醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊申請書申請單位（人）（章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：登記號：口口口口口口口口 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期： 年 月 日設(shè)置審批文號：填表說明1、此書為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時使用。表內(nèi)所 列項(xiàng)目要實(shí)事求是，認(rèn)真填寫，如果寫不下的可另加附頁。2、本表一律用鋼筆填寫，字跡要端正、清楚。3、“環(huán)境”中除院內(nèi)道路外，其它各項(xiàng)用在相應(yīng)欄目下填寫。4、向市衛(wèi)計(jì)局申請登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一式二份，市衛(wèi)計(jì)局及申報(bào)單位各存檔一份。5、診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填寫。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的。應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療

2、科目。7、開展專科疾病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？萍膊∷鶎俚脑\療科目。如頸椎病專 科診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并在“備注欄”注明頸椎病。8、管理人員：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員。后勤人員包括總務(wù)、財(cái)務(wù)、房產(chǎn)、設(shè)備、供應(yīng)室等方面的人員。9、康復(fù)醫(yī)學(xué)科包括：運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療等。10、儀器設(shè)備：包括大型儀器設(shè)備和普通設(shè)備。普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo) 準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11、凡是在2000年11月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫“上年度業(yè)務(wù)概況”和“主要業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目”。在2000年11月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可 不填寫。12、出院者平均住院日計(jì)算公式:出院者占

3、用總床日數(shù)出院人數(shù)13、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。14、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入15、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日 期主管部門 （隸屬關(guān)等 級所有制 形式全民 集體 個體 中外合資合作其他（）服務(wù)對象社會 內(nèi)部境外人員社會+境外（）申報(bào)性質(zhì)政府辦非營利性其他非營利性

4、營利性（）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)地區(qū)（市、州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（路號）電話郵 編開戶銀 行帳 號負(fù)責(zé)人姓名性 別今學(xué) 歷學(xué) 位行政職務(wù)技術(shù)職 務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)職 工 人 數(shù)人員分類合計(jì)全民集體合同工臨時工衛(wèi)生技術(shù)人 員行政管理人 員后勤人員合計(jì)病床 數(shù)其 中觀 察 &病 i床牙 椅 數(shù)（張）內(nèi) 科外 科婦 產(chǎn)兒 科感 染眼 科耳鼻口 腔皮 膚中 醫(yī)月中 瘤精 神康 復(fù)干 部金服務(wù)方式口門診口急診口住院口家庭病床口巡診口其他占地面積m2建筑面積m2工作用房m2生活用房m2環(huán)境水電院內(nèi)主要道路污物處理污水處理統(tǒng)一自 備有保 障無保 障統(tǒng)一自 備有儕 障1無保 障總 長水 泥瀝 青苴他未處 理焚

5、化未處 理凈 化資 產(chǎn) 狀 況固定資產(chǎn)總 額萬元設(shè)備價 值總額萬元上年度 上級撥款萬元流動資產(chǎn)萬元庫存藥 品價值萬元銀行存款萬元診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分 類備 注代碼科目技術(shù)人員合計(jì)按技術(shù)職務(wù)分 類備 注高 級中 級初級高 級中 級初級師 級士級師 級士級 1預(yù)防保健科4.4. 1腎臟移植 2全科醫(yī)療科 4. 5胸外專業(yè) 3內(nèi) 科4.5. 1肺臟移植 3. 1呼吸專業(yè) 4. 6心臟大血管專業(yè) 3. 2消化專業(yè)4 6 1心臟移植 3. 3神經(jīng)專業(yè) 4. 7燒傷科專業(yè) 3. 4心血管專業(yè) 4. 8整形專業(yè) 3. 5血液專業(yè) 4. 9其他 3. 6腎病學(xué)專業(yè) 5婦產(chǎn)

6、科 3. 7內(nèi)分泌專業(yè) 5. 1婦科專業(yè) 3. 8免疫學(xué)專業(yè) 5. 2產(chǎn)科專業(yè) 3. 9義態(tài)反應(yīng)專 業(yè) 5. 3計(jì)劃生育專業(yè) 3. 10老年裝也業(yè) 5. 4優(yōu)生學(xué)專業(yè) 3. 11其 他 5. 5生殖健康與不孕 癥 4外 科 5. 6其他 4. 1普外專業(yè) 6婦女保健 4.1.1肝臟移植 6. 1青春期保健 4.1.2胰腺移植 6. 2圍產(chǎn)期保健 4.1.3小腸移植 6. 3更年期保健 4. 2神經(jīng)專業(yè) 6. 4心理衛(wèi)生 4. 3骨科專業(yè) 6. 5婦女營養(yǎng) 4. 4泌外專業(yè) 6. 6其他診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科目技術(shù)人一按技術(shù)職務(wù)分備 注代碼科目技術(shù)人一按技術(shù)職務(wù)分備 注高 級中方 級1

7、初級高 級中弓 級§初級師土師土 7兒科 9. 6其他 7. 1新生兒專4k 10眼科 7. 2小J也染 11耳鼻咽喉科 7. 3 小兒消化 11. 1耳科 7. 4小兒呼吸 11. 2鼻科 7. 5小兒心臟 11. 3咽喉科 7. 6小兀腎病 11. 4其他 7. 7小兒血液 12口腔科 7. 8小壯時經(jīng) 12. 1牙體牙髓狀心業(yè) 7. 9 小J佃分迎 12. 2牙周病G業(yè) 7.10小兒曾專 12. 3口腔粘膜病G業(yè) 7.11狀內(nèi)小兒免疫 12. 4兒童口腔專業(yè) 7.12其他 12. 5口腔頜面外科專 8小兒外科 12. 6業(yè)口腔修復(fù) 8. 1小兒普外 12. 7口腔止畸 8. 2

8、小兒骨科 12. 8口腔種植 8. 3小兒泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小兒胸心 12, 10口腔頜面醫(yī)學(xué)影 8. 5小兒神經(jīng) 12, 11慘口腔病理 8. 6其他 12, 12預(yù)防口腔 9兒童保健 12, 13其他 9. 1生長發(fā)育 13皮膚科 9. 2兒童宮養(yǎng) 13. 1皮膚病 9. 3心理衛(wèi)生 13. 2性傳播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5兒童康復(fù)診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科目技術(shù)人員人按技術(shù)職務(wù)分 來備 注代碼科目技術(shù)人員人按技術(shù)職務(wù)分備 注高 級中 級、初級高 級中 級初級師士師 如士 14醫(yī)療美容科口 18地方病科口 14.1美容外科 19月中瘤科 14.

9、2美咨牙科 20急診醫(yī)學(xué)科 14.3美容皮膚科 21康復(fù)醫(yī)學(xué)科 14.4美容中醫(yī)科 22運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 15精神科 23職業(yè)病科 15.1精神病23 1職業(yè)中毒 15.2精神衛(wèi)生23 2塵肺 15.3藥物依賴23 3放射科 15.4精神康復(fù)23 4物理因素?fù)p 15.5社區(qū)防治23 5職業(yè)健康 看護(hù) 15.6臨床心理23 6.卜L47其他 15. 7司法精神匚 A . J 24臨終關(guān)懷科 15.8其他 25特種醫(yī)學(xué)與 軍事醫(yī)學(xué)科 16感染性疾病科 16.1腸道傳染病 26麻醉科 16.2呼吸道傳染病 27疼痛科 16.3肝炎專業(yè) 28重癥醫(yī)學(xué)科 16.4蟲媒傳染病 30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 16.5動物源性傳

10、染on 1臨床體液血 16.67內(nèi) 蠕蟲病30.1 30. 2黃義微生物學(xué) 16. 7其他30 3化學(xué)檢驗(yàn) 17結(jié)核病科診療科目及業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況代碼科目技術(shù)人一按技術(shù)職務(wù)分備 注代碼科目技術(shù)人I按技術(shù)職務(wù)分備 注高 級中方 級W初級高 級中之 級居初級師士師士 30. 4免疫血清學(xué)貝50. 8口腔科貝 30. 5細(xì)胞分子遺傳 學(xué)50 9月中瘤科 30. 6其他50. 10骨傷科 31病理科50. 11肛腸科 32醫(yī)學(xué)影像科50. 12老年病科 32. 1X線診斷50 13針灸科 32. 2 32. 3CT診斷磁共振150. 14 50. 15推拿科康復(fù)醫(yī)學(xué) 32. 4核醫(yī)學(xué)50 16急診科

11、32. 5超聲診斷5050 17預(yù)防保健科 32. 6心電診斷 1 750 18其他 32. 7腦電及腦血流 圖 51民族醫(yī)學(xué)科 32. 8神經(jīng)肌肉圖 52中西醫(yī)結(jié)合 科. 32. 9介入放射學(xué)。T 藥劑科 32,10放射治療中藥 32,11其他西藥 50中醫(yī)科護(hù)理 50. 1內(nèi)科膳食科 50. 2外科設(shè)備科 50. 3婦產(chǎn)科房產(chǎn)科 50. 4兒科財(cái)務(wù)科 50. 5皮膚科統(tǒng)計(jì)科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科儀器設(shè)備登記表名 稱規(guī)格產(chǎn)地臺件價值（力兀）購入時間運(yùn)行狀態(tài)年月日主要業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目登記表科別項(xiàng)目名稱開展起始時間業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目水平說明年月資金來源和性質(zhì):結(jié)余資金的用途:經(jīng)營性質(zhì)合資、

12、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（項(xiàng)目）情況（包括名稱、內(nèi)容、范圍、方式、投資來源 及份額、收益分配、合作時限等）：上一年度業(yè)務(wù)工作概況K 務(wù) 量門診 診療急診 診療入院 病人床位 周轉(zhuǎn)出 平均床位 使用率家庭 病床出診 人次人次人次人次次數(shù)住院日(%)（張）收 入 來 源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其他經(jīng)常性 撥款專款業(yè)務(wù) 收入 分類 （萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位 費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬兀）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購 置維修其他基本工 資獎金補(bǔ) 貝占平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）口門診病人管理住院病人管理病案首面管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算病

13、房醫(yī)囑管理口藥品管理機(jī) 應(yīng)口營養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理用后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他提交文件證件和上級主管部門意見中 請 執(zhí) 業(yè) 登 記 提 交 的 文 件 證 件上 級 主（章）年 月日管部門簽署二卮、見核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名 稱：地 址：郵政編碼：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑回積：m2診療科目:床位數(shù)： 張牙椅數(shù)：張其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類:審批意見審查 人員 意見簽字：年 月日主管 領(lǐng)導(dǎo) 意見（公章）簽字：年 月日巾衛(wèi)生 健康局 意見（公章）負(fù)責(zé)人簽字：年 月日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人