射頻治療知情同意書

1、射頻治療前告知暨知情同意書 根據(jù)醫(yī)療美容服務管理辦法的的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前， 必須問就醫(yī) 者本人或其監(jiān)護人書面告知治療相關(guān)事項， 并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意， 先依法 告知如下：一、禁忌癥 嚴重的精神異常，嚴重心理障礙，嚴重心、肺、腎功能不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或卟 啉病等易被光激發(fā)的疾病， 免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV 感染、 使用免疫抑制療法 治療部位有創(chuàng)傷或感染等，有心臟起搏器、自動除顫器等電子設備，兩周內(nèi)有旅游、日 光浴等皮膚暴曬史，懷孕或哺乳，存在有不切現(xiàn)實期望的患者等。二、醫(yī)療風險1、治療即可反應：輕微潮紅、輕微水腫、面部微熱感。2、治療后的情況：由于個體存

2、在較大差異，每個人恢復情況可能會有較大差別，一般會出 現(xiàn)以下反應：輕微潮紅、輕微水腫、面部微熱感，一般治療后 1-3 小時消失，極少數(shù)人持續(xù)數(shù)小時。 極少數(shù)人可能發(fā)生紅斑、 水腫、 水皰、療效較慢或不確切、 原發(fā)性皮膚過敏、 敏感加重。3、療效：射頻治療是一種無創(chuàng)治療，促進膠原再生，具有延緩皮膚衰老、緊致、提升塑形 的作用， 屬常規(guī)治療保養(yǎng)儀器， 治療需循序漸進， 多次長期治療保養(yǎng)才能到達一定效果， 治療后膠原增生需要一個逐步的過程，所以需要一定量和時間后才能肉眼見到效果。由 于個體差異，每個人的療效存在一定的差別，請理解。4、三、注意事項 每次治療前需照相存檔， 只是記錄皮膚初始狀態(tài)和觀察治

3、療效果的需要， 根據(jù)醫(yī)療 資料管理規(guī)定， 院方不會單方面宣傳或他用， 但院方有權(quán)選作學術(shù)交流或資料刊用； 拒絕拍照需寫書面聲明，并放棄對治療效果的異議。如近期剛進行過面部注射等項目，請?zhí)崆案嬷t(yī)生，醫(yī)生會幫您調(diào)整治療時間。 術(shù)后要注意防曬，涂抹防曬霜，避免在陽光下暴曬。 治療當天或第二天，使用溫水潔面，不要使用冷水，動作保持輕柔。 治療后請注意補水，多使用保濕產(chǎn)品及面膜。一周內(nèi)不要蒸桑拿、 汗蒸、 高溫瑜伽等很熱的場所， 不要劇烈運動或大量出汗的動 作等。為了獲取最大療效，通常要求每 2 周重復治療一次， 6-10 次為一個療程，可持續(xù) 多個療程，效果更佳。如有疑問，請撥打電話進一步咨詢，如有

4、不適，請立即來院復診。四院方承諾1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就 醫(yī)者病情及病例資料。2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者及監(jiān)護人同意，不將拍攝的照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3、院方承諾所使用的器械及設備均經(jīng)國家和本地區(qū)醫(yī)院管理局或衛(wèi)生局等相關(guān)部門批 準。五、就醫(yī)者承諾1 、就醫(yī)者必須是具有完全行為能力。2、就醫(yī)者承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產(chǎn)生的后果。3、就醫(yī)者承諾嚴格遵守告知書中所列注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的后果。4、就醫(yī)者對美容治療前后的照片表示理解和接受，并同意醫(yī)院照片用于學術(shù)交流。5、補充說明（手寫，就醫(yī)者簽字）六、治療診斷七、就醫(yī)者聲明本人已仔細閱讀告知書全部內(nèi)容，以上有關(guān)各類的注意事項，經(jīng)本人慎重考 慮，決定接受治療。醫(yī)生簽字：年 月 日就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽字：年月日治療部位及費用治療部位費用日期備注治療記錄日期次數(shù)能量波長脈寬醫(yī)