醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)分析報(bào)告1

1、長治市郊區(qū)人民醫(yī)院2015年質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標(biāo)分析報(bào)告根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則（ 2012）版與三好一滿意 的要求，我院于2015年逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室聯(lián)網(wǎng)建立了質(zhì)量與安全指標(biāo) 監(jiān)測體系。通過一年的運(yùn)行監(jiān)測均達(dá)到了年初制定的目標(biāo)，具體總結(jié)分析 如下。一、重要指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果分析（一）出院患者住院日1、2015年平均住院日為天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、' 第四季度分別是天、10天、天、天。2、原因分析：醫(yī)院總體上將平均住院日控制在 10天以內(nèi)已達(dá)標(biāo)。影 響我院平均住院日的主要科室為中醫(yī)科（達(dá) 14天左右）、消化內(nèi)科（達(dá)13 天左右）、呼吸內(nèi)科（達(dá)12天左右），因中醫(yī)

2、科住院患者大部分 40%U上為 肝病患者，恢復(fù)期較長；消化內(nèi)科病人多為慢性病患者，恢復(fù)期較長；呼 吸內(nèi)科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。3、建議：1）完善分級診療制度，對于恢復(fù)期患者可轉(zhuǎn)往下一級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。2）住院診療期間，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，確保診療的及時(shí)性；3）完善規(guī)范化診療制度并嚴(yán)格執(zhí)行；4）規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑模式。5）加大管理與考核力度，給每個(gè)科室下達(dá)明確考核目標(biāo)，每月考核， 每季匯總，直接與績效掛鉤。112月份平均住院日（天）11】。占10959& 55ILH平均住院日第一季度第四季度（二）藥品收入占醫(yī)療總收入比例九月十 月六月第二季度第三季度平均

3、住院日月9.2四 月10 S七月平均住院日2015年度藥品收入占醫(yī)療總收入比平均為 %符合低于45%勺指標(biāo)要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是 % % %勻低于w 45%勺要求。藥占比4395四亞，3E37 537rTtVTT用一李度第一季度藥占比(三)、住院單病種管理2015年按照質(zhì)量分析評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科對每季度納入單病種管理的病 種數(shù)、每個(gè)病種的質(zhì)量控制規(guī)范、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用構(gòu)成等做了綜 合的評價(jià)分析，匯總結(jié)果如下：1、2015年納入單病種管理情況匯總急性心肌梗夕匕心力衰竭肺炎腦梗死雕關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染科室心內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)一兒科內(nèi)二科骨科外科、婦產(chǎn)科例數(shù)34

4、913289288注：包括闌尾切除術(shù)17例；腹股溝疝16例；剖宮產(chǎn)54例；經(jīng)腹子宮次全切1例。2、質(zhì)量控制情況1)急性心肌梗塞(1)全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林；(2)病人未實(shí)施床旁左心室功能評價(jià)；(3)再灌注治療(僅適用于 STEM);全部到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； (4)全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用(3 -受體阻滯劑；(5)全部住院期間使用阿司匹林、(3-受體阻滯劑、ACEI/ARB他汀類 藥物；(6)全部出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、(3-受體阻滯劑、ACEI/ARB他汀 類藥物；(7)全部病人接受血脂評價(jià)與管理：飲食控制、檢驗(yàn)、調(diào)脂和危險(xiǎn) 因素控制。(8)全部患者接受醫(yī)生和護(hù)士提供的急

5、性心肌梗死的健康教育。2)急性心力衰竭49例 /(1)全部病人實(shí)施超聲檢查進(jìn)行左心室功能評價(jià)；(2) 100嗝人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑；(3)全部病人到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACE卬制齊I或ARB(4)部分病人到達(dá)醫(yī)院后使用(3 -受體阻滯劑；(5)重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。(6)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI/ARBs醛固酮拮抗劑有 明示；(7)出院時(shí)使用利尿劑、ACEI/ARBs (3 -受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑 有明示；/ (8)為患者提供心力衰竭的健康教育；3)、肺炎(1)全部符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。(2)部分氧合評估。(3)病原學(xué)診斷。全部在首次抗菌

6、藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；(4)全部入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。(5)起始抗菌藥物選擇。全部抗菌藥物治療選用合理。(6)全部初始治療后進(jìn)行評價(jià)與處理。 (7)抗菌藥物療程全部符合規(guī)范。(8)全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。(9)全部符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。4)、腦梗死89例(1)接診流程。a.全部按按照腦卒中接診流程處理；b.神經(jīng)功能缺損評估未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；/c.全部完成頭顱影像學(xué)檢查(CT/MRD、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、急 診生化、凝血功能檢查)、心電圖(ECG等項(xiàng)檢查。(2)未進(jìn)行靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)或應(yīng)用尿激酶的評(3)全部到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。(4)全

7、部進(jìn)行吞咽困難評價(jià)。(5)全部進(jìn)行血脂評價(jià)與管理。(6)全部進(jìn)行住院1周內(nèi)接受血管功能評價(jià)。(7)全部進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓。(8)全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。(9)全部出院時(shí)使用阿司匹林或氯毗格雷。/ (10)出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑(如華法林)的治療，給予阿司匹林口服。5 )、魏關(guān)節(jié)置換術(shù)4例(1)實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備首次實(shí)施全貌。(2)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。(3)預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成正常。(4)手術(shù)輸血量小于400毫升(單側(cè))。(5)術(shù)后康復(fù)治療4次。 (6)為患者提供魏、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。(7)住院21天內(nèi)出院。6)、圍手術(shù)期

8、預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)(1)部分(婦科)手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求，外科選 用級別過高；(2)預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前半小時(shí)內(nèi)開始使用大部分不規(guī)范，尤其 是外科；(3)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑, 使用規(guī)范；(4)擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用不 規(guī)范(使用時(shí)間過長)；（5）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合符合規(guī)范。3 、平均住院日、住院費(fèi)用控制：1 ）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無法比較；急性心力衰竭比例 未降低；魏關(guān)節(jié)、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。單病種平均住院日第一季度1Z.58J10.1610,50更二季度011.411.

9、&12.70英三季度10 十 _2L9 5 十 11-7 十 船第四季度011410510.213第一季度第二季度第三季度第四季度2）住院費(fèi)用控制：急性心肌梗死病例太少，無法比較；疑關(guān)節(jié)、急性 心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。單病種平均住院費(fèi)用（元）第一李宜的 1 氏光4865.575444.934156.50靈二季度05544 S兄”774679.62C第三季度03平陽.831S2.15孑汨5EW+WQ陽第四季度55166.972435 35393179202C7.51第一季度第二季度第三垂度第四季度4、分析評價(jià)2015年度，單病種質(zhì)量控制管理平均在兩年的觀測及追蹤中，雖然開 展單

10、病種質(zhì)量管理使我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得到了進(jìn)一步提高，但在實(shí) 施的過程中仍存在一些問題，主要原因是：1）我院開展單病種質(zhì)量監(jiān)測起步較晚，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)建立不及時(shí)。2）醫(yī)院對單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)缺乏，使得醫(yī)務(wù)人員對單病種質(zhì)量管理 重視和認(rèn)識程度不強(qiáng)。3）職能部門監(jiān)督力度欠缺。下科室督導(dǎo)頻度不夠。4）實(shí)施過程中多科協(xié)作流程不順暢。5）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不規(guī)范，醫(yī)師依從性差。5、改進(jìn)措施：1）醫(yī)院要組織相關(guān)人員進(jìn)行“單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)”，包括患者的知情同意相關(guān)制度、表格的規(guī)范化填寫、單病種實(shí)施的各項(xiàng)工作流程、滿意 度調(diào)查等。2）建立醫(yī)療、質(zhì)控、護(hù)理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計(jì)、藥劑科等合作協(xié)調(diào)機(jī) 制，相關(guān)科

11、室對運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題提出合理化的建議，保障患者從急 診一門診一醫(yī)技一住院服務(wù)流程的連續(xù)性，對單病種診療流程進(jìn)行信息化 管理，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中及時(shí)收集監(jiān)測指標(biāo)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整 改。3）醫(yī)院對單病種病人費(fèi)用實(shí)行限價(jià)管理，科室進(jìn)行平均醫(yī)療費(fèi)用成本 核算，對單病種按照限額進(jìn)行收費(fèi)，控制平均住院日，落實(shí)單病種質(zhì)量控 制監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。4）醫(yī)務(wù)科及時(shí)收集、匯總單病種實(shí)施過程中存在的問題與缺陷，進(jìn)行 總結(jié)分析與反饋，并及時(shí)督導(dǎo)整改。（四）住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 死亡例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用三季 度最高。2015年度住院重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第一季度第二季度第四季度總例數(shù)329390 36842

12、7死亡例數(shù)214115日-30日再住院例數(shù)0000平均住院日/平均住院費(fèi)用（元）重點(diǎn)疾病總例物同w5flDO50(x>50 3 3 2 1 1死亡例數(shù)（五）住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)手術(shù)死亡與術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)均為0值；平均住院日控制不理想呈現(xiàn)增長趨勢，評均費(fèi)用控制不達(dá)標(biāo)。2015年度住院重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第一季度第一季度第二季度第四季度總例數(shù) 44293346死亡例數(shù)00/00術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)0 0/00平均住院日平均住院費(fèi)用（元）5360492754405765黑二平均住院費(fèi)用49275的5765平均住院雷用4EHJ&005800558 5400 GOOS000（六）抗

13、生素合理應(yīng)用指標(biāo)八1、2015年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)季度 1234住院患者抗菌藥物使用率三60% %門診患者抗菌藥物處方比例三20%住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率全30%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比例三30% %I類切口甲級愈合率全97%95%100%100%I類切口感染率三000 0抗菌藥物使用強(qiáng)度三40DDD抗菌藥物指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表抗菌藥物使用強(qiáng)度1類切口假防使用抗菌藥物比例1類切口甲級前臺率2、存在問題：入1）住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)，經(jīng)過調(diào)查分 析原因有：我院微生物陽性率檢出低，醫(yī)生認(rèn)為讓患者多花了冤枉錢，達(dá) 不到相應(yīng)的效果。微生物室

14、反映：微生物標(biāo)本陽性率低與多方面因素有關(guān) 如標(biāo)本采集不規(guī)范等，微生物實(shí)驗(yàn)室不存在技術(shù)及設(shè)備的問題。2） I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用比例不達(dá)標(biāo)，經(jīng)過干預(yù)成 降低趨勢，主要問題為臨床醫(yī)師依從性較差，其主要原因擔(dān)心手術(shù)室及周 圍環(huán)境消毒不達(dá)標(biāo)，擔(dān)心患者術(shù)后感染。3） I類切口甲級愈合率2月份不達(dá)標(biāo)，與手術(shù)數(shù)量少有關(guān)。我院各個(gè) 環(huán)節(jié)不存在消毒不嚴(yán)的問題。4）三、四季度均不達(dá)標(biāo)，與臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)，不能適應(yīng)現(xiàn)在的 新的管理辦法與規(guī)定。未做微生物標(biāo)本檢測，濫用抗菌藥物。3、整改措施如下：1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)加強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn)，使各級臨床醫(yī) 師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、

15、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)等，以 便根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；2）規(guī)范I類切口上述預(yù)防使用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用 藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；3）盡早確立感染病學(xué)診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。住院患者使用 抗菌藥物前盡量做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果出來應(yīng)認(rèn)真參考藥敏試 驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理使用抗菌藥物；4）加強(qiáng)對合理使用抗菌藥物宣傳力度，及時(shí)對患者和公眾進(jìn)行合理用 藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。（七）門診與入、出院診斷符合率月份12 3456門診與出院診斷符合率月份789101112門診與出院診斷符合率月”123456入院與出院診斷符合率100100100100 100

16、月份78910 1112入院與出院診斷符合率1001001001-12月均大于90%±標(biāo)。（八）病床使用率（85-93%）2015年全院病床使用率月份123456病床使用率月份789 /101112病床使用率46 63全院病床使用率統(tǒng)計(jì)表我院病床使用率1-12月份均未達(dá)標(biāo)，分析原因有以下幾點(diǎn)：1、我院在市內(nèi)，服務(wù)的郊區(qū)居民均位于市的四周，來我院比其它醫(yī)院 不是十分方便。2、長治市公立醫(yī)院及私立醫(yī)院大大小小共有 30余家，醫(yī)療市場基本 處于飽和狀態(tài)，從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹，難度可想而知！3、醫(yī)院建院時(shí)間短，宣傳力度不到位，好多郊區(qū)老百姓不知到我院的 存在，也不知道在什么地方。4、醫(yī)院

17、沒有特色，無人才及技術(shù)優(yōu)勢。知名度不高。解決措施：1、積極與政府聯(lián)系，爭取政策支持，給予人才、設(shè)備方面的支持。2、積極與國內(nèi)知名大醫(yī)院聯(lián)系，建立協(xié)作關(guān)系，通過“引進(jìn)來、送出 去”等模式，不斷提高本院的技術(shù)及診療水平。3、積極加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，“以點(diǎn)帶面”以不斷提高醫(yī)院的知名度， 促進(jìn)各科室建設(shè)。（九）患者滿意度（標(biāo)準(zhǔn) 三90%1、患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表/第一季度/第一季度第二季度第四季度門診患者滿意度%95 /959895住院患者滿意度%/9898 9898電話回訪滿意度95959895滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)第T度第二季度第三季度第四季度門診耨意度住院患者藕意度電話回訪痛意度2 、反映問題統(tǒng)計(jì)門診患者調(diào)查反映問薇所占百分比住院患者調(diào)查反映問題所占百分比扃房環(huán)境不好.痛房延氣不好醫(yī)除諛施不全其它電話回訪調(diào)杳反映問題所占百分比門診醫(yī)標(biāo)不在崗藥房健藥.阪患溝通不到位.茸它二、不足之處雖然2015年的多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)值，但部分指標(biāo)（床位使用率、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物等控制均不理想）。同時(shí)