第三章-心肺功能評定.

1、第三章心肺功能的評定第一節(jié)心功能評定常用的心功能評定方法包括對體力活動的主觀感覺分級（如心臟功能分級、自覺用力程度分級）、超聲心動圖、心臟負(fù)荷試驗（如心電運動試驗、超聲心動圖運動試驗、核素運動試驗、 6 分鐘步行試驗）等。心臟負(fù)荷試驗中最常用的是心電運動試驗。一、心功能分級通常采用美國心臟協(xié)會的分級方法，見表3-1.表 3-1 心臟功能分級及治療分級（美國心臟協(xié)會）臨床情況持續(xù) - 間歇活動的能量消耗最大代謝（千卡 /分）當(dāng)量（ METs ） 患有心臟疾病，其體力活動不受限制。4.06.06.5一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困功難或心絞痛能 患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，3.04.04

2、.5分休息時感到舒適。一般體力活動時，引起級疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 患有心臟疾病，其體力活動大受限制，2.03.03.0休息時感到舒適， 較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 患有心臟疾病，不能從事任何體力活1.02.01.5動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重治 A 患有心臟疾病，其一般體力活動不應(yīng)受任何限制療 B 患有心臟疾病，其一般體力活動不應(yīng)受限，但應(yīng)避免重度或競賽性用力分 C 患有心臟疾病，其一般體力活動中應(yīng)中度受限，較為費力的活動應(yīng)予中止級 D 患有心臟疾病，其一般體力活動中應(yīng)嚴(yán)格受到限制E 患有心臟疾病，必須完全休息，限于

3、臥床或坐椅子二、心電運動試驗（一）心電運動試驗的目的1、評定心功能、體力活動能力，為制定運動處方提供依據(jù)。2、冠心病的早期診斷。3、判定冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后。4、發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常和鑒別良性及器質(zhì)性心律失常。5、確定患者進(jìn)行運動的危險性。6、評定運動鍛煉和康復(fù)治療的效果。7、其他。（二）心電運動試驗的種類1、按所用設(shè)備分類（ 1）活動平板試驗； （ 2）踏車試驗；（ 3）便攜式運動負(fù)荷儀； （ 4）臺階試驗。2、按終止試驗的運動強度分類（ 1）極量運動試驗：運動強度逐級遞增直至受試者感到筋疲力盡，或心率、攝氧量繼續(xù)運動時不再增加為止， 即達(dá)到生理極限。 適用于運動員及健康的青年人。 極

4、量運動試驗可按性別和年齡推算的預(yù)計最大心率（220-年齡）作為終止試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（ 2）亞（次） 極量運動試驗： 運動至心率達(dá)到亞極量心率，即按年齡預(yù)計最大心率（ 220-年齡）的 85%或達(dá)到（ 195-年齡）時結(jié)束試驗。用于測定非心臟病患者的心功能和體力活動能力。（ 3）癥狀限制運動試驗：運動進(jìn)行至出現(xiàn)必須停止運動的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。停止運動的指征包括：出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴(yán)重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗等癥狀和體征；運動負(fù)荷增加時收縮壓不升高反而下降， 低

5、于安靜時收縮壓 1.33kPa 以上（ >10mmHg ）; 運動負(fù)荷增加時收縮壓上升，超 過 29.3333.33kPa(>220250mmHg); 運 動 負(fù) 荷 增 加 時 舒 張 壓 上 升 ， 超 過14.716.0kPa(>110120mmHg); 或舒張壓上升， 超過安靜時2.002.67kPa(>1520mmHg); 運動負(fù)荷不變或增加時，心率不增加，甚至下降超過10 次/ 分；心電圖顯示S-T 段下降或上升 1mm;出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常， 如異位心動過速， 頻發(fā)、多源或成對出現(xiàn)的期前收縮， R-ON-T, 房顫，房撲，室撲，室顫，度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻

6、滯，完全性束支傳導(dǎo)阻滯等；患者要求停止運動。癥狀限制性運動試驗是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評定正常人和病情穩(wěn)定的心臟病患者的心功能和體力活動能力，為制定運動處方提供依據(jù)。（ 4）低水平運動試驗：運動至特定的、低水平的靶心率、血壓和運動強度為止。即運動中最高心率達(dá)到130140 次 /分，或與安靜時比增加20 次/分；最高血壓達(dá)安靜時比增加2040mmHg ；運功強度達(dá)34METs 作為終止試驗的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的方法，適用于急性心肌梗死后或心臟手術(shù)后早期康復(fù)病例，者，作為出院評價、決定運動處方、預(yù)告危險及用藥的參考。（三）運動試驗的禁忌證1、絕對禁忌癥160mmHg ，或與低水平運動

7、試驗是以及其他病情較重（ 1）急性心肌梗死（ 2 天內(nèi)）；（ 2）藥物未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（ 3）引起癥狀和血流動力學(xué)障礙的未控制心律失常；（ 4）嚴(yán)重主動脈狹窄；（ 5）未控制的癥狀明顯的心力衰竭；（ 6）急性肺動脈栓塞和肺梗死；（ 7）急性心肌炎或心包炎；（ 8）急性主動脈夾層。2、相對禁忌證（ 1）左右冠狀動脈主干狹窄和同等病變；（ 2）中度瓣膜狹窄性心臟?。唬?3）明顯的心動過速或過緩；（ 4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；（ 5）電解質(zhì)紊亂；（ 6）高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（ 7）嚴(yán)重動脈壓升高；（ 8）精神障礙或肢體活動障礙，不能配合進(jìn)行運動。（四）

8、運動試驗方案根據(jù)受試者的個體情況及實驗?zāi)康牟煌?，選擇不同的方案。運動試驗的起始負(fù)荷必須低于受試者的最大承受能力，方案難易適度， 每級運動負(fù)荷最好持續(xù)23 分鐘，運動試驗總時間在 812 分鐘為宜。國內(nèi)最常用的是Bruce 方案（平板運動試驗方案）和WHO 推薦方案（踏車運動試驗方案） 。（五）運動試驗操作的具體要求運動試驗前應(yīng)禁食和禁煙3 小時， 12 小時內(nèi)需避免劇烈體力活動等。盡可能的在試驗前停用可能影響試驗結(jié)果的藥物，但應(yīng)注意 受體阻滯劑驟停后的反彈現(xiàn)象。1、試驗開始前測基礎(chǔ)心率和血壓，并檢查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和3 通道監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)心電圖。應(yīng)配備除顫器和必要的搶救藥品，以便出現(xiàn)嚴(yán)重問題時能給予

9、及時的處理。2、試驗過程中在試驗中應(yīng)密切觀察和詳細(xì)記錄心率、血壓、心電圖及受試者的各種癥狀及體征。如果沒有終止試驗的指征，在被試者同意繼續(xù)增加運動強度的前提下，將負(fù)荷加大至下一級，直至到達(dá)運動終點。如出現(xiàn)終止運動的指征，應(yīng)及時終止試驗，并密切觀察和處置。3、試驗終止后達(dá)到預(yù)定的運動終點或出現(xiàn)終止試驗的指征時，應(yīng)逐漸降低跑臺或功率自行車速度，被試者繼續(xù)行走或蹬車。異常情況常常會發(fā)生在運動終止后的恢復(fù)過程中，因此，終止運動后，要于坐位或臥位描記即刻（30s 以內(nèi)）、 2分鐘、 4 分鐘、 6 分鐘的心電圖并同時測量血壓。以后每5 分鐘測定一次，直至各項指標(biāo)接近試驗前的水平或患者的癥狀或其他嚴(yán)重異常

10、表現(xiàn)消失為止。（六）運動試驗的終點極量運動試驗的終點為達(dá)到生理極限或預(yù)計最大心率；亞極量運動試驗的終點為達(dá)到亞極量心率； 癥狀限制運動試驗的終點為出現(xiàn)必須停止運動的指征；低水平運動試驗的終點為達(dá)到特定的靶心率、血壓和運動強度。（七）運動試驗的結(jié)果及其意義1、心電圖 ST 段改變ST 段下移出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)最有意義，尤其 V5 導(dǎo)聯(lián)是診斷冠心病的可靠導(dǎo)聯(lián)。ST 段改變陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：下斜型、水平型和上斜型ST 段陽性標(biāo)準(zhǔn)分別為 J 點后 60mm 處下移 1mm 、 1.5mm 及 2mm。2、運動中發(fā)作典型心絞痛運動中發(fā)作典型心絞痛也是運動試驗陽性的標(biāo)準(zhǔn)之一。3、運動試驗中血壓未能相應(yīng)升高 運動負(fù)

11、荷逐漸加大的過程中收縮壓不升高（收縮壓峰值 <120mmHg 或收縮壓上升 <20mmHg ），或較運動前或前一級運動時持續(xù)降低10mmHg ，或低于靜息水平提示冠狀動脈多支病變。4、運動誘發(fā)心律失常 運動試驗可出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴缺血型 ST 段改變者則提示有多支冠脈病變。5、心率收縮壓乘積 是反應(yīng)心肌耗氧量和運動強度的重要指標(biāo)。心絞痛發(fā)病就是因為心肌耗氧量超過了冠狀動脈的供血、 供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小來評價心臟功能。6、自覺用力程度分級自覺用力程度分級（RPE）是利用運動中的自我感覺來判斷運動強度。 RPE 與心率和耗氧量具有高度相關(guān)性。第二節(jié)

12、肺功能評定一、呼吸困難分級可參照下表進(jìn)行分級（表3-2）二、肺容積與肺通氣功能測定（一）肺容積1、 潮氣量（ TC ） 為 1 次平靜呼吸，進(jìn)出肺內(nèi)的氣量。正常成人約500ml 。2、 深吸氣量（ IC）為平靜呼氣末盡力吸氣所吸入的最大氣量，即潮氣容積加補吸氣容積。正常男性約2600ml ，女性約 1900ml 。3、 補呼氣量（ ERV ） 為平靜呼氣末再用力呼氣所呼出的氣量。正常男性約910ml，女性約 560ml 。表 3-2呼吸困難分級1正常2-輕能上樓梯從第1層到第 5層2能上樓梯從第1層到第 4層2+度能上樓梯從第1層到第 3層3-中如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不

13、休息能走500m3+度如按自己的速度不休息能走200m4-重如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+度如走走歇歇能走50m5-極起床、做身邊的事就感到呼吸困難5重臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+度臥床、說話也感呼吸困難4、 肺活量（ VC ） 肺活量為潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。正常男性約3470ml ，女性約 2440ml 。5、 功能殘氣量（ FRC ）及殘氣量（RV） 功能殘氣量及殘氣量分別是平靜呼氣后和最大深呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。正常 FRC 在男性約 （ 2270± 809）ml，女性約（ 1858± 552） ml ， RV 在男性約（ 138

14、0 ±631） ml，女性約（ 1301±486） ml。（二） 通氣功能1、 每分通氣量（VE ） 是指每分鐘出入肺的氣量，等于潮氣容積×呼吸頻率分。正常男性每分鐘靜息通氣量約（6663± 200） ml，女性約（ 4217± 160） ml。2、 最大通氣量（ MVV ） 是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1min 的通氣量。正常男性約（ 104± 2.71） L ，女性約（ 82.5± 2.17） L ，實測值占預(yù)計值的百分比低于 70%為異常。3、 用力肺活量（ FVC ） 又稱時間肺活量，是深吸氣后以最大用力、最快

15、速度所能呼出的氣量。4、 肺泡通氣量（VA ） 是指單位時間每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣及肺泡的氣量，只有這部分氣量才能參與氣體交換。正常人潮氣量約為500ml ，其中在呼吸性細(xì)支氣管以上氣道中的氣量不參與氣體交換，稱解剖無效腔即死腔氣，約150ml 。（三） 運動氣體代謝測定運動氣體代謝測定是通過呼吸氣分析，推算體內(nèi)氣體代謝情況的一種檢測方法。1、 攝氧量攝氧量（ VO 2）又稱耗氧量、吸氧量，是指機體所攝取或消耗的氧量，是反映機體能量消耗和運動強度的指標(biāo)，也反映機體攝取、利用氧的能力。2、 最大攝氧量最大攝氧量（ VO 2max）有成最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力，是指運動強度達(dá)到最大時機體所攝取并供組織細(xì)胞消耗的最大氧量，是綜合反應(yīng)心肺功能狀況和最大有氧運動能力的最好生理指標(biāo)。正常人最大攝氧量取決于心排出量和動靜脈氧分壓差，即VO 2=心排出量×（動脈氧分壓-靜脈氧分壓），受心肺功能、血管功能、血液攜氧能力和肌肉細(xì)胞有氧代謝能力的影響。3、 代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（ MET ）是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標(biāo)。健康成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧量為3.5ml/ （kg.min ），將此定為1MET ，根據(jù)其他活動時的耗氧量/(kg.min) 可推算出其相應(yīng)的METs 值。不