活性， 利尿，排鈉，利尿，排鈉， PCWPPCWP、PA

32、PPAP；CICI。整理課件整理課件替唑生坦替唑生坦 (Tezosentan) 內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑（ET-A /ET-B ET-A /ET-B ）雙通道拮抗劑，用于急）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療。性心衰治療?？筛纳菩乃セ颊叩难鲃?dòng)力學(xué)：可改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)：心臟指數(shù)，心臟指數(shù)，PCWPPCWP，減弱血管肥厚和重構(gòu)減弱血管肥厚和重構(gòu)增加腎血流等增加腎血流等 整理課件整理課件心律失常和急性心衰心律失常和急性心衰室顫或無脈性室速室顫或無脈性室速除顫除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大（推薦雙相除顫最大200J），無效時(shí)注射腎上腺素），無效時(shí)注射腎上腺素1mg或或血管

33、加壓素血管加壓素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速如果病人不穩(wěn)定則電除顫，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)如果病人不穩(wěn)定則電除顫，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心動(dòng)過速或竇性心動(dòng)過速或當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用受體阻滯劑：美托洛爾受體阻滯劑：美托洛爾室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速5mg緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過速。有時(shí)可使用：艾司洛爾室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過速。有時(shí)可使用：艾司洛爾0.5-1

34、.0mg/kg超過超過1min后后給予給予50-300g/kg/min靜點(diǎn)，或柳氨芐心定靜點(diǎn)，或柳氨芐心定1-2mg負(fù)荷量后靜點(diǎn)負(fù)荷量后靜點(diǎn)1-2mg/min（至總量（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量的急性心衰，負(fù)荷量10mg，至總量，至總量300mg心房顫或撲動(dòng)心房顫或撲動(dòng)如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.125-0.25mg靜注或靜注或受體阻滯劑或胺碘受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對左室血流動(dòng)力學(xué)酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可

35、以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對左室血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。沒有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩阿托品阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素。異丙腎上腺素1mg加入加入100mlNaCL點(diǎn)滴至最大速度點(diǎn)滴至最大速度75ml/h（2-12/min），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過緩使用），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過緩使用阿托品無效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。阿托品無效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。AMI病人使用阿病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負(fù)荷量托品無效者可使用茶堿，負(fù)荷量0.25-0.5mg/kg后靜點(diǎn)后靜點(diǎn)0.2-0.4mg/kg

36、/h整理課件整理課件直接PCI手術(shù) 急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時(shí)整理課件整理課件需外科治療的急性心衰（需外科治療的急性心衰（1 1） 多支血管病變引起的急性心梗后的多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克心源性休克 梗死后室間隔穿孔梗死后室間隔穿孔 游離壁破裂游離壁破裂 先前存在的心臟瓣膜病急性失代償先前存在的心臟瓣膜病急性失代償 修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成 主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包 整理課件整理課件需外科治療的急性心衰（需外科治療的急性心衰（2 2） 急性二尖瓣反流，來自于：急性二尖瓣反流，來自于： 缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌斷裂 缺血的乳頭肌功能不全缺血的乳頭肌功能不全