《郴州兒童醫(yī)院》ppt課件

1、病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介主訴高空墜落致意識(shí)障礙、呼吸困難1小時(shí)于2021-04-19入院現(xiàn)病史患兒家屬代述患兒于1小時(shí)前不慎從高處墜落，傷及頭部胸部多處，當(dāng)時(shí)即昏迷，呼吸急促，無(wú)嘔吐、抽搐，無(wú)大小便失禁，家屬發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院檢查。入我院急診科后即予以氣管插管機(jī)械通氣，查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕葉腦挫傷，雙肺挫傷，左側(cè)氣胸。為進(jìn)一步檢查治療收住神經(jīng)外科。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查T(mén):36.8，R :42次/分，HR：198次/分，BP：115/50mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容。皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官見(jiàn)專科情況。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒

2、張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，左側(cè)胸部叩診鼓音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率198次/分，節(jié)律齊，心音正常，未聞及心臟雜音，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹肌軟，未捫及腫塊，肝脾不大，未捫及，腎未捫及，腸鳴音存在，挪動(dòng)性濁音陰性，肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，未見(jiàn)骨折征。?？茩z查神志昏迷，面色蒼白，無(wú)對(duì)答，無(wú)遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分：7分。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，額紋無(wú)變淺，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)偏斜。頸抵抗-，四肢肌張力正常，全身淺、深反射均正常，雙側(cè)肢體刺痛躲避。巴氏征、克氏征-。植物神經(jīng)功能正常。輔助檢

3、查頭部、胸部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕葉腦挫傷，雙肺挫傷，左側(cè)氣胸。入院診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、右側(cè)枕葉腦挫傷3、雙肺挫傷4、左側(cè)氣胸診療過(guò)程床旁B超示：1、肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常；2、雙側(cè)胸腔、腹腔未見(jiàn)明顯積液。胸外科會(huì)診：雙肺挫傷嚴(yán)重，左側(cè)少量積氣，建議積極抗炎、止血、霧化祛痰等對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢，多吸痰。 血常規(guī)4月19日入院當(dāng)天14:32：RBC 4.531012/L HB 128g/L4月19日20:18 RBC 3.521012/L HB 98g/L 4月19日22:09 RBC 3.141012/L HB 89g/L 4月20日12:52 RBC 1.181

4、012/L HB 34g/L 4月20日20:28 RBC 2.991012/L HB 87g/L4月21日12:03 RBC 3.941012/L HB 114g/L診療過(guò)程糾正貧血： 4月19日 19:20 懸浮少白 1.5U 4月20日 12:35 懸浮少白 2U 4月20日 20:10 懸浮少白 2U診療過(guò)程4月21日 14:30 患兒尿量少，自主呼吸淺快，吸出較多血性痰，呼吸機(jī)支持下血氧飽和度99%FiO2 80%,雙肺呼吸音粗，聞及濕性羅音，腹稍隆，腸鳴音消失，叩診濁音，四肢無(wú)水腫。復(fù)查床旁B超示腹腔大量積液，抽出不凝血性液體，化驗(yàn)有膿球。20日晚班查血生化示：K 6.0mmol/

5、L 總蛋白42.6g/L 白蛋白24.3g/L ALT 134.5U/L AST218.6U/L BUN 15.23 mmol/l Cr 300.5umol/l診療過(guò)程2月21日 16:40 在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量血液，左肝外葉破裂，行“左肝破裂修補(bǔ)術(shù)+自體血液回輸術(shù)。術(shù)中患兒血氧飽和度監(jiān)測(cè)差，吸痰吸出血性痰液。術(shù)后患兒血色素趨于穩(wěn)定?；純盒g(shù)后狀態(tài)：神志昏迷，全身水腫，呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)要求較高，血性痰，術(shù)前少尿24小時(shí)245ml，高鉀5.61mmol/L，凝血四項(xiàng):PT 17.6秒 APTT 51.4秒 Fib 2.89g/L INH 1.32 低蛋白血癥，多處出血

6、，血生化指標(biāo)ALT 105.9U/L AST 151.5U/L BUN 19.02umol/L Cr 311.5umol/L。術(shù)后予以利尿劑保守治療12小時(shí)8ml尿量。診療過(guò)程4月22日轉(zhuǎn)入北院PICU行血液凈化治療。腹部手術(shù)無(wú)腹膜透析的時(shí)機(jī)，只能予以患兒行床旁連續(xù)血液濾過(guò)治療。如何抗凝？既往我科均予以肝素全身抗凝，如繼續(xù)采用肝素抗凝，顱內(nèi)出血、腹部手術(shù)傷口出血情況加劇怎么辦？ 診療過(guò)程最終科室意見(jiàn)：患兒必須予以行血液凈化治療，采用枸櫞酸部分抗凝方式抗凝。4月23日1:40 予以患兒行CRRT治療。枸櫞酸部分抗凝優(yōu)點(diǎn)：抗凝作用局限于體外管路；出血風(fēng)險(xiǎn)低，不會(huì)導(dǎo)致血小板減少；濾器使用壽命長(zhǎng)缺點(diǎn)：

7、需親密監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，PH，和電解質(zhì)；代謝為碳酸氫鹽，堿中毒風(fēng)險(xiǎn)；枸櫞酸內(nèi)的高鈉負(fù)荷高鈉血癥；枸櫞酸中毒沒(méi)有被代謝過(guò)濾器離子鈣程度目的范圍：0.25-0.35mmml/L，病人血清離子鈣程度目的范圍1.1-1.3mmol/L枸櫞酸鈣復(fù)合物半衰期為5分鐘，因此不會(huì)出現(xiàn)全身抗凝肝衰竭病人禁用枸櫞酸、血泵、10%葡萄糖酸鈣三者關(guān)系枸櫞酸鈉速度ml/h =血泵速度*1.2-1.5葡萄糖酸鈣速度ml/h =枸櫞酸鈉速度*0.1-0.15診療過(guò)程血液凈化持續(xù)治療40小時(shí)，24日17:40停頓治療，超濾6202ml,凈脫水量2819ml。復(fù)查血生化：ALT 58.8U/L AST57.9U/L BUN 11.31 mmol/l Cr 112.3umol/l 血鉀正常。尿量增多，24號(hào)24小時(shí)915ml。神志好轉(zhuǎn)，25日呼之睜眼。呼吸機(jī)參數(shù)要求降低，氣管導(dǎo)管內(nèi)血性痰消失。腹部引流管引出血性液體逐漸減少。診療過(guò)程患兒經(jīng)過(guò)后期抗感染、床旁纖支鏡灌洗、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)等治療，在入住我科17天后轉(zhuǎn)入普通病房治