重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

1、八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，旗縣醫(yī)院為必選）（計210個評價要素）【C】1.重癥醫(yī)學科布局合理。位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域是否具備良好的通風、采光條件是否下列區(qū)域具有相對的獨立性：放置病床的醫(yī)療區(qū)域是否醫(yī)療輔助用房區(qū)域是否污物處理區(qū)域是否醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域是否有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設置不冋的進出通道。有醫(yī)護人員便利的觀察條件有盡快接觸病人的通道2病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）每床配備完善的功能設備帶或功能架配備適合的病床，配備防褥瘡床墊每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。是否有無有無的基

2、本設備要求。有無有無有無每床配備1臺呼吸機每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）有無有無有無每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。有無每床均配備輸液泵和微量注射泵 微量注射泵4臺/每床 配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵配置血液凈化裝置血流動力學監(jiān)測設備（11）氧代謝監(jiān)測設備（12）其他必配設備有： 心電圖機 血氣分析儀 除顫儀 心肺復蘇搶救裝備車 纖維支氣管鏡 升降溫設備（13）具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床）病床設置： 床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8% 每天至少應保留I張空床以備應急使用3.檢驗、影像等醫(yī)技科室可及時傳遞檢查結(jié)果。有無是否是否 有無 有無 有無有無有無有無

3、有無有無有無1套，開放式病床至少每 2床1套。是否;2是否是否是否1. 重癥醫(yī)學科病房：每床使用面積不少于 15平方米床間距大于1米最少配備一個單間，使用面積不少于18平方米2. 有專人負責設備維護。3. 設備、設施處于完好狀態(tài)。4. 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理的功能。5. 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 評審要點：3 評價要素：9是否是否有無是否有無有無X【A】1.重癥醫(yī)學科位置與手術(shù)室、輸血科、影像科等較近，有利于為患者診療提供及時支持。 是否評審要點:評價要素:4.8.1.2【C】1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 2 %。是否2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比>0 . 8 : 1 。是否3

4、.護士人數(shù)與患者之比達到2.5-3: 1 。是否4.床位使用率達到75%。是否5.醫(yī)護人員:經(jīng)過專業(yè)培訓是否掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求是否X 2具/、備獨立工作能彳力是否X 26.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。7. 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能8. 定期評價對緊急事件處理的反應性。是否是否是否評審要點：5 評價要素：121. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2. 科主任由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師擔任。是否3.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。是否是否評審要點：3 評價要素：3【A】評審要點：2 評價要素：33評審要點：2 評價要素：21.重癥醫(yī)學床位占1醫(yī)院總床

5、位的比例達到 >5 %2.科主任具/、有主任醫(yī)E師資格。是否是否4.821【C】1.重癥醫(yī)學科:有各項規(guī)早制度有口無有崗位職責有無有相關技術(shù)規(guī)范有口無有操作規(guī)程有無有收住患者的范圍有口無有轉(zhuǎn)入標：準有無有轉(zhuǎn)出標準有無有轉(zhuǎn)出流程有無2.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病重程度評估。是否X53 .有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。有無4 .有儲備藥品管理和使用的規(guī)范與流程。有無5 .有-次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。有無6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。有無7. 工、作人員知曉相關崗位職責和履職要求。是否X 2評審要點：7 評價要素：19是否是否有無1. 重癥監(jiān)護患者入住、出科

6、符合指征 80%2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達20%3. 科室內(nèi)每月有醫(yī)療質(zhì)量評價。評審要點：3評價要素：3【A】1. 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征 90%2. 符合“危重程度評分”的重癥標準達30%3. 抗菌藥物合理使用率90%。4 .疾病嚴重程度評估率 100%5.職能部門履行監(jiān)管職責：有監(jiān)管記錄每季度有總結(jié)評價及時反饋是否是否是否是否是否有無 有無 有整改措施有無有相關程序有無有相關程序有無評審要點：3評價要素：8【C】1. 對醫(yī)護人員資格準入及授權(quán)管理：有相關制度有無2. 對醫(yī)護人員技術(shù)能力準入及授權(quán)管理：有相關制度有無3.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技'能培訓：

7、有培訓相關資料有無有考核資料有無4.醫(yī)護人員經(jīng)考核合格后上崗。是否5對護理員、保潔員進仃相關知識培訓：有培訓相關資料有口無有考核資料有無6.護理員、保潔員經(jīng)考核合格后上崗。是否評審要點：3評價要素：101. 對高風險技術(shù)操作：是否進行定期評估是實行授權(quán)管理實行動態(tài)管理是否評審要點：1評價要素：3【A】1. 有定期考核與動態(tài)管理機制，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。是否評審要點：1 評價要素：1【C】1. 有重癥患者分級查房的制度。2. 有多學科聯(lián)合查房的制度。3. 有落實實施重癥患者分級查房的措施。4. 有落實多學科聯(lián)合查房制度的措施。3. 患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負

8、責。評審要點：2評價要素：9【B】1. 有多學科協(xié)作與支持機制。2. 通過下列形式提供專科診療支持。聯(lián)合查房病例討論會診2. 職能部門對多學科協(xié)作與支持進行監(jiān)管：有監(jiān)管記錄有及時反饋是有無有無有無有無是否為有無是否有無有無有無無有總結(jié)分析有無否有整改措施有無有無2是否是否是否是否是否有無忽有無有無【A】1. 有符合轉(zhuǎn)出標準患者能夠及時轉(zhuǎn)到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程。 評審要點：1 評價要素：24.833【C】1. 設備配置達到重癥醫(yī)學科基本設備的要求。2. 處于完好備用狀態(tài)。3. 藥品配置達到重癥醫(yī)學科基本藥品的要求。4. 藥品無過期失效。5. 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。評審要

9、點：2 評價要素：5【B】醫(yī)護人員熟練掌握心肺復蘇的操作技能。 評審要點：1 評價要素：2【A】科室定期評價對緊急事件處理的反應性，有記錄。職能部門定期評價對緊急事件處理的反應性，有記錄。評審要點：1 評價要素：2【C】1.醫(yī)務人員嚴格遵循洗手和衛(wèi)生手消毒指征。是 否X 52.具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置,單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。是 否X 23.消毒劑管理的相關規(guī)定。有無明確有效濃度范圍是否明確物品浸泡時間是否4.醫(yī)療廢物管理:相關規(guī)疋及措施有無相關工作記錄有無5.重點部位醫(yī)院感染預防與控制相關制度及措施:預防呼吸機相關肺炎的相關制度及措施有無X2導管相關性血行感染

10、相關制度及措；施有無X2留置導尿管相關性感染相關制度及措施有無X26.落實抗菌藥物臨床使用的相關規(guī)定。有無X21. 科室針對抗菌藥物使用情況:每月分析、評價整改措施2. 科室針對醫(yī)院感染管理：每月分析、評價整改措施有無有無有無有無評審要點：1 評價要素：4【A】職能部門履行監(jiān)管責任：監(jiān)管記錄有無分析評價有無及時反饋是否整改措施有無用監(jiān)控指標分析結(jié)果體現(xiàn)院感控制有成效有無送評審要點：1 評價要素：6【C】1 .有科室質(zhì)量與安全管理小組。有無由科主任、護士長與質(zhì)量 控制小 組組成是否負責科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理是否有工作職責有無有工作計劃有無有工作記錄有無2.科室有:各項規(guī)章制度有無崗位職責有無相關

11、技術(shù)規(guī)范有無操作規(guī)程診療規(guī)范有無有無3.醫(yī)護人員對知曉規(guī)章制度和崗位職責。是否2評審要點：3 評價要素：13有無1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責: 有自查記錄每月有評估報告3.職能部門履行監(jiān)管職責:有監(jiān)管記錄有分析評價及時反饋有整改措施有無有無 有無 是否有無評審要點：2 評價要素：6【A】1. 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理。是否2. 有完整的質(zhì)量管理資料。有無3.持續(xù)改進有成效。是否評審要點：1 評價要素：3【C】1. 有防范意外傷害事件的措施。2. 有處置突發(fā)事件應急預案。3. 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。4. 有如下明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率 呼吸機相關性肺炎（VAP ）的發(fā)生率 中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染率重癥患者預期死亡率與實際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)有無有無是否有無有無有無有無有無有無有無有無有無評審要點：3 評價要素