射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的臨床價值

1、射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的臨床價值    作者：汪巍作者單位：安徽省蚌埠市骨傷科醫(yī)院 骨科                                     

2、0;               【摘要】  目的 探討射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用價值。方法 對40例腰椎間盤突出癥患者采用射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療，其中22例患者射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)后即刻行臭氧髓核消融術(shù)，18例視具體情況射頻熱凝與臭氧髓核消融間隔時間15 d不等。對治療后的10例患者進(jìn)行0.54月隨訪，并按MacNab腰腿痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。結(jié)果 40例患者全部順利完成治療，術(shù)后顯效率100%，平均住院時間7.6

3、d。隨訪10例患者中，療效優(yōu)4例，良5例，優(yōu)良率占90%（9/10），療效差1例，占10%（1/10）。結(jié)論 射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥具有重要臨床價值。 【關(guān)鍵詞】  腰椎間盤突出癥 射頻 臭氧 消融術(shù) 治療結(jié)果 Clinical applications of radiofrequency thermocoagulation combined with ozone nucleus pulposus ablation in treatment of lumbar disc herniation WANG Wei，CAO HeJi，JI Liping，et al.（D

4、epartment of orthopedics,Bone and Trauma Hospital of Bengbu，Anhui 233000，） 【】    To explore the clinical applications of radiofrequency thermocoagulaion combined with ozone nucleus pulposus ablation in treatment of lumbar disc herniation.  Forty patients with lumbar disc herniation un

5、derwent radiofrequency thermocoaguation combined with ozone nucleus pulposus ablation therapy,among whom 22 underwent ozone nucleus pulposus ablation therapy at once after radiofrequency thermocoagulation and the other 18 underwent the combined therapy with the intermittent time form one day to 5 da

6、ys.A followup of half a month to 4 months after therapy was done for 10 patients and an analysis was made with MacNab standard.  All patients were treated with this method successfully.The effective rate was 100% and average hospitalization time was 7.6 days.Among 10 patients followed up,the sa

7、tisfactory rate was 90% and the ineffective rate was 10%.  Radiofrequency thermocoagulaion combined with ozone nucleus pulposus ablation is a valuable method for lumbar disc herniation. 【 】  Lumbar disc herniation； Radiofrequency； Ozone； Ablation； Treatment outcome 腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病、疑難病，約1/5

8、的腰腿痛患者患腰椎間盤突出癥，目前治療該病的方法很多，射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融見效快、療效好，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，患者容易接受，較之單純行射頻熱凝或臭氧髓核消融療效肯定，效果更持久。我院于2007年3月開始行射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。 1  資料與方法 1.1  資料  本組40例患者，男28例，女12例，年齡2478歲，平均44歲。病程1周5年。臨床癥狀主要為腰背痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，單純腰背痛，下肢無力等。仰臥挺腹試驗陽性31例，患腿直腿抬高試驗和/或加強(qiáng)試驗陽性者33例。經(jīng)CT和/或MRI掃描證實(shí)患者均存

9、在腰椎間盤突出癥，與臨床定位癥狀和體征相符。 1.2  方法  所用設(shè)備為瑞典醫(yī)科達(dá)公司的Leksell LNG301型神經(jīng)射頻儀及配套的穿刺針和相應(yīng)的電極，德國赫爾曼MEDOZON臭氧治療儀，JRS數(shù)字減影系統(tǒng)。（1）射頻熱凝：將射頻穿刺針22G/100 mm/0.7 mm/0.2 mm/5 mm（針號/長度/外徑/內(nèi)徑/工作端）在C臂機(jī)引導(dǎo)下將工作端穿刺到突出物內(nèi)，退出針芯，植入電極，連接射頻儀，射頻儀顯示阻抗一般在150250 之間，先予高頻（100 Hz）電流（1.0 mA）感覺神經(jīng)測試，患者無劇烈疼痛，可證明熱凝區(qū)域內(nèi)無感覺神經(jīng)存在，再予低頻（3 Hz）電流（1.

10、22.03.0 mA）運(yùn)動神經(jīng)測試，臂部及患側(cè)下肢無肌肉收縮現(xiàn)象，可證明熱凝區(qū)域無運(yùn)動神經(jīng)存在，最后予熱測試，依次60/30 s、70/30 s、80/30 s、86/30 s，患者在86/30 s測試時出現(xiàn)患側(cè)下肢溫?zé)岣谢蛱弁磸?fù)制，證明針尖位置準(zhǔn)確，可以治療，依次用60/60 s、70/60 s、80/60 s、86/60 s、90/60 s、94/60 s治療。（2）臭氧消融髓核：將22G穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺到病變椎間盤中后處，用5 ml注射器抽取60 g/ml臭氧注入盤內(nèi)，計1830 ml。22例患者射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)后即刻行臭氧髓核消融術(shù)，18例視具體情況射頻熱凝與臭氧髓核消融間隔時間

11、15 d不等。對聯(lián)合治療后的10例患者進(jìn)行0.54月隨訪，并按MacNab腰腿痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價1。 2  結(jié)果    所有的病例手術(shù)順利，均未發(fā)生椎間盤感染以及脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后顯效率100%，平均住院時間7.6 d。隨訪10例患者中，療效優(yōu)4例，良5例，優(yōu)良率占90%，療效差1例，占10%。 3  討論 3.1  腰椎間盤突出癥腰腿痛機(jī)理  既往人們一直認(rèn)為腰椎間盤突出癥的致痛機(jī)理是突出的椎間盤直接壓迫下腰部神經(jīng)根而致痛，近來大量的臨床和實(shí)驗研究證實(shí)，椎間盤突

12、出未必與臨床疼痛癥狀直接相關(guān)，其他因素也參與了疼痛的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道，腰椎間盤突出后，可壓迫硬脊膜外和神經(jīng)根周圍的血管，阻礙靜脈回流，出現(xiàn)靜脈曲張、滲出和組織水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)均可引起神經(jīng)痛23。隨著疼痛機(jī)制的闡明，消除突出椎間盤的神經(jīng)根壓迫作用，或往突出的椎間盤內(nèi)注入某種物質(zhì)以中和這些釋放出來的化學(xué)物質(zhì)，從而達(dá)到治療目的成為可能。射頻熱凝及醫(yī)用臭氧是近年來開展起來的治療腰椎間盤突出癥的有效治療手段45。該兩種方法的問世可謂腰椎間盤突出癥治療史上物理化學(xué)方法和介入治療方法的完美結(jié)合。 3.2  射頻熱凝或臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥原理  利用6094

13、的射頻熱凝溫度使電極周圍組織形成等離子場，形成大量高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內(nèi)的壓力減低，椎間盤突出部分有效回縮，達(dá)到對椎間盤周圍組織如神經(jīng)根、動脈、馬尾神經(jīng)等的減壓目的56，同時高溫可滅活炎性因子、改善局部水腫，從而達(dá)到治療目的。因射頻用穿刺針只有0.7 mm粗，穿刺時患者痛苦極小。相對于外科手術(shù)而言，射頻熱凝具有微創(chuàng)、損傷小、安全、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。    臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力，同時還有抗炎和鎮(zhèn)痛作用，可以瞬間氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透性不能維持，導(dǎo)致

14、水分喪失而萎縮，從而迅速降低椎間盤壓力，達(dá)到治療目的78。臭氧注入髓核內(nèi)可很快分解為O2和O-，O-的半衰期短，僅為20 min，殘留的O-又可相互結(jié)合成O2，因而不用擔(dān)心臭氧長期殘留造成傷害。Tian等9動物試驗研究表明，即使高濃度的臭氧意外注入蛛網(wǎng)膜下腔，也不會引起致命后果。臭氧治療腰椎間盤突出癥過程簡單，只需一根2022 G的穿刺針加上醫(yī)用臭氧即可達(dá)到治療目的。    不論是射頻熱凝還是臭氧髓核消融，其治療腰椎間盤突出的本質(zhì)都是使髓核萎縮并輔以抗炎、消腫、消除炎性粘連、椎間盤壓力減低致有效回縮從而達(dá)到治療目的。因此，對于椎間盤突出并鈣化，骨性椎管狹窄，髓核脫

15、出或游離，椎間盤退變嚴(yán)重、椎間隙明顯狹窄，空氣征，骨質(zhì)增生明顯，突出物巨大等治療效果明顯減低。 3.3  射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢  首先，射頻熱凝和臭氧髓核消融聯(lián)用可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)、明顯提高療效作用。臨床實(shí)踐證明，臭氧髓核消融在以下方面效果欠佳：合并神經(jīng)通道骨性狹窄明顯者；椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙明顯狹窄，空氣征，骨質(zhì)增生明顯和/或突出物巨大甚至合并鈣化者。而射頻熱凝對髓核脫出或游離效果欠佳，而對腰椎間盤突出癥合并腰椎管骨性或纖維性管腔狹窄有一定的療效10。本組射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥顯效率為100%，明顯高于單獨(dú)使用射頻熱凝或臭氧髓

16、核消融的療效8，11。另外，從理論上講，髓核組織接觸臭氧越充分，蛋白多糖氧化越多，髓核內(nèi)水分喪失及椎間盤內(nèi)壓力下降越多，則療效就越好。通過射頻熱凝治療，使突出的髓核內(nèi)形成多發(fā)孔道，便于臭氧在其中充分彌散并與髓核組織充分接觸，所以椎間盤有效回縮更徹底。射頻熱凝導(dǎo)致突出物凝固、收縮，與受壓神經(jīng)根位置分離，利于臭氧在該處的存留，文獻(xiàn)亦報道椎間盤突出處有臭氧存留的病例療效優(yōu)于椎間盤突出處沒有臭氧存留的病例12。另外，存留臭氧的氧化作用，可預(yù)防射頻熱凝后炎癥的發(fā)生。    其次，射頻熱凝和臭氧髓核消融聯(lián)用，即可達(dá)到治療目的，又可不同程度減少各自使用強(qiáng)度或濃度，安全性更高。臭

17、氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥療效對臭氧濃度依賴性較大，臭氧的氧化程度與臭氧的濃度呈正比，濃度過低療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激13，射頻熱凝工作溫度亦不可太高，否則會造成周圍組織結(jié)構(gòu)如纖維環(huán)、終板及神經(jīng)根熱損傷或結(jié)構(gòu)性損傷。因此，兩者聯(lián)用可不同程度減少各自使用強(qiáng)度或濃度，安全性更高。    最后，射頻熱凝和臭氧髓核消融聯(lián)用可起到鞏固治療作用。有報道臭氧治療椎間盤突出癥后約23%的患者出現(xiàn)癥狀“反跳”現(xiàn)象13，即術(shù)后癥狀和體征緩解，但12周后，術(shù)前癥狀重新出現(xiàn)，甚至加重。筆者先前單獨(dú)應(yīng)用射頻熱凝或臭氧髓核消融均出現(xiàn)過一定比例的“反跳”現(xiàn)象。分析原因可能是因

18、為射頻熱凝或臭氧髓核消融治療后髓核組織變性、壞死，進(jìn)而水腫，引起椎間盤內(nèi)壓力暫時性升高，可能是一種應(yīng)激機(jī)制。本組射頻熱凝聯(lián)合臭氧髓核消融治療40例患者的10例隨訪中，1例效果差，癥狀重新出現(xiàn)，和文獻(xiàn)報道的“反跳”現(xiàn)象相似，但幾率明顯低于文獻(xiàn)報道。因此，筆者認(rèn)為，兩種治療方法聯(lián)用可起到鞏固療效、減少術(shù)后“反跳”現(xiàn)象。 【參考文獻(xiàn)】   MacNab I.Negative disc exploration.Ananalysis of the causes of nerve root involvement in 68 patientsJ.J Bone Joint Surg Am,1991

19、,53（5):891903. 2 Omrker K,Myers RR.Pathogenesis of sciatic pain:role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglionJ.Pain,1998,78(2):99105. 3 Cavanaugh JM,Ozaktay AC,Yamashita T,et al.Mechanisms of low back pain:a neurophysiologic and neuroanatomic studyJ

20、.Clin Orthop Relat Res,1997,(335):166180. 4 Bocci V.Does ozone therapy normalize the cellular redox balance?Implications for the therapy of human immunodeficiency virus infection and several other diseasesJ.Medical Hypotheses,1996,46(2):150154. 5 Nour SG,A schoff AJ,Mitchell CS,et al.MR imagingguided radiofrequency thermal ablation of the lumbar vertebrae in porcine modelsJ.Radiology,2002,224(2):452462. 6 佘遠(yuǎn)舉，劉 軍，張 浩，等.射頻消融髓核成形術(shù)改善腰椎間盤突出癥患者癥狀效果評估J.中國臨床康復(fù)，2005，9（18）：154157. 7 俞志堅，何曉峰，陳 勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實(shí)驗研究J.中華放射學(xué)雜志，2002，36（4）：366369. 8 Muto M,Avella F.Percutaneous tre