鼻咽癌及頭頸解剖

1、二、頭頸部正常應用解剖頭頸部結(jié)構(gòu)復雜，肌肉多、筋膜發(fā)達、間隙多，多種腫瘤常會累及頸部淋巴結(jié)，因此掌握頭頸部正常解剖尤為重要。（一）鼻咽和咽旁間隙鼻咽腔位于口咽腔的上方，其前壁是后鼻孔；下界是軟腭的上緣；頂壁位于蝶骨體、枕骨斜坡的下方和第一、二頸椎的椎體前緣；雙側(cè)咽側(cè)壁的外側(cè)為咽旁間隙，側(cè)、后壁交界處較寬形成側(cè)隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位，側(cè)隱窩的前方稍圓隆突出的是咽鼓管圓枕見圖1-3，咽鼓管圓枕與咽側(cè)壁之間的凹陷為咽鼓管開口。鼻咽腔為上縮肌所包繞，其表面表襯著鱗狀上皮和柱狀上皮細胞。在鼻咽上部兩側(cè)均有對稱的咽筋膜。包括位于鼻咽粘膜下的咽顱底筋膜，居內(nèi)側(cè)；和居外側(cè)的頰咽筋膜。咽顱底筋膜在顱底外面的走

2、行是以枕骨基底部的咽結(jié)節(jié)為起點，經(jīng)顳骨巖部抵頸內(nèi)動脈前方，然后呈銳角轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，越過咽鼓管及其附著的肌肉，經(jīng)巖蝶裂抵達顱底翼內(nèi)、外板之間的舟狀窩，并同時向上與破裂孔相連。頰咽筋膜的走行是從咽上縮肌上緣向上延伸，其內(nèi)層至咽鼓管軟骨部，外層越過腭帆張肌的表面至顱底舟狀窩與咽顱底筋膜匯合。咽旁間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間見圖4。前界為頰咽肌縫，外側(cè)為覆蓋翼內(nèi)肌、腮腺的深面及下頜骨的頸筋膜淺層為界，為一圓錐形間隙，錐底向上至顱底，尖端向下至舌骨。咽旁間隙以莖突和莖突咽肌、莖突舌肌為界又可分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙較小，內(nèi)有頸外動脈和靜脈叢通過，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩相鄰，外側(cè)與翼內(nèi)肌緊密相貼。莖突

3、后間隙內(nèi)有頸動脈鞘及第IX、X、XI、XII顱神經(jīng)和交感神經(jīng)干通過。頸動脈鞘是頸筋膜包繞頸部大血管和迷走神經(jīng)形成的筋膜鞘，內(nèi)有頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。咽后間隙是一潛在間隙，位于鼻咽顱底筋膜與椎前肌肉之間。（二）鼻和鼻竇鼻腔前至鼻內(nèi)孔，后經(jīng)鼻后孔與鼻咽腔相通。鼻腔頂壁由鼻骨、額骨、篩骨、蝶骨組成，由篩板與前顱窩相隔。鼻腔內(nèi)側(cè)壁是鼻中隔。鼻腔外側(cè)壁有34個鼻甲，分別為下、中、上和最上鼻甲。在相應鼻甲的下方有34個鼻道，分別為下鼻道、中鼻道、上鼻道和最上鼻道。鼻淚管開口于下鼻道內(nèi)。額竇，由四個壁構(gòu)成。前壁為額骨鱗部外板，最堅厚，含有骨髓，故慢性額竇炎、外傷后感染、手術后易發(fā)生骨髓炎。

4、后壁為額骨內(nèi)板，與顱前窩相鄰。下壁為眶上壁，其內(nèi)側(cè)相當于篩竇前小房的頂。此壁最薄，額竇炎時引起的眶壁骨膜下膿腫多發(fā)生于此，急性額竇炎時此處壓痛點最明顯，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外下移位，施行額竇手術時，常選此處作為入路。內(nèi)壁是分隔兩側(cè)額竇的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中線。額竇開口于中鼻道。篩竇分六個壁。篩房外側(cè)壁（紙板），壁薄如紙，構(gòu)成眶內(nèi)壁的主要骨板。紙板呈長方形，前接淚骨，后接蝶骨，上接額骨眶板，下接上頜骨眶壁。篩竇內(nèi)側(cè)壁，為鼻腔外側(cè)壁一部分，附有上、中鼻甲。頂壁，為額骨眶板內(nèi)側(cè)部，是顱前窩底的一部分。下壁，為篩泡，位于中鼻道，與上頜竇的內(nèi)上角相連。前壁，與上頜骨額突，額竇相連

5、。后壁，為后組篩竇的壁，可達蝶竇前壁外側(cè)部，外上方為視神經(jīng)。篩竇開口于蝶篩隱窩。蝶竇，位于蝶骨體內(nèi)，由蝶竇中隔分為左右兩個，兩側(cè)多不對稱，大小形態(tài)極不規(guī)則，中隔常偏曲，竇腔越大，骨壁越薄。大的蝶竇腔常將垂體包在竇內(nèi)，或竇腔延伸入枕骨底部、蝶骨大翼毗鄰的骨管如視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈管。上頜竇是副鼻竇中最大的竇，位于上頜骨體內(nèi)，分五個壁。前壁，中央最薄，略凹陷處為尖牙窩，其上有眶下孔。后壁，一般呈S形，其后外部與顳下窩及翼腭窩相毗鄰，上頜竇腫瘤破壞此壁侵及翼內(nèi)肌引起張口困難。上壁，為眶的下壁，其中有由后向前的眶下管，內(nèi)有眶下神經(jīng)、血管由此至眶下孔，上頜竇疾患可波及此神經(jīng)，導致其分布區(qū)域疼痛。同時眶內(nèi)疾

6、患與竇內(nèi)疾患可互相影響，多見于腫瘤、囊腫、外傷。下壁，是各壁最厚處，與上頜尖牙、磨牙關系密切，有時牙根感染可引起牙源性上頜竇炎。內(nèi)壁，為鼻腔外側(cè)壁，后上方有竇口通入中鼻道，CT片上開口的的半月切跡的最大直徑為12mm，不要誤認為骨質(zhì)破壞。此壁下部以下鼻甲附著處之下為最薄，多從此作上頜竇穿刺1。顳下窩，位于顱底下，以顴弓和蝶骨大翼上的顳下嵴為界，以上為顳窩，以下為顳下窩。顳下窩的上界是顱底；前界是上頜竇后壁，翼腭窩和翼內(nèi)、外板；后界為頸鞘和莖突；外界為下頜支、下頜小頭，冠狀突和顳?。粌?nèi)界是鼻腔和鼻咽部。翼腭窩，為錐形間隙，上部較寬，下部漸狹窄，位于上頜骨、蝶骨翼突和腭骨之間，是顳下窩向前向內(nèi)的延

7、伸。前界是上頜竇的后壁，后界是翼突，內(nèi)界是腭骨上的蝶腭孔，與鼻腔相通。翼腭窩交通廣泛，內(nèi)含蝶腭神經(jīng)節(jié)、翼腭動脈、上頜神經(jīng)。腫瘤侵犯翼腭窩不僅累及窩內(nèi)的重要血管和神經(jīng)，而且比較容易侵犯鄰近和遠隔的重要器官。向前經(jīng)眶下裂入眶。向后經(jīng)翼管達破裂孔。向后外經(jīng)圓孔至顱中窩。向內(nèi)經(jīng)蝶腭孔達鼻腔。向外經(jīng)翼上頜裂入顳下窩。向下經(jīng)腭大管、腭小管入口腔 1,2。（三）口咽位于腭帆游離緣與會厭上緣平面之間，向前經(jīng)咽峽與口腔相通，上續(xù)鼻咽，下通喉咽。不同層面的口咽形狀，各有不同。通過舌根層面掃描，含氣的口咽腔呈橫置的橢圓形，位于中央。前方可見舌根及口底肌群，舌中隔顯示在正中線上。在下頜骨后部內(nèi)側(cè)，可見兩側(cè)頜下腺。在此

8、層面的咽后間隙中，可分別顯示頸長肌和頭長肌。頸動脈間隙，平掃時血管呈低密度類圓形結(jié)構(gòu)：從前內(nèi)向后外，分別為頸外動脈、頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈；在頸內(nèi)、外動脈相接近處，即為頸總動脈分叉部，增強掃描易于識別 3,4。 （四）喉喉上起會厭，下至環(huán)狀軟骨與氣管交界?？煞譃槁曢T上、聲門和聲門下三個部分。聲門上區(qū)從會厭軟骨的游離緣開始，下界是假聲帶和喉室。包含會厭、杓狀會厭襞、假聲帶和喉室。聲門區(qū)主要是真聲帶。聲帶在前連合處兩側(cè)聲帶匯合并附著于中線的甲狀軟骨上。聲帶后面附著于杓狀軟骨的聲帶突。聲帶部位沒有淋巴管，所以只有當聲帶區(qū)的腫瘤已經(jīng)擴散到聲門上和聲門下區(qū)，才會發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。聲門下區(qū)的上界是真聲帶游離緣的下

9、表面，向下到氣管軟骨。見圖51舌骨層面 舌骨呈半環(huán)形高密度影，由中間的舌骨體及兩側(cè)的舌骨大角構(gòu)成，其與咽之間為舌根。兩側(cè)舌骨大角前端外側(cè)可見橢圓形軟組織塊影，為頜下腺。舌骨體正中后方，可見舌骨會厭正中襞，兩側(cè)的含氣腔為會厭豀，可不對稱。會厭豀后方的弓形線狀影為會厭。2會厭體層面 會厭是喉口前方的弧形密度稍高影，弓拱向前。會厭體前方及兩側(cè)主要為纖維和脂肪組織，形成會厭前間隙，呈密度較低的透亮帶。后方正中的氣腔為喉前庭，兩側(cè)與梨狀窩上部相通。3梨狀窩與會厭披裂皺襞層面 喉前部為甲狀軟骨板，呈“八”字形高密度影。青春期后甲狀軟骨發(fā)生不同程度的鈣化和骨化，密度不均勻。兩側(cè)板前端未聯(lián)合處，為甲狀軟骨上切

10、跡。此處會厭前間隙與喉旁間隙相通，咽喉部腫瘤常沿這些間隙擴散。會厭披裂皺襞呈前外、后內(nèi)斜行的條帶狀影。前段構(gòu)成喉前庭下部的外側(cè)壁，后段構(gòu)成梨狀窩的內(nèi)側(cè)壁，將梨狀窩與喉前庭分隔開。會厭披裂皺襞一般兩側(cè)對稱。梨狀窩呈類圓形氣腔，位于會厭披裂皺襞外后方和甲狀軟骨板后部的內(nèi)側(cè)，兩側(cè)多不對稱。4室?guī)c聲帶層面 吸氣時室?guī)c聲帶外展，喉室位于中線呈三角形氣腔。室?guī)?，前端不能直達甲狀軟骨內(nèi)面，有稍厚的軟組織間隔；后端止于勺狀軟骨上突，后者呈兩個對稱的點狀高密度影，這是室?guī)У闹匾獦酥?。室?guī)?nèi)側(cè)游離緣光滑平直，而外側(cè)緣比較模糊，喉旁間隙使之與甲狀軟骨板相隔。聲帶，兩側(cè)聲帶前端靠攏并形成前聯(lián)合，前聯(lián)合正常時厚約1

11、2mm，增厚提示腫瘤浸潤；聲帶后端止于勺狀軟骨聲帶突，后者發(fā)生骨化，則呈三角形高密度影。聲帶在平靜吸氣時，表現(xiàn)為菲薄的長三角形軟組織影。其內(nèi)側(cè)游離緣光滑整齊；外側(cè)緣與聲韌帶和聲帶肌混為一體，緊貼甲狀軟骨板內(nèi)緣。5環(huán)狀軟骨層面 喉前方仍可見甲狀軟骨，后方可見橢圓形聲門下腔，邊緣整齊、光滑，其后方及兩側(cè)為環(huán)狀軟骨所包繞。環(huán)狀軟骨板后外側(cè)是甲狀軟骨下角。兩側(cè)甲狀腺，投影于外前方。環(huán)狀軟骨可顯示完整的環(huán)狀軟骨環(huán)，包繞聲門下腔。該處粘膜厚度不超過1mm，若超過此限，則提示病變存在。（五）頸部頸部上起口底，下至胸廓入口，大致可分為四區(qū)。臟器區(qū)位于前部，主要結(jié)構(gòu)為下咽部、喉部、食管、甲狀腺和甲狀旁腺。甲狀腺

12、位于環(huán)狀軟骨下緣以下，呈密度較高的楔形影，位于下頸部氣管兩旁。靜脈注射造影劑后甲狀腺常顯著增強。甲狀旁腺因太小，CT一般不能顯示。兩外側(cè)區(qū)包括胸鎖乳突肌和頸鞘血管。胸鎖乳突肌位于前外側(cè)，其后內(nèi)側(cè)是頸鞘血管。在上頸部，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈之后；在中頸部，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈之后；在下頸部，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈之后。頸動脈分叉約在舌骨水平。后區(qū)主要是頸椎和頸椎橫突后方的伸肌群、頸椎前方的屈肌群。頭頸部淋巴有三條主要的淋巴引流途徑。一是副神經(jīng)淋巴鏈，位于頸后區(qū)，伴隨副神經(jīng)走行；另一條是頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，與頸鞘走行一致；第三條是頸橫淋巴鏈，位于頸部基底，前后走行，連接副神經(jīng)淋巴鏈和頸內(nèi)靜脈淋巴鏈。頸內(nèi)靜脈淋巴

13、結(jié)又叫頸深淋巴結(jié)，分為上、中、下三組。上組是位于二腹肌后腹橫跨頸內(nèi)靜脈處的頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)；中組是位于頸內(nèi)靜脈和和肩胛舌骨肌交叉處的頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)；下組是下頸部位于頸內(nèi)靜脈后方的副神經(jīng)淋巴結(jié) 4,5。九鼻咽部PET/CT的正常影像(一) CT正常時鼻咽部CT表現(xiàn)為雙側(cè)的咽隱窩存在、無變淺，雙側(cè)咽腔對稱，咽肌無增厚且對稱。CT圖象上骨結(jié)構(gòu)為高密度影，容易顯示鼻咽癌破壞周圍骨結(jié)構(gòu)的情況。鼻咽腔所含的氣體為低密度影，鼻咽部各壁的粘膜、粘膜分泌物、肌肉、咽顱底筋膜、軟骨、血管和淋巴組織等結(jié)構(gòu)均表現(xiàn)為軟組織密度影而不易分辨。鼻咽腔的CT圖像形態(tài)可分為四種：方形、長方形、梯形及雙梯形。方形出

14、現(xiàn)在硬腭水平，前方是腭帆，后方是頸椎前軟組織，兩側(cè)為鼻咽腔側(cè)壁。長方形出現(xiàn)在軟腭之上，鼻咽腔前后徑變長。在咽隱窩層面，鼻咽腔成梯形。當咽鼓管及咽隱窩同時張開時鼻咽腔成雙梯形 5,6 。見圖6咽旁間隙在CT橫斷面上呈前窄后寬的三角形影像。十PET/CT對鼻咽部原發(fā)腫瘤的診斷(一) CT的診斷鼻咽癌好發(fā)于鼻咽部的側(cè)隱窩，局部軟組織明顯增厚，形成邊緣呈分葉狀的軟組織腫塊，CT值約35-45Hu，增強后腫塊均勻中等度強化。鼻咽癌易累及咽鼓管開口部，致咽鼓管圓枕腫脹和咽側(cè)壁腫脹。腫塊突出鼻咽腔內(nèi)，致鼻咽腔變形，不對稱變窄、變淺。隨著病程的發(fā)展，鼻咽癌向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯。鼻咽癌向咽旁間隙蔓延，可見腫塊向外生長

15、，形成咽旁間隙內(nèi)側(cè)的軟組織腫塊，將咽旁間隙的低密度的脂肪影向前外側(cè)推移，頸動脈鞘移位不明顯。鼻咽癌向上侵犯蝶竇、枕骨斜坡和顱底海綿竇旁結(jié)構(gòu)。蝶竇內(nèi)出現(xiàn)偏心性的軟組織腫塊，局部骨壁可以保持完整或有骨質(zhì)破壞缺失。枕骨斜坡、顳骨巖尖和顱底結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)破壞在CT上顯示較為清楚，局部骨皮質(zhì)變薄、中斷，骨小梁模糊消失。如破裂孔和/或圓孔的破壞則表現(xiàn)為其邊緣模糊，孔徑增大。海綿竇旁結(jié)構(gòu)的蔓延表現(xiàn)為海綿竇增寬并形成邊緣清楚的軟組織腫塊，增強掃描有明顯強化。CT螺旋薄層掃描后的三維重建可更清楚地顯示腫塊與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關系。十一. PET/CT對鼻咽癌進行臨床分期(一) CT的應用鼻咽癌的腫瘤分期的方法有多種，國

16、內(nèi)多采用1992年的福州會議的分期系統(tǒng)。國外采用的是1997年發(fā)表的國際癌癥聯(lián)合會（UICC）TNM分期系統(tǒng)的第五版7,8的標準。兩種分期系統(tǒng)基本上是大同小異?，F(xiàn)通過TNM分期來了解CT在鼻咽癌分期中的價值。T1期腫瘤局限在鼻咽腔內(nèi)，CT表現(xiàn)為局部粘膜增厚或軟組織腫脹見圖7，圖8，增強后可表現(xiàn)為均勻輕度或明顯強化，堵塞咽鼓管咽口可表現(xiàn)為中耳乳突炎征象。咽顱底筋膜是劃分T1和T2的重要解剖結(jié)構(gòu)，在CT圖像上不能顯示，而MRI可準確顯示。T2期腫瘤已侵犯軟組織，可分為T2a和T2b，二者界限主要是有無咽旁間隙的受侵9,10。CT可表現(xiàn)為咽旁脂肪間隙扭曲或變形；侵犯超過翼內(nèi)板與頸內(nèi)動脈血管外緣的連線

17、見圖9。而有報道MRI因增強后對咽周結(jié)構(gòu)分辨力更高，在這一分期更具優(yōu)勢。T3期腫瘤侵犯鄰近骨結(jié)構(gòu)或鼻旁竇。表現(xiàn)為顱底骨質(zhì)破壞，常見于斜坡、顳骨巖尖部、破裂孔等見圖10，圖11。CT顯示骨質(zhì)破壞較MRI清楚，但早期骨小梁未破壞而骨髓腔受侵時，CT不能檢出，MRI卻可明確受侵情況11。CT對鼻竇內(nèi)受侵情況可清楚顯示。T4期腫瘤侵犯顱內(nèi)及顱神經(jīng)、顳下窩、下咽部、眼眶、或咀嚼肌間隙。Sievers等報道眼眶受侵時CT檢查優(yōu)于MRI12。N期主要是有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。CT顯示轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)表現(xiàn)為大小不等的圓形或橢圓形軟組織腫塊影，增強后不均勻強化或周邊環(huán)形強化。但在咽后淋巴結(jié)和莖突后間隙淋巴結(jié)的檢出次于MR

18、I9,13。M期主要是有無遠處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝，CT能清楚顯示轉(zhuǎn)移灶。CT掃描對鼻咽各壁粘膜下浸潤，顱底破壞及鄰近各部位受侵檢出率較高，合理運用可早期、細致顯示腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)的關系，提供準確信息，使臨床準確分期，使放療方案設計更合理、完善，以降低原發(fā)灶復發(fā)與轉(zhuǎn)移的機會，提高生存率。十二. PET/CT對鼻咽癌進行療效評價(一) CT的應用放射治療是鼻咽癌行之有效的治療方法。CT是進行療效評價的主要檢查手段，可在隨訪中監(jiān)測鼻咽部腫塊和區(qū)域淋巴結(jié)變化14。放療早期CT可顯示咽隱窩消失、變平及鼻竇、乳突炎癥；后期鼻咽腔擴大，咽隱窩變深，肌肉萎縮，這主要是由于纖維化、瘢痕吸收所致。十

19、三. PET/CT對鼻咽癌殘存、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的檢測(一) CT的應用CT 在鼻咽癌病人的隨訪中可發(fā)現(xiàn)鼻咽部病灶的變化,若腫瘤在適當?shù)姆派渲委熀? 個月沒有完全消失, 則為病灶殘留。而出現(xiàn)咽壁新發(fā)腫塊，咽旁及咽后間隙變模糊或腫瘤占據(jù)，以及鄰近淋巴結(jié)腫大，新發(fā)顱底骨質(zhì)破壞，海綿竇增大變形，則視為復發(fā)15,16。因此CT在NPC放療后分隨診對照分析非常重要，有利于復發(fā)的早期診斷。但在CT 圖像上, 放療后纖維化和腫瘤復發(fā)灶均表現(xiàn)為軟組織密度, 兩者的鑒別有一定困難。有報道螺旋CT動態(tài)增強有助于鑒別鼻咽癌放療后局部復發(fā)和纖維變的鑒別17。現(xiàn)在MRI良好的軟組織分辨力能鑒別放療后纖維化和腫瘤復發(fā)灶已被許多

20、報道證實18-20。鼻咽癌可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 甚至鼻咽部的腫瘤處于影像和鼻咽纖維鏡都不能發(fā)現(xiàn)的原位癌階段, 即所謂腫瘤分期的T is 或T0 期鼻咽癌, 頸動脈鞘旁和胸鎖乳突肌深面的頸深上中組淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移, 淋巴結(jié)明顯增大和融合14,21，22。因此早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對鼻咽癌的分期和治療有重要作用。CT常規(guī)用作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查手段?，F(xiàn)有報道指出CT、MRI一般以淋巴結(jié)大小作為判斷標準，但多項頭頸腫瘤的影像與病理對照研究顯示，腫大淋巴結(jié)未必是轉(zhuǎn)移灶，炎癥、手術及放化療等均可致淋巴結(jié)反應性增大，而正常大小的淋巴結(jié)也可能是轉(zhuǎn)移灶。而PET-CT判斷鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移較MRI更準確23,24

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22、TNM classification of malignant tumours. 5th ed. New York: Wiley-Liss; 1997.8. Husband J E S, Reznek R H. Imaging in Oncology. Oxford. Isis Medical Media Ltd. 1998.9唐曦.CT和MRI在鼻咽癌臨床分期中的價值.國外醫(yī)學腫瘤學分冊.2004 ,31(8):609-611.10. 謝傳淼，梁碧玲，林浩皋，等. MRI對鼻咽癌T、N分期的影響.中華腫瘤雜志,2002,24:181-184.11. 陳建宇, 沈君, 劉慶余, 等. 鼻咽癌顱底骨質(zhì)侵犯的MRI評價.中國腫瘤臨床,2005,32(6):318-320.12. Sievers KW, Greess H , Baum ,et al .Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Eur J Radiol ,2000 ,33(3) :185202.13. 謝傳淼，梁碧玲，林浩皋，等. 鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT 與MRI 對比研究J. 癌癥，2002，21（3）：285 -288.14梁碧玲,謝傳淼.鼻咽癌影像診斷進展.實用腫瘤雜志.2001，16（1）：34.15