單采血漿站設(shè)置申請表_第1頁
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文檔簡介

1、河北省單采血漿站設(shè)置申請書申 請 單 位 （蓋 章）法定代表人（簽名）設(shè)置漿站血液制品生產(chǎn)單位名稱 申清日期： 年 月 日填表人：填表要求1、此表用于單采血漿許可證的申請。2、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外， 其他項(xiàng)目一律打印，不得手寫，不得空項(xiàng)。3、表內(nèi)空格若不夠，可附加頁，需說明清楚。4、所有材料應(yīng)用A4規(guī)格紙張反正面打印或復(fù)?。ㄖ形氖褂盟误w 4 號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字）。5、所有材料一式一份，復(fù)印件必須與原件一致并清晰，逐頁加蓋 公章，公章必須與單位名稱一致。、設(shè)置漿站的血液制品生產(chǎn)單位基本情況血液制品 單位名稱注冊地址生產(chǎn)地址聯(lián)系人電話傳

2、真法人姓名性別電話學(xué) 歷年齡郵編生物制品 企業(yè)基本 情況性質(zhì)（在選項(xiàng)內(nèi)打，）國有 企業(yè)私人 企業(yè)股份 企業(yè)其他（填寫企業(yè) 具體性質(zhì)）是否國家衛(wèi)生健康 委定點(diǎn)生產(chǎn)疫苗是口否口年度年米購血 漿量（噸）年度產(chǎn)值（萬 元）營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營期限/營業(yè)執(zhí) 照經(jīng)營 范圍藥品生產(chǎn)許可證后 效期藥品生 產(chǎn)許可 證生產(chǎn) 范圍GMPU證主要產(chǎn)品 名稱二、提交文件、材料所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的口內(nèi)打）1 .設(shè)置漿站的生物制品生產(chǎn)企業(yè)的請示；2 .設(shè)置漿站的生物制品生產(chǎn)企業(yè)藥品生產(chǎn)許可證；3 .設(shè)置漿站的生物制品生產(chǎn)企業(yè)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP證書;4 .設(shè)置漿站的生物制品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件；5 .設(shè)置漿站的生物制品生產(chǎn)企業(yè)法定代表人身份證明、簽字表。三、設(shè)置漿站的血液制品生產(chǎn)單位意見法定代表人（簽字）（公章）年 月 日四、設(shè)置漿站所在縣、市衛(wèi)生健康行政部門意見縣衛(wèi)生 健康行 政部門 初審 意見（公章）負(fù)責(zé)人（簽字）年

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