慢性阻塞性肺疾病(COPD)

1、概念概念病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查診斷要點診斷要點治療要點治療要點常見護理診斷及護理措施常見護理診斷及護理措施健康指導健康指導慢性阻塞性肺疾病 是一種具有氣流受阻特征的可以預防和治療的疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，特可引起肺外的不良反應(yīng)。COPD居全球死亡的第四位。在我國局死亡原因的第三位，局農(nóng)村死因的首位。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。 慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如病人每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或以上，不一定伴有氣流受限。并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可診為

2、慢性支氣管炎。 肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為斷為COPDCOPD。如病人只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無氣流受限無氣流受限，則不能診斷不能診斷為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具氣流受限具有可逆性，故不屬于有可逆性，故不屬于COPDCOPD。吸煙 為重要的發(fā)病機制，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍，吸煙時間越長，吸煙量越大，COPD患病

3、率越高。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)可損害氣道上皮細胞，致纖毛運動障礙和巨噬細胞吞噬功能下降，促使支氣管粘液腺和杯狀細胞增生肥大，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可以使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈性纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。職業(yè)粉塵和化學物質(zhì) 接觸職業(yè)粉塵及化學物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長，均可導致COPD的發(fā)生?？諝馕廴?大氣中的二氧化硫、二氧化氮、氯氣等有害氣體及微小顆粒物可損傷氣道粘膜上皮，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，并為細菌感染創(chuàng)造條件。感染因素 與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。蛋

4、白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷和破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑制功能，其中 1 1-抗胰蛋白酶是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結(jié)構(gòu)破壞，導致肺氣腫。吸入有害氣體、有害物質(zhì)導致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。氧化應(yīng)激 COPD病人的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子，導致細胞功能障礙或細胞死亡。氧化應(yīng)激還可以破壞細胞外基質(zhì)、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促進炎癥反應(yīng)。炎癥機制 氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥時COPD的特征性改變，中興粒細胞、巨噬細胞、T淋巴

5、細胞等炎癥細胞均參與了COPD發(fā)病過程。中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)。其他 如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。起病緩慢，病程較長，反復急性發(fā)作。主要癥狀：慢性咳嗽慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或伴有排痰，隨病程發(fā)展，咳嗽可終身不愈?？忍悼忍?清晨排痰較多，一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 早期在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，時COPD的標志性癥狀。喘息和胸悶喘息和胸悶 重度病人或急性加重時可出現(xiàn)喘息。其他 晚期病人有體重下降體

6、重下降，食欲減退食欲減退等。早期可無異常，隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)以早期可無異常，隨疾病的發(fā)展出現(xiàn)以下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。觸診語顫減弱。叩診呈過清音，心濁觸診語顫減弱。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人可聞及濕性啰音和（或）干性分病人可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。啰音。疾病嚴重度分期疾病嚴重度分期特征特征I：輕度：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預計值預計值

7、 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預計值預計值 III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預計值預計值 IV：非常嚴重：非常嚴重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預計值預計值或或FEV1 50%預計值預計值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 COPD的病程可以根據(jù)病人的癥狀和體征的變化分為： 急性加重期：是指在疾病發(fā)展過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期：指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病等1、肺功能檢查

8、 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應(yīng)等有重要意義。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）為評價氣流受限的敏感指標吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC 70%及FEV1 80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。一氧化碳彌散量（DLCO）及其與肺泡通氣量（VA）比值下降，對診斷有參考價值。2、影像學檢查 COPD早期胸片可無變化

9、，以后可逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。即胸廓前后徑增大， 肋間隙增寬，肋骨平行，膈 低平，兩肺透亮度增加，心 影狹長，呈垂位心。肺血管 紋理減少或有肺大泡征象。 X線檢查對COPD診斷特異 性不高，主要作為確定肺部 并發(fā)癥及其他肺疾病鑒別之 用。CT檢查能夠更準確的判 斷肺氣腫3、動脈血氣分析 早期無異常，隨病情進展 可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用于判斷呼吸衰竭的類型。4、其他 血液檢查：判斷有無感染。（白細胞增高） 痰液檢查：查出病原菌，指導抗生素使用。 （常見病原菌為肺炎鏈球菌） 主要根據(jù)存在吸煙等高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析

10、確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必要條件。吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC 70%及FEV1 80%預計值者可確定為不完全可逆的氣流受限。有少數(shù)病人無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC 70%，除外其他疾病后，亦可診斷COPD。（一）穩(wěn)定期治療 主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。1、教育與管理 勸導吸煙的病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥 短期按需應(yīng)用以緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用以減輕癥狀。（1）2腎上腺素受體激動

11、劑：如沙美特羅，每天僅需吸入兩次。（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，每次24噴，每天34次。（3）茶堿類：茶堿緩（控）釋片0.2g，每12h 1次；氨茶堿0.1g，每天3次。3、祛痰藥 對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索30mg，每天3次。4、糖皮質(zhì)激素 目前認為FEV150%預計值并有并發(fā)癥或反復加重的COPD病人可規(guī)律性吸入糖皮質(zhì)激素治療，有助于減少急性發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。5、長期家庭氧療 長期氧療可以對伴有慢性呼吸衰竭的COPD病人的血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，從而提高生存率。適用于級重度COPD病人，具體指征：PaO255mmHg或SaO288%,有

12、或沒有高碳酸血癥；PaO2 5570mmHg或SaO215h/d。 目的是使病人在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2 60mmHg和（或）SaO2升至90%。6、夜間無創(chuàng)機械通氣 部分嚴重夜間低氧血癥的COPD病人能夠獲益于夜間無創(chuàng)機械通氣，目前常用方法包括：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓、經(jīng)鼻間歇正壓通氣和經(jīng)鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣。（二）急性加重期治療 首先確定導致急性加重期的原因，最常見的是細菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣流受限加重，嚴重時并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。（1）支氣管舒張藥 同穩(wěn)定期，有嚴重喘息癥狀者可通過小型霧化器給予較大劑量霧化吸入治療。（2）低流量

13、吸氧 發(fā)生低氧血癥者可用鼻導管吸氧，或通過面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度=21+4*氧流量。一般吸入氧濃度為25%29%，避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳麻醉現(xiàn)象，加重呼吸衰竭。（3）控制感染 根據(jù)病原菌種類及藥物敏感情況，給予內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素治療。（4）糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期病人可口服潑尼松龍3040mg/d；或靜脈給予甲潑尼龍4080mg/d。連續(xù)57天。（5）祛痰劑 溴已新816mg，每天3次；或鹽酸氨溴索30mg，每天3次。1、氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞

14、、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。（1）休息與活動：中度以上COPD急性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。視病情安排適當?shù)幕顒?，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。（2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。（3）氧療護理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min，應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。提倡長期家庭氧療，

15、氧療有效的指標：病人呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。（4）用藥指導：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)（5）呼吸功能鍛煉：COPD病人需要增加呼吸頻率來代償呼吸困難，這種代償多數(shù)依賴于輔助呼吸肌參與呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲勞，因此，護士應(yīng)指導病人進行縮唇呼吸、膈式呼吸或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓練，以加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。2 2、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。（1）保持呼吸道

16、通暢：濕化氣道：痰多粘稠、難以咳出的病人需要多飲水，以達到稀釋痰液的目的。也可遵醫(yī)囑每天進行霧化吸入。有效咳痰：如晨起時咳嗽，排除夜間積聚在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽有利于病人的睡眠?？人詴r，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，有利于胸腔的擴展，增加咳痰的 有效性咳痰后恢復坐位，進行放松性深呼吸。協(xié)助排痰：護士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流，有利于分泌物的排出。（2）用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。止咳藥：噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等祛痰藥：溴已新偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性祛痰藥，不良反應(yīng)

17、較輕。（3）病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢。3 3、焦慮、焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。（1）去除產(chǎn)生焦慮的原因：COPD病人因長期患病、社會活動減少、經(jīng)濟收入降低等因素失去自信，易形成焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，部分病人因此不愿意配合治療，護士應(yīng)幫助病人消除導致焦慮的原因。 幫助病人樹立信心：護士應(yīng)針對病人及其家屬對疾病的認知和態(tài)度以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改變，與病人和家屬共同制定和實施康復計劃，消除誘因、定期進行呼吸肌功能鍛煉、堅持合理用藥，減輕癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（

18、3）指導病人放松技巧：教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等自己喜歡的娛樂活動，以分散注意力，減輕焦慮。4 4、活動無耐力、活動無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。5 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。與食欲減低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。1、疾病預防指導 戒煙是預防COPD的重要措施，應(yīng)對吸煙者采取多種宣教措施勸導戒煙。避免或減少有害粉塵、煙霧或氣體的吸入，防治呼吸道感染對預防COPD也十分重要。對于患有慢性支氣管炎的病人應(yīng)指導其進行肺通氣功能的監(jiān)測，及

19、早發(fā)現(xiàn)慢性氣流阻塞，及時采取措施。2、疾病知識指導 教會病人和家屬依據(jù)呼吸困難與活動之間的關(guān)系，判斷呼吸困難的嚴重程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康復鍛煉的意義，發(fā)揮病人的主觀能動性，制定個體化鍛煉計劃，進行腹式呼吸或縮唇呼吸訓練等，以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。指導病人識別使病情惡化的因素，吸煙者戒煙能有效延緩肺功能進行性下降。在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免到人群密集的公共場所。潮濕、大風、嚴寒氣候時避免室外活動，根據(jù)氣候變化及時增減衣物，避免受涼感冒。3、飲食指導 呼吸功的增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，導致營養(yǎng)不良。應(yīng)制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。正餐進食量不足時，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進餐時過多飲水。腹脹的病人應(yīng)進軟食。避免進食產(chǎn)氣食物、如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等。4、心理指導 引導病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生