“牽手關(guān)愛行動”志愿者報名表

1、“牽手關(guān)愛行動”志愿者報名表姓 名性 別照片出生年月籍 貫政治面貌學 歷所學專業(yè)特 長工作單位聯(lián)系方式座機手機QQ微信郵箱個人履歷個人承諾我愿意成為一名光榮的志愿者，我承諾踐行志愿者精神，盡己所能，做好志愿者服務(wù)工作，不計報酬，幫助他人，服務(wù)社會。 簽名： 單位意見同意 單位（蓋章） 年 月 日團縣委意見同意 單位（蓋章） 年 月 日19蒙陰縣留守兒童與志愿者結(jié)對情況統(tǒng)計表編號姓名性別出生日期家庭住址學校班級監(jiān)護人聯(lián)系電話志愿者工作單位聯(lián)系電話“牽手關(guān)愛行動”親情陪伴記錄表姓名性別民族出生年月學校班級家庭成員情況稱謂姓名年齡聯(lián)系方式身體狀況父母外出情況稱謂姓名外出時間外出地點聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟收

2、入情況家庭需要解決問題孩子學習情況孩子心愿其他 “牽手關(guān)愛行動”志愿服務(wù)反饋表 志愿者姓名組織單位活動地點活動日期服務(wù)時長參加人數(shù)項目負責人姓名聯(lián)系方式服務(wù)對象服務(wù)單位服務(wù)項目心理疏導 學業(yè)輔導 習慣養(yǎng)成教育 自護教育 勵志教育 感恩教育 科普宣傳 法制教育 紅色教育其他服務(wù) 服務(wù)情況簡介服務(wù)評價 服務(wù)對象簽字： 注：服務(wù)評價一項為服務(wù)對象填寫，其余各項為志愿者組織或活動負責人填寫，若為個人活動則由志愿者自行填寫。“牽手關(guān)愛行動”志愿服務(wù)記錄表志愿者姓名（組織）：日期服務(wù)項目服務(wù)時長（小時）服務(wù)評價服務(wù)對象簽 字備注注：服務(wù)評價分三類：好、較好、一般，由服務(wù)對象填寫。 “牽手關(guān)愛行動”志愿服務(wù)

3、會議記錄會議名稱： 會議時間： 年 月 日 時 分至 時 分會議地點： 參加人員： 列席人員： 請假人員： 會議內(nèi)容： “牽手關(guān)愛行動”志愿幫扶協(xié)辦申報單申報時間： 年 月 日志愿者姓名志愿者單位結(jié)對孩子姓名結(jié)對孩子學校結(jié)對孩子特長（或缺點）需協(xié)辦事項聯(lián)系人聯(lián)系電話“牽手關(guān)愛行動”志愿幫扶交辦單 “牽手關(guān)愛行動”志愿幫扶交辦單 存根 No No 交辦事項 責任服務(wù)隊責任人交辦內(nèi)容完成時限交辦時間接收人備注交辦事項責任服務(wù)隊責任人交辦內(nèi)容交辦時間限期完成時間交辦人負責人備注 “牽手關(guān)愛行動”個案心理疏導記錄表志愿者：輔導對象輔導時間問題表現(xiàn)原因分析輔導對策備 注“七彩課堂”課程表服務(wù)團隊負責人留

4、守兒童數(shù)量服務(wù)地點周次時間服務(wù)內(nèi)容具體內(nèi)容暑假1周六14:30-16:30親情陪伴親子視頻連線2周六14:30-16:30自護教育防溺水知識3周六14:30-16:30學業(yè)輔導唐詩誦讀欣賞4周六14:30-16:30素質(zhì)拓展跳繩比賽寒假1周六14:00-16:00親情陪伴寫給父母的一封信2周六14:00-16:00學業(yè)輔導日常英語輔導3周六14:00-16:00自護教育火災(zāi)逃生演練4周六14:00-16:00素質(zhì)拓展手工注：每周服務(wù)時間可與留守兒童溝通后根據(jù)實際情況改動“牽手關(guān)愛行動”青年志愿者招募公告本應(yīng)該在父母呵護下無憂無慮成長的兒童，由于父母常年在外打拼，缺少了其他同齡的孩子歡繞父母膝旁

5、的美好時光，獨自面對內(nèi)心的孤獨和生活的困難，他們有一個特殊的名字:“留守兒童”。呵護留守兒童、關(guān)愛留守兒童，是志愿者的重要職責。為幫助留守兒童彌補情感缺失、家庭教育缺位問題，讓同一片藍天下的孩子們共享人間溫情，縣關(guān)工委、團縣委、縣慈善總會、縣教體局聯(lián)合啟動“牽手關(guān)愛行動”，重點面向6-14歲父母雙方均外出打工且家庭特別貧困的留守兒童開展志愿服務(wù)?，F(xiàn)面向社會公開招募“牽手關(guān)愛活動”青年志愿者，真誠期待您的參與。一、基本條件 1身心健康，遵紀守法，品行端正，無不良嗜好。2熱心公益事業(yè)，能嚴格遵守主辦方相關(guān)工作要求，服從結(jié)對安排。3具備心理咨詢、兒童教育、攝像等相關(guān)專業(yè)知識或文體特長的志愿者優(yōu)先錄用

6、。二、服務(wù)內(nèi)容 1心理疏導：配合心理咨詢專業(yè)志愿者為結(jié)對幫扶兒提供心理輔導。2學業(yè)輔導：為結(jié)對幫扶留守兒童輔導課業(yè)，參加寒暑假集中組織舉辦的“七彩課堂”等活動，提高留守兒童學習成績和綜合素質(zhì)。3親情陪伴：每年到結(jié)對幫扶的兒童家中或?qū)W校開展10次以上親情陪伴活動，打開孩子的心靈，傾聽孩子們的心聲，與他們一起做游戲、聊天交流等,幫助他們與父母進行電話、視頻等溝通,每次陪伴不少于2小時。三、報名時間即日起至2015年2月28日四、報名方式1網(wǎng)上報名。登陸蒙陰共青團網(wǎng)站（ /）下載報名表，發(fā)送至mygqt郵箱，請務(wù)必插入電子版照片。2現(xiàn)場報名。即日起攜帶2張1寸免冠照片及身份證到蒙陰團縣委辦公室填寫報

7、名表報名。咨詢電話：4272453 蒙陰縣關(guān)心下一代工作委員會 共青團蒙陰縣委 蒙陰縣慈善總會 蒙陰縣教育體育局 2015年6月 蒙陰縣“牽手關(guān)愛行動”志愿服務(wù)協(xié)議書甲方（蓋章）：蒙陰縣關(guān)工委 共青團蒙陰縣委 蒙陰縣慈善總會 蒙陰縣教育體育局 乙方（簽章）： 2015年 月 日 為切實做好志愿服務(wù)工作，維護志愿者正當權(quán)益，規(guī)范各方在服務(wù)期間的權(quán)利和義務(wù)，保證相關(guān)工作順利進行，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商、自愿一致的原則簽訂本協(xié)議。一、志愿服務(wù)內(nèi)容乙方自愿申請參加“牽手關(guān)愛行動”志愿服務(wù)活動，主動與留守兒童結(jié)成對子，每年親情陪伴志愿服務(wù)10次以上，服務(wù)期限至少為1年，自簽

8、訂之日起算起；按時參加主辦方組織的集中培訓和其他集中活動。二、雙方權(quán)利和責任（一）甲方權(quán)利和責任1按照規(guī)定對志愿者的申請予以遴選和考查，確定是否符合條件；2按照要求對乙方進行同一注冊登記，頒發(fā)志愿者服務(wù)手冊；3制定統(tǒng)一的組織計劃和活動安排，對乙方所進行的活動進行整體調(diào)配和管理；4對乙方進行必要的崗前培訓，重點培訓志愿者基礎(chǔ)常識、禮儀、自我心理調(diào)適、應(yīng)急救護和社會工作方法，并及時協(xié)助乙方解決在志愿服務(wù)活動中遇到的客觀困難；5為乙方免費體檢，建立健康檔案；辦理必要的團體意外傷害保險，保障乙方在志愿服務(wù)過程中的人身安全；盡最大可能為乙方提供一定的交通、飲水、便餐等必要津貼補助；6有責任對乙方從事的志

9、愿服務(wù)活動進行評估，并依據(jù)乙方服務(wù)績效，給予其相應(yīng)的激勵和表彰。7根據(jù)乙方的服務(wù)情況，對其服務(wù)進行評估。如不能履行志愿服務(wù)義務(wù)的，可以予以勸退；因其行為嚴重違反甲方聲譽、利益，已明顯不適合作為甲方志愿者時對其予以除名。（二）乙方權(quán)利和責任1了解志愿服務(wù)需求狀況，自主決定是否參加志愿活動；2配合甲方就志愿服務(wù)進行的資格審查和能力檢測，按甲方要求進行注冊登記；3遵守甲方相關(guān)規(guī)章制度，服從甲方基于志愿服務(wù)和活動而進行的統(tǒng)一管理、安排和部署；4按照要求參加相關(guān)教育、培訓及活動，并達到服務(wù)要求；5續(xù)寫雷鋒日記；6要求甲方提供從事志愿服務(wù)的必要條件和安全保障，并可請求協(xié)助解決在志愿服務(wù)活動中遇到的實際問題

10、和困難；7誠信對待其所參與的志愿服務(wù)活動，在服務(wù)期內(nèi)連續(xù)不間斷地完成承諾的志愿服務(wù)工作；8可以對志愿服務(wù)工作提出意見和建議；9擁有不接受媒體記者采訪的權(quán)利（主辦方安排的除外），受到不公正待遇時可向主辦方提出申訴，主辦方要協(xié)調(diào)有關(guān)部門及時調(diào)查處理。三、志愿者管理1獎勵。志愿者每次開展完活動，要在服務(wù)卡上記錄服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)日期和具體時間，結(jié)對的留守兒童簽字認可；親情陪伴10次后到團縣委換取印有本次活動logo標志的志愿者服務(wù)勛章并享有對應(yīng)的權(quán)利；年終評選專項活動的優(yōu)秀志愿者，實行物質(zhì)獎勵。2退出。志愿者要善始善終，一般不要在活動期間退出，有下列特殊情況，提前10日向活動主辦方提出申請，主辦方要在5日內(nèi)審批并遞補“接力”志愿者，審批后完成志愿者交接方可退出。退出的條件：（1）工作調(diào)到外地不方便繼續(xù)結(jié)對服務(wù)；（2）個人由于身體原因不能繼續(xù)陪護；（3）家庭成員遇到特殊情況，抽不出時間陪護；（4）其他不可預測的外界因素造成的不能陪護。四、協(xié)議解除與終止1乙方作為志愿者按照甲方統(tǒng)一要求，在正常情況下提供無償志愿服務(wù)期間，因不能預見并且對其發(fā)生和后果不能避免也不能克服的不可抗力事件，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或者無法完全履行，本協(xié)議自動解除。2基于