【精品課件教案ppt】 妊娠期心律失常的處理

1、妊娠期心律失常的處理妊娠期心律失常的處理 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胡曉晟胡曉晟主要內(nèi)容主要內(nèi)容n 妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響 n 妊娠期心律失常藥物治療：療效、安全性評(píng)價(jià)妊娠期心律失常藥物治療：療效、安全性評(píng)價(jià)n 妊娠期快速性和緩慢性心律失常的處理妊娠期快速性和緩慢性心律失常的處理n 妊娠合并心律失常處理原則妊娠合并心律失常處理原則妊娠與心律失常的相互影響妊娠與心律失常的相互影響妊娠合并心律失常定義妊娠合并心律失常定義包括：既往有心律失常病史的婦女合并妊娠包括：既往有心律失常病史的婦女合并妊娠 或妊娠后出現(xiàn)各種心律失?；蛉焉锖蟪霈F(xiàn)各種心律失常

2、發(fā)生率：妊娠期心律失常發(fā)生率增加發(fā)生率：妊娠期心律失常發(fā)生率增加 持續(xù)性心律失常少見(jiàn)（持續(xù)性心律失常少見(jiàn)（0.2-0.3%) 正常妊娠時(shí)心臟及循環(huán)生理的改變正常妊娠時(shí)心臟及循環(huán)生理的改變血漿容量增加血漿容量增加40-50%紅細(xì)胞增加紅細(xì)胞增加15-20%心肌收縮力增加心肌收縮力增加心排出量增加：足月時(shí)增加達(dá)心排出量增加：足月時(shí)增加達(dá)30%妊娠對(duì)心律失常的影響妊娠對(duì)心律失常的影響 妊娠后妊娠后,子宮體積增大子宮體積增大,宮底位置升高宮底位置升高,膈肌上升使心臟膈肌上升使心臟 向上、向前外移位向上、向前外移位,大血管輕度發(fā)生扭轉(zhuǎn)大血管輕度發(fā)生扭轉(zhuǎn)孕期血容量增加孕期血容量增加,心排出量增加心排出量增

3、加,代償性心律加快代償性心律加快, 可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、各種早搏等可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、各種早搏等早孕反應(yīng)造成水電解質(zhì)失衡早孕反應(yīng)造成水電解質(zhì)失衡,使心律失常發(fā)生率增加使心律失常發(fā)生率增加 心律失常對(duì)妊娠的影響心律失常對(duì)妊娠的影響 90%妊娠合并心律失?；颊叽蠖嗄芫S持到足月妊娠合并心律失常患者大多能維持到足月絕大多數(shù)心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態(tài)絕大多數(shù)心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態(tài) 多數(shù)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙；多數(shù)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙； 少數(shù)心律失常使心室充盈量減少少數(shù)心律失常使心室充盈量減少, 心功能下降心功能下降圍生期胎兒疾病的發(fā)生率和死亡率沒(méi)有增加圍生期胎兒疾病的發(fā)生率和死亡率沒(méi)有

4、增加 （一）（一）l胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，使藥物吸收減少胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，使藥物吸收減少l肝酶活性增加，首過(guò)效應(yīng)增加，藥物生物利用度減少肝酶活性增加，首過(guò)效應(yīng)增加，藥物生物利用度減少l血容量增加，使藥物濃度相對(duì)減低血容量增加，使藥物濃度相對(duì)減低 l藥物清除加快藥物清除加快（+ +）l血漿蛋白降低，使藥物結(jié)合率減少，藥物實(shí)際效應(yīng)增加血漿蛋白降低，使藥物結(jié)合率減少，藥物實(shí)際效應(yīng)增加l妊娠前妊娠前3個(gè)月（尤其末次月經(jīng)后個(gè)月（尤其末次月經(jīng)后10周）周） 重點(diǎn)關(guān)注對(duì)胎兒的致畸作用重點(diǎn)關(guān)注對(duì)胎兒的致畸作用l妊娠中、晚期妊娠中、晚期 重點(diǎn)關(guān)注對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的抑制作用重點(diǎn)關(guān)注對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的抑制作用 分為分為5類：類：A

5、、B、C、D、XA類：有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危害類：有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危害B類：動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未顯示對(duì)胎兒有危害，未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究類：動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未顯示對(duì)胎兒有危害，未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究 C類：僅動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎兒有致畸類：僅動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎兒有致畸/致死，未在人類研究證實(shí)致死，未在人類研究證實(shí)D類：對(duì)胎兒危害有確切證據(jù)，對(duì)孕婦絕對(duì)有利類：對(duì)胎兒危害有確切證據(jù)，對(duì)孕婦絕對(duì)有利X類：動(dòng)物或人研究均證實(shí)可使胎兒異常（禁用于妊娠婦女）類：動(dòng)物或人研究均證實(shí)可使胎兒異常（禁用于妊娠婦女）目前抗心律失常藥物大多數(shù)是目前抗心律失常藥物大多數(shù)是C類藥物類藥物,

6、少數(shù)為少數(shù)為B類類幾乎都能通過(guò)胎盤并經(jīng)乳汁排泄幾乎都能通過(guò)胎盤并經(jīng)乳汁排泄 在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎兒在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎兒 I類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 Ia類類 奎尼丁：奎尼?。?C類類，應(yīng)用大于，應(yīng)用大于60年，中毒量可致流產(chǎn)；不致畸年，中毒量可致流產(chǎn)；不致畸 普魯卡因酰胺：普魯卡因酰胺： C類類，僅限奎尼丁無(wú)效或不耐受，僅限奎尼丁無(wú)效或不耐受 Ib類類 利多卡因：利多卡因： C類類，治療濃度對(duì)胎兒不致畸；孕婦應(yīng)適當(dāng)減量，治療濃度對(duì)胎兒不致畸；孕婦應(yīng)適當(dāng)減量 苯妥英鈉：苯妥英鈉：X類，致畸率高，禁用于孕婦類，致畸率高，禁用于孕婦 美西律：美西律：C類類，

7、對(duì)胎兒不致畸；妊娠后，對(duì)胎兒不致畸；妊娠后3個(gè)月可安全使用個(gè)月可安全使用 Ic類類 普羅帕酮：普羅帕酮：C類類，對(duì)胎兒不致畸；妊娠中，對(duì)胎兒不致畸；妊娠中/后后3個(gè)月可安全使用個(gè)月可安全使用 II類抗心律失常藥物：類抗心律失常藥物： C類類 美托洛爾美托洛爾:對(duì)胎兒不致畸；不良反應(yīng)少，耐受性好對(duì)胎兒不致畸；不良反應(yīng)少，耐受性好 普奈洛爾：有導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)普奈洛爾：有導(dǎo)致早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 阿替洛爾：可降低新生兒體重阿替洛爾：可降低新生兒體重 比索洛爾：經(jīng)驗(yàn)不多，尚待評(píng)估比索洛爾：經(jīng)驗(yàn)不多，尚待評(píng)估 總體不良反應(yīng)少，耐受性良好總體不良反應(yīng)少，耐受性良好 因?yàn)樽铚驗(yàn)樽铚?受體刺激宮縮，妊娠期盡量使用受體刺激

8、宮縮，妊娠期盡量使用1受體阻滯劑受體阻滯劑 III類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 胺碘酮：胺碘酮：D類類(應(yīng)用無(wú)定論應(yīng)用無(wú)定論,限其它藥無(wú)效的潛在致死性心律失常限其它藥無(wú)效的潛在致死性心律失常) 有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一；可致新生兒低體重、智力低下、甲減。有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一；可致新生兒低體重、智力低下、甲減。 索他洛爾：索他洛爾：C類類，無(wú)致畸作用；有限資料表明相對(duì)安全，無(wú)致畸作用；有限資料表明相對(duì)安全 溴芐安：溴芐安：C類類，對(duì)妊娠影響所致甚少，只在致命心律失常時(shí)應(yīng)用，對(duì)妊娠影響所致甚少，只在致命心律失常時(shí)應(yīng)用對(duì)妊娠期應(yīng)用尚無(wú)定論，僅限其它藥物無(wú)效的潛在致死性心律失常對(duì)妊娠期應(yīng)用尚無(wú)定論，僅

9、限其它藥物無(wú)效的潛在致死性心律失常 IV類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 維拉帕米：維拉帕米：C類類，可通過(guò)胎盤，靜脈注射引起胎兒灌注降低，可通過(guò)胎盤，靜脈注射引起胎兒灌注降低 硫氮卓酮：硫氮卓酮：C類類，有無(wú)致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報(bào)道，有無(wú)致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報(bào)道， 無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道 其它藥物其它藥物 地高辛：地高辛：B B類類，能通過(guò)胎盤，能通過(guò)胎盤, ,無(wú)致畸作用無(wú)致畸作用 腺苷：腺苷：B B類類，不通過(guò)胎盤，不通過(guò)胎盤, ,無(wú)致畸作用無(wú)致畸作用; ;妊娠首妊娠首3 3 個(gè)月臨床經(jīng)驗(yàn)有限個(gè)月臨床經(jīng)驗(yàn)有限 阿托品：阿托品：C C類類，無(wú)致畸作用，產(chǎn)科臨床主要用

10、于手術(shù)的麻醉前給藥，無(wú)致畸作用，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥 異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：C C類類 麻黃堿：麻黃堿：C C類類抗心律失常藥物的妊娠期選擇抗心律失常藥物的妊娠期選擇 類別類別化學(xué)名化學(xué)名FDA分類分類 安全性安全性Ib類類利多卡因利多卡因C類類治療濃度對(duì)胎兒不致畸；治療濃度對(duì)胎兒不致畸；美西律美西律C類類對(duì)胎兒不致畸；妊娠后對(duì)胎兒不致畸；妊娠后3個(gè)月可安全使用個(gè)月可安全使用Ic類類普羅帕酮普羅帕酮C類類對(duì)胎兒不致畸、無(wú)特殊不良作用；對(duì)胎兒不致畸、無(wú)特殊不良作用；妊娠中、后妊娠中、后3個(gè)月可安全使用個(gè)月可安全使用II類類美托洛爾美托洛爾C類類對(duì)胎兒不致畸；不良反應(yīng)少，耐受性好

11、對(duì)胎兒不致畸；不良反應(yīng)少，耐受性好III類類胺碘酮胺碘酮D類類有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一；有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一；僅限其它藥物無(wú)效的潛在致死性心律失常僅限其它藥物無(wú)效的潛在致死性心律失常 IV類類維拉帕米維拉帕米C類類靜脈注射引起胎兒灌注降低靜脈注射引起胎兒灌注降低 硫氮卓酮硫氮卓酮C類類有無(wú)致畸作用不清，有無(wú)致畸作用不清，僅有少數(shù)孕婦用藥報(bào)道僅有少數(shù)孕婦用藥報(bào)道(報(bào)道無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道無(wú)不良反應(yīng))(1)Ib類藥物類藥物利多卡因利多卡因：50100mg靜脈推注(慢)后,靜滴12mg/min美西律美西律： 50100mg+25%葡萄糖液20mL靜脈推注,以后 12mg/min,靜滴2448h; 或20040

12、0mg tid口服,病情控制后減至100mg tid口服(2) Ic類藥物類藥物普羅帕酮普羅帕酮：初始劑量：初始劑量 為每日為每日300 450mg, 分次口服；分次口服； 可增至每日可增至每日450900mg,分次口服分次口服妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物：用法和劑量妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物：用法和劑量(3)受體阻滯劑受體阻滯劑倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克:每次每次12525mg,每日每日23次次,口服口服心得安心得安: 1 3mg靜脈滴注靜脈滴注,總量不超過(guò)總量不超過(guò)0. 1mg/kg 或或10 40mg/d,口服口服(4) III類藥物類藥物胺碘酮胺碘酮：200mg tid口服,癥狀控制后維持劑量20

13、0400mg/d, 或5mg/kg靜脈點(diǎn)滴,總量300450mg/d(5)鈣拮抗劑鈣拮抗劑維拉帕米維拉帕米: 5 10mg+25%葡萄糖葡萄糖20mL靜脈推注靜脈推注, 隔隔15min可重復(fù)可重復(fù)1次次, 仍無(wú)效則停藥仍無(wú)效則停藥妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物：用法和劑量妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物：用法和劑量妊娠期妊娠期快速性和緩慢性心律失常的處理快速性和緩慢性心律失常的處理快速性心律失常的處理快速性心律失常的處理 竇性心動(dòng)過(guò)速、房早、室早竇性心動(dòng)過(guò)速、房早、室早去除誘因；一般無(wú)需處理；藥物：去除誘因；一般無(wú)需處理；藥物：受體阻滯劑受體阻滯劑 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 先用刺激迷走神經(jīng)方法；先

14、用刺激迷走神經(jīng)方法；藥物：異搏定、心律平或腺苷靜注藥物：異搏定、心律平或腺苷靜注電復(fù)律：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響電復(fù)律：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響射頻消融術(shù)：妊娠期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)不多射頻消融術(shù)：妊娠期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)不多 ；妊娠晚期，放射屏蔽下進(jìn)行；妊娠晚期，放射屏蔽下進(jìn)行 房撲、房顫房撲、房顫去除誘因；心率不快，可暫不處理；去除誘因；心率不快，可暫不處理；藥物：地高辛、藥物：地高辛、受體阻滯劑受體阻滯劑 、鈣拮抗劑控制心室率；、鈣拮抗劑控制心室率； 心律平、胺碘酮復(fù)律心律平、胺碘酮復(fù)律電復(fù)律：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響電復(fù)律：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響射頻消融？射頻消融？2003ACC/AHA/ESC ，2005中國(guó)指南中國(guó)指南對(duì)妊娠期室上速

15、治療建議對(duì)妊娠期室上速治療建議 目標(biāo)目標(biāo)治療建議治療建議推薦類別推薦類別 證據(jù)水平證據(jù)水平急性轉(zhuǎn)復(fù)急性轉(zhuǎn)復(fù) 迷走刺激法迷走刺激法 C腺苷腺苷 C直流電復(fù)律直流電復(fù)律 C維拉帕米維拉帕米 b C預(yù)防治療預(yù)防治療 地高辛地高辛 C 美托洛爾美托洛爾 B普萘洛爾普萘洛爾 a B 普羅帕酮、維拉帕米普羅帕酮、維拉帕米 b C導(dǎo)管消融b C 胺碘酮胺碘酮 C 室性心動(dòng)過(guò)速、室顫室性心動(dòng)過(guò)速、室顫處理同非妊娠患者處理同非妊娠患者藥物：利多卡因、美西律、胺碘酮藥物：利多卡因、美西律、胺碘酮 電復(fù)律電復(fù)律/除顫：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響除顫：對(duì)胎兒無(wú)明顯影響ICD： 植入者可正常分娩；治療性放電對(duì)胎兒無(wú)影響植入者可正

16、常分娩；治療性放電對(duì)胎兒無(wú)影響 妊娠期婦女出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的妊娠期婦女出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT 或或VF 應(yīng)直接電應(yīng)直接電復(fù)律或除顫復(fù)律或除顫( I 類類) 妊娠期婦女出現(xiàn)妊娠期婦女出現(xiàn)LQTS 且有明顯癥狀時(shí)且有明顯癥狀時(shí), 除非存在禁忌除非存在禁忌, 應(yīng)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用應(yīng)在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用- 阻滯劑阻滯劑( I 類類) 若出現(xiàn)非長(zhǎng)若出現(xiàn)非長(zhǎng)QT 相關(guān)的持續(xù)相關(guān)的持續(xù)VT, 適用于快速靜脈注射利適用于快速靜脈注射利多卡因多卡因 胺碘酮對(duì)胎兒有害胺碘酮對(duì)胎兒有害, 包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)及早產(chǎn)2006ACC/AHA/ESC室性

17、心律失常的治療和心臟性猝死的預(yù)防指南室性心律失常的治療和心臟性猝死的預(yù)防指南對(duì)妊娠期室速治療建議對(duì)妊娠期室速治療建議緩慢性心律失常的處理緩慢性心律失常的處理 竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征無(wú)癥狀無(wú)需特殊處理；藥物：阿托品、異丙腎上腺素、麻黃堿起搏器：適應(yīng)癥同非妊娠者 房室傳導(dǎo)阻滯藥物：異丙腎上腺素起搏器：適應(yīng)癥同非妊娠者臨時(shí)起搏器：在剖宮產(chǎn)前植入，維持4872h,以保證圍手術(shù)期安全 l評(píng)估心功能、是否合并器質(zhì)性心臟病評(píng)估心功能、是否合并器質(zhì)性心臟病l評(píng)估、去除誘發(fā)因素評(píng)估、去除誘發(fā)因素l評(píng)估心律失常生理性還是病理性評(píng)估心律失常生理性還是病理性l評(píng)估心律失常對(duì)母兒是否存在生命威脅評(píng)估心律失常對(duì)母

18、兒是否存在生命威脅l妊娠期致命性心律失常者妊娠期致命性心律失常者,應(yīng)立即終止心律失常應(yīng)立即終止心律失常l出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)立即治療以終止心律失常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)立即治療以終止心律失常l無(wú)癥狀且心功能正常者無(wú)癥狀且心功能正常者,可以不用抗心律失常藥物可以不用抗心律失常藥物l孕期指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)孕期指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)應(yīng)按期行產(chǎn)前檢查；心功能應(yīng)按期行產(chǎn)前檢查；心功能級(jí)者應(yīng)及時(shí)住院觀察和治療級(jí)者應(yīng)及時(shí)住院觀察和治療l妊娠晚期加強(qiáng)孕婦心功能監(jiān)護(hù)和胎兒監(jiān)護(hù)妊娠晚期加強(qiáng)孕婦心功能監(jiān)護(hù)和胎兒監(jiān)護(hù)l陰道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者陰道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者 產(chǎn)程中對(duì)孕婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)產(chǎn)程中對(duì)孕婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)l剖宮產(chǎn)指征：頻發(fā)多源室性心律失常、快速型心律失常、剖宮產(chǎn)指征：頻發(fā)多源室性心律失常、快速型心律失常、 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者引起心臟停搏嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者引起心臟停搏 手術(shù)前后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)手術(shù)前后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)總結(jié)總結(jié)n妊娠