慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療

1、人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 盧冰冰盧冰冰COPD的定義的定義咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難吸煙吸煙職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/外污染外污染肺功能肺功能COPD的診斷的診斷COPD的分期的分期分期分期特征特征0: 危險期危險期肺功能正常肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I: 輕度輕度FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有癥狀伴或不伴有癥狀 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）II: 中度中度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80% predicted ( IIA: 50% FEV1 80% predicted; IIB: 30% FEV

2、1 50% predicted) 伴或不伴有慢性癥狀伴或不伴有慢性癥狀 （咳嗽、咳痰、呼吸困難）（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III: 重度重度FEV1/FVC 70%; FEV1 30% pred or FEV1 50% pred+ 呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD處理的四個成分處理的四個成分n評價和監(jiān)測疾病評價和監(jiān)測疾病n減少危險因子減少危險因子n處理穩(wěn)定期處理穩(wěn)定期COPD教育教育藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療n處理急性加重處理急性加重減少危險因素減少危險因素(To be continued)n減少病人接觸易感因素是防止減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)

3、作和發(fā)展的重要手段發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)減少室內(nèi)/外空氣污染）外空氣污染）n戒煙是降低戒煙是降低COPD的危險和阻止疾病進(jìn)展的獨立的、最有效的危險和阻止疾病進(jìn)展的獨立的、最有效的、成本的、成本-效益最好的方法。即使對一個吸煙者進(jìn)行一個短暫、效益最好的方法。即使對一個吸煙者進(jìn)行一個短暫、3分鐘時間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。分鐘時間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的處理：的處理：關(guān)鍵點關(guān)鍵點n穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施的嚴(yán)重程度，逐步

4、增加治療措施n健康教育對健康教育對COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用能力和健康狀態(tài)方面有重要作用n現(xiàn)存的現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為治療藥物，都不能改變做為COPD特特征的肺功能的長期下降征的肺功能的長期下降。因此，因此，COPD的藥物治的藥物治療目的在于減少癥狀和療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥?；虿l(fā)癥。穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的處理：的處理：關(guān)鍵點關(guān)鍵點n支氣管擴(kuò)張劑是支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。n基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有基本的支氣管

5、擴(kuò)張劑治療有2受體激動劑、受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。n支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。發(fā)作或緩解癥狀。n首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。n與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險性。副反應(yīng)的危險性。三種支氣管擴(kuò)張劑三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物2-受體激動劑受體激動劑茶堿茶堿平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞 收縮收縮 舒張舒張cAMPAMPM1M2M

6、3cGMP支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑：溴化異丙托品溴化異丙托品AtroventAtrovent（愛全樂）愛全樂）AtroventAtrovent調(diào)節(jié)膽堿調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張能張力，有效舒張氣道。它與氣道平氣道。它與氣道平滑肌上滑肌上M M受體受體 ( (毒蕈毒蕈堿受體堿受體) )結(jié)合，阻斷結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣的支氣管痙攣支氣管痙攣支氣管痙攣溴化異丙托品溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制解除支氣管痙攣的機(jī)制AtroventAtroventn 為阿托品的季胺鹽衍生物，為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對局部的、吸入部位吸入后僅對局部的、吸入部位 起作用，無全身作用

7、起作用，無全身作用n 15 15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-21-2小時后達(dá)到峰值，小時后達(dá)到峰值， 持續(xù)作用可達(dá)持續(xù)作用可達(dá)6 6小時小時n 副作用副作用：少數(shù)患者有口苦或一過性口干藥物不慎噴入眼：少數(shù)患者有口苦或一過性口干藥物不慎噴入眼 中，會造成暫時的視力模糊。尿潴留少見。中，會造成暫時的視力模糊。尿潴留少見。 成人成人 2-4 2-4 噴噴 X X 3 - 4 3 - 4 次次/ /天天（40-80 40-80 ugug）2 2ml + 2mlml + 2ml生理鹽水生理鹽水 X X 3 - 4 3 - 4 次次/ /天天 AtroventAtroven

8、t劑型和用法劑型和用法Barnes PJ (1999)CNS神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)C 纖維纖維A 纖維纖維氣道刺激物氣道刺激物呼吸道粘膜呼吸道粘膜迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體粘膜下腺體炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞Ach-乙酰膽堿乙酰膽堿 噻托溴胺噻托溴胺 tiotropium 2激動劑的主要副作用激動劑的主要副作用Pre Post Pre Post FEV-1(liters) 第1天第90天FVC (liters) Pre Post Pre Post 第1天第90天異丙托溴銨組異丙托溴銨組2受體激動劑組受體激動劑組7 7組臨床資料回顧性分析，組臨床資料回顧性分析，COPDCO

9、PD患者患者14451445例例“Extended therapy with Ipratropium Bromide is associated with Extended therapy with Ipratropium Bromide is associated with improved lung function in patients with COPDimproved lung function in patients with COPD”Stephen Rennard, Chest July 1996Stephen Rennard, Chest July 1996抗膽堿能藥抗膽堿

10、能藥 vs vs 22激動劑激動劑吸入療法的種類吸入療法的種類MDI茶堿茶堿茶堿的藥物相互作用茶堿的藥物相互作用 小小 結(jié)結(jié)腎上腺皮質(zhì)激素在治療腎上腺皮質(zhì)激素在治療穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD中的意義中的意義吸入激素吸入激素口服激素口服激素其他藥物治療其他藥物治療COPD患者的氧療患者的氧療根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理 COPDCOPD處理：適用于各期處理：適用于各期COPD 0期期: 高危期高危期 特征特征 推薦治療推薦治療COPD I期期: 輕度輕度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD IIA期期: 中度中度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD IIB期期: 中度中度

11、COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD III期期: 重度重度 COPD 特征特征 推薦治療推薦治療COPD急性加重期的處理急性加重期的處理處理急性加重處理急性加重：病因：病因n急性加重最常見的原因為氣管支氣管樹的感染和急性加重最常見的原因為氣管支氣管樹的感染和空氣污染。其他原因有空氣污染。其他原因有使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，但近但近1/3患者病因不明?；颊卟∫虿幻?。(To be continued)處理急性加重處理急性加重：