聯(lián)合論文TACE聯(lián)合射頻消融及無(wú)水乙醇注射序貫治療原發(fā)性肝癌

1、聯(lián)合論文|TACE聯(lián)合射頻消融及無(wú)水乙醇注射序貫治療原發(fā)性肝癌臨床分析    b【摘要】/b  目的：探討肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合射頻消融（RFA）及無(wú)水乙醇注射（PEI）序貫治療原發(fā)性肝癌的臨床效果。方法：將不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)治療的34例原發(fā)性肝癌患者分為聯(lián)合組（13例）和對(duì)照組（21例）；聯(lián)合組行TACE+RFA+PEI序貫治療，對(duì)照組僅行TACE治療23次。觀察患者腫瘤壞死程度、復(fù)發(fā)率和6、12、18、24個(gè)月存活率。結(jié)果：聯(lián)合組腫瘤完全壞死率及6、12、18、24個(gè)月存活率分別為84.6 %（11/13）及92.3%

2、（12/13）、76.9%（10/13）、69.2%（9/13）、53.8%（7/13）；明顯高于對(duì)照組的19.0%（4/21）及85.7%（18/21）、57.1%（12/21）、38.1%（8/21）、28.6%（6/21）。聯(lián)合組腫瘤復(fù)發(fā)率為15.4%（2/13）；明顯低于對(duì)照組的81.0%（17/21）。結(jié)論：TACE聯(lián)合RFA及PEI序貫治療不能切除的原發(fā)性肝癌安全有效，可明顯改善其預(yù)后。b【關(guān)鍵詞】/b  肝腫瘤·肝動(dòng)脈栓塞化療·無(wú)水乙醇注射·射頻消融Clinical analysis of se

3、quential therapy of transcatheter arterial chemoembolization combined with radio frequency ablation and percutaneous ethanol injection for primary hepatic carcinoma【ABSTRACT】 0bjective：To study the therapeutic effect of sequential therapy of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）combined wit

4、h percutaneous ethanol injection（PEI） and radio frequency ablation（RFA） on primary hepatic carcinoma（PHC）Methods：Tirty-four patients with unresectable PHC were retrospectively enrolled in the study.Thirteen patients were treated with TACE followed by PEI and RFA，whereas 21 patients only received TAC

5、E 23 times as control. The level of neoplasm necrosis, relapse rate and survival rate of 6, 12, 18 and 24 months of the two groups were analysed. Results: On overall survival rates by the Kaplan-Meier method, level of neoplasm necrosis, 6, 12, 18 and 24 months survival rate in the TACE followed by P

6、EI and RFA group （84.6%, 92.3%, 76.9%, 69.2%, 53.8%） were proved to be significantly longer than those in the TACE group （19.1%, 85.7%, 57.1%, 38.1%, 28.8%）. In addition, during the follow-up local recurrence in the combination group（15.4%） was significantly lower than that in the TACE group（81.0%）.

7、 Conclusion: The combined treatment of TACE followed by PEI and RFA is proved to be more effective and safer. Furthermore, it can improve the prognosis of the patients with unresectable PHC.【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Transcatheter arterial chemoembolization·Percutaneous ethano

8、l injecton&middot;Radio frequency ablation近年來(lái)原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除率和存活率有了很大提高，但仍有一部分患者因各種原因不適合手術(shù)切除1。在眾多肝癌非手術(shù)療法中肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是首選的治療方法，但其完全壞死率低，且易造成肝功能損害。無(wú)水乙醇注射（prince edward island，PEI）及射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）對(duì)于長(zhǎng)徑<5 cm的肝癌療效肯定，但對(duì)于&ge;5 cm的大肝癌療效不佳。我院對(duì)因

9、各種原因不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者行TACE 聯(lián)合RFA和PEI序貫治療，報(bào)道分析如下。b1資料與方法/b1.1一般資料選擇2003年5月&mdash;2007年12月因各種原因不能切除的原發(fā)性肝癌患者共34例。聯(lián)合治療組（行TACE+RFA+PEI聯(lián)合治療）13例，其中男11例，女2例；年齡3973歲，中位年齡52歲。肝功能Child A級(jí)10例，B級(jí)3例；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）陽(yáng)性10例；伴門靜脈分支癌栓2例；行TACE 13次不等，平均（2.1&plusmn;0.4）次。對(duì)照組（僅行TACE）21例，其中男17例，女4例；年齡3872歲，

10、中位年齡51歲。肝功能Child A級(jí)16例，B級(jí)5例；AFP陽(yáng)性15例。伴門靜脈分支癌栓5 例，行TACE 24次不等，平均（3.04&plusmn;0.26）次。入選條件：符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年11月第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議：AFP及影像學(xué)檢查確診）2；腫瘤最大直徑&le;8 cm，瘤灶3個(gè)；年齡75歲；患者一般情況好，無(wú)明顯心、肺、腎等臟器器質(zhì)性病變；肝功能Child分級(jí)AB級(jí)，無(wú)明顯黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；門靜脈主干和門靜脈左、右干無(wú)癌栓；腫瘤占據(jù)肝臟體積70%；治療前均未接受任何化療及放療。1.2治療方法1）對(duì)照組：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈入

11、路，腹腔動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影，若腫瘤供血?jiǎng)用}顯示不清或懷疑有異常供血血管，給予橫膈動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、右肋間動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈、右內(nèi)乳動(dòng)脈等造影盡可能找到腫瘤供血血管予以栓塞。明確腫瘤供血?jiǎng)用}后，將導(dǎo)管鞘選擇插至腫瘤供血?jiǎng)用}，透視下緩慢注入氟尿嘧啶1 000 mg，順鉑6080 mg，表阿霉素4060 mg，38%碘化油1020 mg及明膠海綿碎塊混合乳化物。間隔1個(gè)月重復(fù)，23次為1療程。2）聯(lián)合治療組：本組患者先行TACE術(shù)，操作方法及化療藥物劑量與對(duì)照組相同。術(shù)后23周在超聲或CT引導(dǎo)下行RFA和PEI。采用美國(guó)產(chǎn)Radio Therapeutics RF20

12、00射頻治療儀，輸出功率90 W，頻率460 kHz。治療針為多電極射頻針（Leveen針，14 G，有10根電極，呈傘型）。超聲儀器為EUB405型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺部位選擇距腫瘤最近部位的肋間，在超聲或CT引導(dǎo)下，根椐腫瘤大小采用多點(diǎn)多方向重疊布針，一般情況下采用正12面體3層重疊消融法10，即將腫瘤分成深、中、淺3個(gè)平行的平面，依次由深至淺消融3、6、3個(gè)區(qū)間，可獲得直徑約7.5 cm類球形消融范圍。每點(diǎn)治療后退針2 cm，每針間隔3 cm，每2根電極針的毀損容積重疊約3050，其毀損范圍涵蓋整個(gè)病灶及周圍0.51 cm的癌旁組織。對(duì)于多發(fā)病灶，

13、先用上法處理深部病灶，后處理淺部病灶。所有病例均行一次性消融治療。整個(gè)治療過(guò)程中計(jì)算機(jī)監(jiān)控能量和阻抗，能量由小至大，序貫治療。功率每次從20 W起，每1 min提高1020 W，當(dāng)阻抗達(dá)到200 &Omega;時(shí)，射頻儀自動(dòng)完成1次治療。RFA后予以PEI治療，重點(diǎn)部位在腫瘤周邊，采用多針多點(diǎn)注射，邊注入邊旋轉(zhuǎn)針身邊后退，直到腫瘤周邊乙醇彌散完全。每次注入無(wú)水乙醇一般不超過(guò)20 mL。1.3療效判定術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每1.5個(gè)月復(fù)查CT、DSA、彩超、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9），根據(jù)CT平掃和增強(qiáng)檢查，以病變范圍是否縮小或病變是否有強(qiáng)化及其強(qiáng)化范圍的大小作為療效評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。如

14、病變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，且DSA造影無(wú)腫瘤染色，彩超示瘤內(nèi)、瘤周無(wú)血流則為完全壞死；如發(fā)現(xiàn)病變部位仍有強(qiáng)化，彩超示瘤內(nèi)、瘤周有血流，在排除異常灌注和腫瘤消融治療后的周圍炎癥反應(yīng)后，根據(jù)強(qiáng)化范圍確定壞死程度：腫瘤壞死范圍在90%99%之間為不完全壞死，壞死范圍在50%89%之間為部分壞死。腫瘤復(fù)發(fā)：指完成1個(gè)療程后，于36個(gè)月內(nèi)原病灶增大或出現(xiàn)新病灶。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，對(duì)組的完全壞死率及復(fù)發(fā)率均采用兩樣本率的比較，行&chi;2檢驗(yàn)。以P&le;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。b2結(jié)果/b2.12組腫瘤壞死程度比較對(duì)照組的完全壞死率為19.0%（4/21）

15、，而聯(lián)合治療組的完全壞死率為84.6%（11/13），2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表1）。2.22組復(fù)發(fā)率的比較對(duì)照組在治療結(jié)束后的36個(gè)月的CT復(fù)查中，發(fā)現(xiàn)有17例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為81.0%（17/21），而聯(lián)合治療組僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.4%（2/13）。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（&chi;2=11.47，P=0.000 7，見(jiàn)表1）。2.32組存活率的比較聯(lián)合治療組患者的6、12、18、24個(gè)月存活率分別為92.3%（12/13）、76.9%（10/13）、69.2%（9/13）、53.8%（7/13）；對(duì)照組患者的6、12、18、24個(gè)月存活率分別為85.7%

16、（18/21）、57.1%（12/21）、38.1%（8/21）、28.6%（6/21）。b3討論/b肝癌治療首先選擇手術(shù)切除的原則沒(méi)有改變。但是對(duì)各種原因不能切除的肝癌，選擇何種治療方法是目前研究的重點(diǎn)。TACE是公認(rèn)的最佳姑息療法3-4，已成為不能切除的中、晚期肝癌的有效治療方法之一。但是，由于肝動(dòng)脈解剖變異多、肝臟多源血供、門靜脈供血以及腫瘤側(cè)支循環(huán)形成等原因，單純應(yīng)用TACE復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不盡如人意。TACE治療后僅有2050的病例腫瘤呈完全壞死5，本組患者TACE治療腫瘤完全壞死率僅有19.0%。經(jīng)皮RFA治療肝癌是近年發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)介入治療肝癌的新方法。該方法具有安全、并發(fā)

17、癥少、見(jiàn)效快及近期療效確定等優(yōu)點(diǎn)。尤其是多電極技術(shù)的發(fā)展，使其廣泛應(yīng)用于肝癌的臨床治療。射頻電極發(fā)出的中高頻波能夠激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩，離子間碰撞和摩擦產(chǎn)生的熱量可使組織局部溫度達(dá)100 ，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。但是，單純RFA治療大肝癌易出現(xiàn)三維空間漏空現(xiàn)象，造成凝固不全。如與大血管或重要臟器相鄰，為避免損傷，無(wú)法遵從消融范圍覆蓋腫瘤外510 mm肝組織的原則，而且隨著消融氣泡的產(chǎn)生，治療區(qū)在聲像圖表現(xiàn)為高回聲，模糊了腫瘤輪廓，無(wú)法區(qū)分與正常組織的界限，重新定位困難，難以達(dá)到對(duì)腫瘤的完全毀損6-7。PEI適于治療直徑3 cm的肝癌，無(wú)水乙醇可使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脫水，細(xì)胞內(nèi)蛋白凝固，腫瘤血

18、管血栓形成，促使腫瘤壞死、纖維化。上述3種治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，本組采用TACE+RFA+PEI序貫治療原發(fā)性肝癌，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使腫瘤壞死率及患者的生存期較單純TACE治療均明顯改善。聯(lián)合序貫治療的優(yōu)勢(shì)在于：TACE化療藥物和栓塞劑的注入破壞了腫瘤滋養(yǎng)血管， 阻斷了腫瘤血供，使腫瘤范圍相對(duì)縮小，邊界相對(duì)清晰，為實(shí)施 RFA創(chuàng)造了良好的條件。TACE后不僅削減了血液的&ldquo; 冷卻效應(yīng)&rdquo;，而且還可增強(qiáng)&ldquo;爐灶效應(yīng)&rdquo;，可在一定程度上使瘤體萎陷，殺滅腫瘤細(xì)胞。TACE使肝臟局部含有重離子碘，在遇到高強(qiáng)度射頻波時(shí)，其界面形成反射，導(dǎo)

19、致高溫效應(yīng)，從而增加RFA對(duì)腫瘤組織的殺傷效果和凝固壞死范圍。射頻產(chǎn)生的高熱也可增加化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷毒性。實(shí)驗(yàn)表明，應(yīng)用RFA聯(lián)合腫瘤內(nèi)注射表阿霉素能明顯增加消融范圍，二者相輔相成，提高療效8。值得強(qiáng)調(diào)的是，為了提高大肝癌消融效果，TACE最好在RFA前實(shí)施，這已為許多研究所證實(shí)9。由于RFA后腫瘤邊緣血管大多發(fā)生了閉鎖或塌陷，不但碘油和藥物難以進(jìn)人瘤體，相反進(jìn)一步降低了機(jī)體的免疫機(jī)能，弊大于利，因此不推薦針對(duì)消融病灶的彌補(bǔ)性TACE，除非發(fā)生了新生腫瘤。RFA治療后的局部疏漏區(qū)，或病灶消融不全時(shí)可用PEI作為補(bǔ)充治療。本組病例RFA與PEI同時(shí)進(jìn)行，一般情況下先采用正12面體3層重疊

20、消融法10，完成射頻消融后注入無(wú)水乙醇，每次注入無(wú)水乙醇一般不超過(guò)20 mL。重點(diǎn)注射腫瘤周邊，采用多針多點(diǎn)注射，達(dá)到一個(gè)有效的&ldquo;安全邊界&rdquo;。總之，目前多種方法綜合治療肝癌已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，為肝癌總體預(yù)后的改善帶來(lái)了希望。雖然本組病例較少有待繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，但是TACE+RFA+PEI聯(lián)合序貫治療已經(jīng)初步顯示了良好的協(xié)同作用。b【參考文獻(xiàn)】/b  1 Lencioni R, Bartolozzi C. Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinomaJ. Cancer J, 1997

21、,10（1）:17-23.2 楊秉輝，任正剛，湯釗猷.關(guān)于肝癌診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)的討論J. 中華肝臟病雜志，2000，8（3）：135.3 單鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入治療學(xué)M. 廣州：廣東科技出版社，1997：112.4 林貴，王建華，顧正明，等. 肝動(dòng)脈化療栓塞治療中晚期肝癌的療效和影響因素J. 中華放射學(xué)雜志，1992，26（5）：311-315.5 Testa R, Testa E, Giannini E, et al. Trans-catheter arterial chemocembolisation for hepatocellular carcinoma in patients with viral cirrhosis: role of combined staging systems, Cancer Liver Italian Program （CLIP） and Model for End-stage Liver Disease （MELD）, in predicting outcome after treatmentJ. AlimentPh armacol Ther, 2003,17（12）:1563-1569.6 Goldberg SN, Gazelle GS. Radiofrequ