注冊安全工程師-安全生產(chǎn)事故案例分析-2

1、安全生產(chǎn)事故案例分析 -2( 總分： 100.00 ，做題時間： 90 分鐘 )一、B (一) /B( 總題數(shù)： 1，分數(shù)： 20.00)1. 請給這起事故定性。 2 根據(jù)安全生產(chǎn)法分析事故發(fā)生的原因和相關責任者應承擔的責任。 (分數(shù)： 20.00 ) 正確答案： () 解析：1這是一起負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門不依法履行職責，對未依法取得批準的單位擅自從事 有關活動，接到舉報后不立即予以取締并依法處理的案件。 2 安全生產(chǎn)法第九條規(guī)定，對未依法取 得批準或者驗收合格單位擅自從事有關活動， 負責行政審批的部門發(fā)現(xiàn)或者接到舉報后應當立即予以取締， 并依法予以處理。未依法取得批準擅自從事有關活

2、動，是一種嚴重的違法行為，對安全生產(chǎn)來說也是一個 嚴重的威脅。因此，這種行為應當作為有關部門打擊的重點。對此類情況，無論是有關部門在日常監(jiān)督檢 查中發(fā)現(xiàn)的，還是經(jīng)有關單位或者個人舉報的，都應當立即對其予以取締，并依法作出處理，包括給予行 政處罰，情節(jié)嚴重構成犯罪的，還應移送司法機關追究其刑事責任。 本案中，王某未經(jīng)批準，擅自從事水 上客運業(yè)務，其行為是嚴重違法的。經(jīng)村民舉報后，縣港航監(jiān)督機構本應將其立即取締，并作出處理，但 因該部門的一名主管人員接受賄賂，徇私枉法，致使王某未受到任何處理，繼續(xù)非法從事有關活動，最終 釀成特大生產(chǎn)安全事故。因此，該縣港航監(jiān)督機構的行為違反了法律的有關規(guī)定，對主管

3、的人員應當追究 其刑事責任。二、B (二) /B( 總題數(shù)： 1，分數(shù)： 20.00)2. 制定安全生產(chǎn)法的必要性體現(xiàn)在哪里 ? 2 針對該事故提出整改措施。(分數(shù)： 20.00 )正確答案： ()解析： 1制定安全生產(chǎn)法的必要性體現(xiàn)在： (1) 是依法加強監(jiān)督管理、保證各級安全監(jiān)督管理部門依 法行政的需要； (2) 是依法規(guī)范安全生產(chǎn)的需要； (3) 是制裁安全生產(chǎn)違法行為，保護人民群眾生命和財 產(chǎn)安全的需要； (4) 是建立健全我國安全生產(chǎn)法律體系的需要。 2 整改措施： (1) 承包單位主管領導到 施工現(xiàn)場召開事故分析會，召集施工現(xiàn)場班組長以上管理人員參加會議，分析事故原因，吸取事故教訓

4、， 教育全體施工人員加強安全意識，嚴格按規(guī)章制度辦事，嚴禁違章作業(yè)。 (2) 對施工現(xiàn)場腳手架、臨邊洞 口、機械設備、施工用電、安全防護設施、安全用品等進行全面安全大檢查。 (3) 通過檢查分析，公司決 定立即對施工現(xiàn)場實行全面停工整頓，對查出的安全缺陷和事故隱患進行徹底整改，并復查驗收整改措施 的落實情況。 (4) 公司要求施工現(xiàn)場在今后搭設腳手架時必須設置警示、警戒標志，并派專人監(jiān)護，確保 施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全。 (5) 項目部要合理安排各工種的作業(yè)時間、區(qū)域，避免垂直交叉作業(yè)，以防此類事故 的再次發(fā)生。三、B (三) /B( 總題數(shù)： 1，分數(shù)： 20.00)3. 該事故調(diào)查組成員應包括哪些

5、部門 ? 2 該車間的見習組長應負何種事故責任 ? 3 按傷害程度分類，這 起事故屬何種事故類型 ? 4 按傷亡事故的性質(zhì)分類，這起事故屬何種事故類型 ? 5 導致這起事故的直接 原因有哪些 ? 6 導致這起事故的間接原因有哪些 ? 7 試分析導致這起事故的深層原因。 8 這起事故違 反哪些有關法律條文 ? 9 根據(jù)安全生產(chǎn)法提出初步處理建議。 10 應采取哪些措施預防同類事故的 再次發(fā)生 ?(分數(shù)： 20.00 ) 正確答案： ()解析： 1按照企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定的規(guī)定，這起事故由企業(yè)負責人或其指定人員組織由 生產(chǎn)、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，進行調(diào)查。2

6、車間的見習組長應負主要事故責任。 3 根據(jù)國家事故分類標準，按傷害程度劃分，事故劃定為重傷事故。4 根據(jù)國家事故分類標準，按事故性質(zhì)劃分，事故劃定為機械傷人事故。5導致這起事故的直接原因： (1) 操作者違章作業(yè)，在無輔助工具的情況下將手直接伸人模具危險區(qū)取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因之一。沖壓設備的合模 區(qū)是危險區(qū)域，該公司一般沖壓工安全操作規(guī)程明確規(guī)定，送料、接料時嚴禁將手或身體其他部分伸 入危險區(qū)內(nèi)。因該外箱沖孔作業(yè)產(chǎn)生一塊余料在模腔內(nèi)，操作過程中必須由操作者將其取出。但李某未利 用任何輔助工具便將手直接伸入模內(nèi)取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。 (2) 設備無安全防護裝置，使 用腳踏開

7、關是事故發(fā)生的另一直接原因。該設備曾于 2002年 6月封存，一些配件被挪作他用， 2003年 3 月底啟用時原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材 長、寬度均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設備時安裝了腳踏式開關。但忽視了該模 具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設備無光電保護，操作者可能誤踩腳踏開關， 模塊下滑導致了事故的發(fā)生。 6 導致這起事故的間接原因： (1) 違章指揮是事故發(fā)生的主要原因。在李 某等新工未經(jīng)考核取得上崗證的情況下， 車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。 根據(jù)規(guī)定，人廠新工

8、在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領下做輔助的工作，不能單獨上機操作。 李某等新工于 4月 14日入廠，入廠之后第二天便在其他沖壓設備上進行過操作， 所幸操作設備的本質(zhì)安全 性較好， 未發(fā)生傷害事故。 此次發(fā)生事故看似偶然， 實則必然， 說明了不按規(guī)章辦事發(fā)生事故的必然性。 另 外，車間、班組未配備適當?shù)妮o助工具 (如磁吸手 ) ，在設備本質(zhì)安全性得不到 保證的條件下安排生產(chǎn)，增 加了事故發(fā)生的可能性。 (2) 新工人崗位培訓管理不規(guī)范是事故發(fā)生的另一個主要原因。李某等新工是剛 從技校畢業(yè)的學生，無任何工作經(jīng)驗，按規(guī)定，其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排王某當 李某等 3名新工的

9、師傅，負責他們的崗位培訓，但王某本人也是一名2003年2月 18日進廠的新工，本身經(jīng)驗不足。經(jīng)調(diào)查，師傅王某根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟李某的崗位培訓效果及崗位 技能就可想而知。崗位培訓管理不規(guī)范是李某無意識違章的一個主要原因。 (3) 工裝模具的缺陷是事故發(fā) 生的一個重要原因。 GE柜外箱沖孔模，因設計原因，有一塊長38.5 厘米、寬 15.5 厘米的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區(qū)取出，這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于 2002年 12月進行首 次試車，至 2003 年 4 月 17 日投入小批量試制，技術科工裝員未對模具的本質(zhì)安全性進行驗證，對該模具 設計

10、的特殊情況未給予足夠的重視；工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現(xiàn)場指導時也未 提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發(fā)生。另外，該模具于 2002年12 月已組 織過試車，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。 (4) 設備存在隱患也是事故發(fā) 生的一個原因。 按照沖壓設備安全性評價有關標準， 沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。 但該設備啟用后未經(jīng)驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產(chǎn)的使 用要求?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該設備氣壓不穩(wěn)，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。7 導致這起事故發(fā)生的深層次原因： (

11、1) 公司用工計劃及培訓制度存在缺陷。一方面，在機械行業(yè)中沖剪壓操作屬于特種 作業(yè)，工人必須經(jīng)培訓考核合格后才能上崗操作。4月 14日進廠的新工剛從技校畢業(yè)，既無培訓考核，又無沖剪壓操作經(jīng)驗。另一方面，在職熟練工人數(shù)量銳減，與新工人的比例相差懸殊，新工人的崗位培訓難 以執(zhí)行以老帶新的制度，如遇生產(chǎn)繁忙便匆忙安排上崗操作，給安全生產(chǎn)帶來了極大的隱患。 (2) 生產(chǎn)組 織及生產(chǎn)的前期準備工作不足。生產(chǎn)組織方面，未執(zhí)行安全生產(chǎn)“五同時”，未做到計劃、布置生產(chǎn)任務 的同時，計劃、布置安全工作。車間、設備及工藝部門未對新工藝、新模具、新啟用設備進行“三同時” 和安全性評價驗收。工裝模具方面，由于定單式生

12、產(chǎn)，模具從設計到交模的周期短。技術部門既無工裝 設計任務書，也難以對模具的設計進行有效的控制。模具回廠后，也未進行安全性評審。在設備及工具 準備方面，車間于當日下午 4 時安裝模具，并根據(jù)設備及板材的大小將沖床的雙手按鈕操作改為腳踏開關 操作，但需要配備的磁吸手未到位，也未準備其他輔助工具，便匆忙安排人員操作。 8 事故違反的有關 法律條文： 安全生產(chǎn)法第二十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保 證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全 操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 安全生產(chǎn)法第二十

13、三條規(guī)定： 生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓， 取得特種作業(yè)操作資格證書， 方可上崗作業(yè)。 安全生產(chǎn)法第二十八條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和 有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。 安全生產(chǎn)法第三十六條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育 和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和 工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 9 處理意見： (1) 違章指揮，崗位安全培訓不 足，造成了李某無意識違章。師傅對此應負重要監(jiān)護責任，班組長對新工的現(xiàn)場培訓不足、監(jiān)護不到位負 主要責任。依據(jù)該

14、公司 職業(yè)安全健康與環(huán)境監(jiān)督獎懲管理標準 的規(guī)定，給予扣罰當事人工資等處分。 (2) 車間、班組安全生產(chǎn)“五同時”未落實，安排生產(chǎn)工作的同時沒有考慮并安排安全防范措施，造成設備、安全防護設施、工具等存在的隱患不能及時發(fā)現(xiàn)和解決。車間對新工崗位培訓的監(jiān)督檢查力度不夠，對違 章指揮現(xiàn)象沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。車間主任和生產(chǎn)副主任對此應負車間管理責任，給予扣罰當事人工資等 處分。 (3) 技術科應對該套模具的本質(zhì)安全性及交模時的操作指導負責，并對新工藝的“三同時”驗收負 責。 (4) 設備部門未對新啟用設備進行評價驗收，在安全防護設施不齊全的條件下交付車間使用，設備科 副科長應對設備本身存在的問題負責。

15、 (5) 綜合科安技員應對廠區(qū)的安全生產(chǎn)負監(jiān)督管理責任。 (6) 對生 產(chǎn)前期準備不足及安全生產(chǎn)“五同時”不到位生產(chǎn)部副部長應負直接領導責任，生產(chǎn)部部長應負安全領導 責任。 10防范措施： (1) 改善用工計劃及生產(chǎn)組織管理。 對危險性崗位及特種作業(yè)從業(yè)人員嚴把資格關， 盡量招收有工作經(jīng)驗、有資格證的人員上崗。加強新工崗位培訓，杜絕以新帶新的現(xiàn)象發(fā)生。新工必須經(jīng) 過培訓考試，并取得操作證的情況下才可單獨上崗操作。加強培訓管理，明確以老帶新制度以及師傅的條 件和責任。生產(chǎn)前準備要對操作人員有寬松的培訓時間，杜絕將新工人倉促安排上崗的不負責任行為，合 理安排加班時間，防止工人疲勞作業(yè)。 (2) 對

16、 GE柜外箱本體沖孔模進行改造，對壓縮機室沖孔部位增加去 料孔，改手 工退料為自動退料。 (3) 車間對 63 噸氣動沖床進行改造，拆除腳踏開關，恢復雙手按鈕式開 關，增設光電保護裝置；同時改進輔助設施，加裝平臺鐵架，改雙人操作為單人操作，并在設備及安全技 術部門驗收合格后，方可投入使用。要求車間對同類設備問題進行檢查整改，舉一反三，杜絕類似隱患再 次發(fā)生。 (4) 車間應加強現(xiàn)場管理，給沖壓工配備替代人手工具，要求工人清理沖壓廢料時，必須使用磁 吸手 (鐵鉤、鐵鉗、長毛刷 )等專用工具。 (5) 今后工藝技術部門要對新投產(chǎn)的工裝模具本質(zhì)安全性進行評 審驗收，嚴把工裝模具的本質(zhì)安全關。對操作有

17、特殊要求的模具，要提醒車間采取安全防護措施。(6) 設備部門應加強對封存設備啟用、設備改造過程的監(jiān)管，避免不符合安全生產(chǎn)條件的設備投入使用。(7) 新的生產(chǎn)線必須按要求進行“三同時”驗收合格方可正式交付使用。 (8) 車間、班組及專 (兼) 職安全技術人 員要加現(xiàn)場監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)“三違”現(xiàn)象及時曝光處理。 (9) 各班組每日班前要及時通報安全信息并強化安全 意識教育。四、B (四) /B( 總題數(shù)： 1，分數(shù)： 20.00)4. 分析此起事故的直接原因。 2分析此起事故的間接原因。 3根據(jù)安全生產(chǎn)法提出初步處理建議。 4提出防止同類事故發(fā)生的措施和建議。(分數(shù)： 20.00 ) 正確答案： ()解

18、析： 1此起事故的直接原因： (1) 由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部 積聚； (2) 該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存； (3) 井下管理混亂，以致在電 雷管存放不當?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸(即點火源 ) ，導致此次事故發(fā)生。2此起事故的間接原因： (1) 該礦礦長無證上崗，屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下( 如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等 ) 還在生產(chǎn)；當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責任。 (2) 該礦安全管理不足，主要 表現(xiàn)在： 1) 安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； 2) 三違現(xiàn)象嚴重

19、，如時常違章 放炮沒有得到糾正等； 3) 井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢； 4) 該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均 不高，反映出安全教育培訓不足等。 3 初步處理意見： (1) 根據(jù)安全生產(chǎn)法，依據(jù)事實、情節(jié)，追 究當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有關工作人員的行政責任或刑事責任； (2) 根據(jù)安全生產(chǎn)法 ，依據(jù)事實、 情節(jié)，追究該礦主要負責人的法律責任； (3) 根據(jù)安全生產(chǎn)法，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關負責 人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任； (4) 根據(jù)安全生產(chǎn)法對該礦進行處理。 4 防止此類事故 發(fā)生的措施及建議： (1) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)、制度進行煤礦資格審查

20、，堅決停 辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦； (2) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)，對開工煤 礦的安全生產(chǎn)情況進行有效監(jiān)督檢查； (3) 按照有關規(guī)定要求，加強煤礦安全管理，包括建立健全安全生 產(chǎn)責任制及其他必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴格執(zhí)行； (4) 按照有關規(guī)定要求，加強主要 負責人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓。五、B (五) /B( 總題數(shù)： 1，分數(shù)： 20.00)5. 請對這起事故的性質(zhì)和類型給予確定。 2導致這起事故的直接原因、 主要原因和重要原因是什么 ? 3請 你對這起事故提出處理建議。 4 預防同類事故發(fā)生的措施有哪些 ?(分數(shù)： 20.00 )

21、正確答案： ()解析： 1這起事故的性質(zhì)：一起特別重大傷亡事故。這起事故的類型：坍塌事故。 2(1) 導致這起事故的直接原因是： 剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡。 在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作， 在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架 向同一側傾墜、垮塌。 (2) 導致這起事故的主要原因是： 施工作業(yè)中違規(guī)指揮。 (3) 導致這起事故的重要 原因是： 吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因。 具體表現(xiàn)是：由電建公司第三分公司 編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠 6

22、00噸龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾 710 毫米后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重 視；對主梁提升到 47.6 米時， 主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮， 對此情況下 如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。 吊裝工程方案及作業(yè)指導書編 制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案 和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。3這起事故的處理建議： 根據(jù)安全生產(chǎn)法 ，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關工 作人員的行政責任或刑事責任。 根據(jù)安全生產(chǎn)法， 依據(jù)事實、情節(jié)，追究四方主要負責人的法律責任。 根據(jù)安全生產(chǎn)法，依據(jù)事實、情節(jié)，責令該工程 限期改正；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)。 根據(jù)安全生產(chǎn)法，對合資單位進行經(jīng)濟處罰。4預防同類事故發(fā)生的措施是： (1) 工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、 違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。 此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、 審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠 600 噸龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往 在大噸位門吊施工中曾采用