深靜脈血栓指南ACCP指南解讀

1、深靜脈血栓指南ACCP指南解讀推薦總則我們推薦 ,機械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險的患者 （1C 級） 或作為抗凝劑預(yù)防血 栓的輔助方法 （2A 級） 。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎 , 以確保正確和最佳的使用 （1C 級） 。1.4.4 我們推薦 , 對于任何患者 , 都反對單獨使用阿司匹林來預(yù)防血栓 （1A 級）。1.4.5.1 對于每一種抗血栓藥物 , 我們推薦 , 臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南 （1C 級） 。我們推薦 , 在決定低分子量肝素、合成戊糖 （fondaparinux） 、凝血酶直接抑制劑和其他抗血 栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時 , 特別是對老年患者和有

2、出血高風(fēng)險的患者 , 應(yīng)考慮其對 腎功能的損害 （1C 級） 。1.5.1 我們推薦 , 對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者 , 使用抗凝劑預(yù)防時要特別小心 （1C 級） 。2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1 普通外科手術(shù)2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于 40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者 ,我們推薦 , 除早 期和堅持活動外 , 不需特殊的預(yù)防 （1C 級） 。對于中度危險的普通外科患者 ,即年齡在 4060 歲,而且接受非大型手術(shù) ,或者有其他危險因 素的患者 ,以及對于年齡在 40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險因素的患者 ,我們推薦 , 低劑量普通肝素

3、5000U,每天2次，或低分子量肝素W 3400 U,每天1次（1A級）。對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于 60 歲或者有其他危險因素 , 以及對于接受大型手術(shù)而且 年齡大于 40 歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者 , 我們推薦 , 低劑量普通肝素 5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次（1A級）。2.1.2 對于有多種危險因素的高危普通外科手術(shù)患者 ,我們推薦 ,藥物方法 （ 如低劑量普通肝 素 5000U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天）和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應(yīng)用（1C級）。2.1.3 對于出血高危的普通外科手術(shù)患者 ,我們推薦 ,一開始即使用機

4、械預(yù)防方法 ,至少直至 出血危險降低 （1A 級）。2.1.4 對于某些高危的普通外科患者 , 包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者 , 我們建議 , 出院后低分 子量肝素預(yù)防治療 （2A 級）。2.2 血管外科手術(shù)2.2.1 對于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險因素的患者 , 我們建議 , 臨床醫(yī)師不 要常規(guī)進行血栓預(yù)防治療 （2B 級）。2.2.2 對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者 , 我們推薦 , 應(yīng)用低劑量普通 肝素或低分子量肝素預(yù)防（1C級）。2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1 對于手術(shù)時間小于 30 分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者 , 我們推薦 , 除了早期和堅持活動 不需要特別

5、預(yù)防（1C級）。對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險因素的患者 , 我們推薦 , 以下一種或幾種方法 : 低 劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等（1C級）。2.3.2 我們推薦 , 對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進行血栓預(yù)防 （1A 級）。2.3.3 對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者 , 如果沒有其他血栓栓塞危險因素 , 我們推薦 低劑量普通肝素 ,5000U,每天2次（1A級）。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素, 3400U/天）（1A級）。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院（1A級）,或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪（1C級）。對于

6、婦產(chǎn)科大手術(shù)患者 ,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院 （1C 級） 。對于接受癌癥手術(shù) ,年齡大于 60 歲, 或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者, 我們建議 , 持續(xù)預(yù)防直至出院后 24周（2C 級） 。2.4 泌尿外科手術(shù)2.4.1 對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者 ,我們推薦 , 除早期和堅持活動外 ,不 需特別的預(yù)防 （1C 級） 。對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者，我們推薦，低劑量普通肝素，23次/天（1A）,其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪 （1B 級）, 或低分子量肝素 （1C 級）。對于有活動性出血或有出血高風(fēng)險的泌尿外科患者 ，我們推薦 ，使用間歇氣囊壓迫裝置

7、和 （或） 彈力襪機械性預(yù)防方法 ，至少直至出血危險降低 （1C 級）。2.4.2 對于有多種危險因素患者 ， 我們推薦 ， 聯(lián)用間歇氣囊壓迫裝置和 （或） 彈力襪加低 劑量肝素或低分子量肝素（1C級）。2.5 腹腔鏡外科手術(shù)我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預(yù)防（1A級）。對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術(shù)患者 ，我們推薦 ，以下一種或幾種方法 :低劑量 普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置（1C級）。3.0 骨科手術(shù)3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一： 低分子量肝素 （通常高風(fēng)險劑量 ）， 手術(shù)前 12小時或手術(shù)后 12

8、24小時開始應(yīng)用 ，或手術(shù)后 46小時應(yīng)用通常高風(fēng)險劑量的一半 ， 第2天增至通常高風(fēng)險劑量 ; 戊糖 （fondaparinux，2.5 mg， 術(shù)后 68小時開始）; 維生素K拮抗劑，術(shù)前或手術(shù)當晚（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A 級）基本考慮和選擇：我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑，或低分子量肝素, 而更注重減少出血性并發(fā)優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預(yù)防對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者 ， 我們推薦不單獨使用阿司匹林、 右旋糖苷、 低劑量普通肝素、 彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預(yù)防（1A 級 ） 。3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)對

9、于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者， 我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素（通常高風(fēng)險劑量 ） 、戊糖、K 拮抗劑 , 或低分子量肝素, 而更注重減少出血性并發(fā)維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A 級）?；究紤]和選擇 : 我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素 優(yōu)于維生素K拮抗劑，是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預(yù)防3.2.2 較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預(yù)防 （1B 級）。我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預(yù)防方法：阿司匹林（1A級）；低劑量普通肝素（1A級）;或足部靜脈泵進行預(yù)防（1B級）。3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.3.1 我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預(yù)防 （2B

10、級）。對于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) , 有靜脈血栓栓塞危險因素或手術(shù)時間延長 , 手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險高于一 般的患者 ,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓 （2B 級）。3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù)對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖（1A級）、通常高風(fēng)險劑量低分子量肝素（1C+級）、維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（2B 級）或低劑量普通肝素（1B級）。342我們推薦不單獨使用阿司匹林（1A級）。3.4.3 如果手術(shù)可能推遲 ， 我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素 （1C 級） 。344如果抗凝藥預(yù)防血栓因為出血高風(fēng)險而有禁忌時，我們推薦機械性預(yù)防方法（1C+級

11、）。3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點對于骨科大手術(shù) , 我們推薦藥物預(yù)防的開始時間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進行（1A 級） 。對于低分子量肝素 , 因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時間差別極小 , 兩種方法皆可接受 （1A 級） 。3.5.1 對于出院時無癥狀的骨科大手術(shù)患者 , 我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查 （1A 級） 。3.5.3.1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、 全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折 修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少 10天: 戊糖（2.5mg/天）、高風(fēng)險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（1A級） 。對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)

12、骨折修復(fù)術(shù)患者 ,我們推薦血栓預(yù)防時間延長至術(shù)后2835天（1A級）。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素（1A級）、維生素K拮抗劑（1A級）、戊糖（1C+級）;髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖 （1A級）、低分子量肝素（1C+級）、 維生素K拮抗劑（1C+級）。3.6 選擇性脊柱手術(shù)3.6.1 對于無其他危險因素的脊柱手術(shù)患者 , 我們推薦除了早期和堅持活動 ,不常規(guī)進行血 栓預(yù)防 （1C 級）。對于有其他危險因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大 , 惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞 性疾病史、或前路徑手術(shù) ,我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施 （1B 級）。對于有其他危險因素的患者，我們推薦下列預(yù)

13、防措施：術(shù)后單獨應(yīng)用低劑量普通肝素（1C+級）；術(shù)后單獨應(yīng)用低分子量肝素 （1B級）；圍手術(shù)期單獨應(yīng)用間歇氣囊壓迫裝置（1B級）,其他方法包括圍手術(shù)期單獨使用彈力襪 （2B 級）或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置 （2C 級）; 對于有多種血栓栓塞危險因素的患者 , 我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加 彈力襪和（或）間歇氣囊壓迫裝置（1C+級）。3.7 單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者 ,不進行常規(guī)血栓預(yù)防 （2A 級）。4.0 神經(jīng)外科我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進行血栓預(yù)防（1A級）。對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者 , 我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪 （

14、1A 級） 。其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素 （2B 級） 或術(shù)后低分子量肝素 （2A 級） 。對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者 , 我們建議聯(lián)合應(yīng)用機械預(yù)防 如彈力襪和 （或）間歇氣囊壓迫 裝置 和藥物預(yù)防 （ 低劑量普通肝素或低分子量肝素 ）（2B 級） 。5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和 燒傷5.1 創(chuàng)傷5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素 , 盡可能接受血栓預(yù)防 （1A 級） 。5.1.2 對于無明顯禁忌 ,使用是安全的患者 ,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防 （1A 級）。如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因為活動性出血 , 或出血高風(fēng)險有禁忌時 , 我們推薦

15、單獨使用 彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預(yù)防方法 （1B 級） 。靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險患者 （如脊髓損傷 ,下肢或骨盆骨折 , 較大的頭部外傷 ,股靜脈留置導(dǎo) 管 ） 和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者, 我們推薦進行多普勒超聲篩查 （1C 級 ） 。5.1.3 對于創(chuàng)傷患者 , 我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施 （1C 級） 。我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院，包括住院患者恢復(fù)期（1C+級）。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后，持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑（INR目標為2.5,范圍為2.33.0）（2C級）。5.2 急性脊髓損傷5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預(yù)

16、防 （1A 級）。5.2.2 我們推薦反對將低劑量普通肝素、 彈力襪和 （或）間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預(yù)防措 施（1A級）。對于急性脊髓損傷的患者 ,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止 ,即開始應(yīng)用低分子量肝素（1B 級） 。我們建議聯(lián)合應(yīng)用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素 （2B 級）或低分子量肝素 （2C 級） 替代低分子量肝素。5.2.3 損傷早期當抗凝藥有禁忌時 , 我們推薦使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置 （1C+ 級） 。5.2.4 我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為 肺栓塞 的主要預(yù)防措施 （1C 級） 。在急性脊髓損傷的恢復(fù)期 , 我們推薦持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防或轉(zhuǎn)為口服維生素 K

17、 拮抗劑 （INR 目標為 2.5, 范圍為 2.33.0）（1C 級） 。5.3 燒傷5.3.1 對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者 , 如年齡大 ,病態(tài)肥胖 ,大面 積或下肢燒傷 ,合并下肢創(chuàng)傷 ,股靜脈插管 ,和（或）制動延長,我們推薦 ,盡可能時進行血栓預(yù) 防（1C+級）。5.3.2 如果無禁忌 ,只要考慮使用是安全時 , 我們推薦 , 盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素（1C級）。7.0 癌癥患者癌癥手術(shù)患者在目前危險狀況適宜的情況下，我們推薦，進行預(yù)防（1A級）,措施可參考相關(guān)的手術(shù)部分。住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床 ，在他們目前危險狀況適宜的情況

18、下 ，我們推 薦， 進行預(yù)防 （1A 級）， 措施可參考相關(guān)的疾病部分。我們建議 ，不要對癌癥患者應(yīng)用常規(guī)的預(yù)防措施來預(yù)防因長期靜脈插管導(dǎo)致的血栓（2B 級）。特別是,我們建議,不使用低分子量肝素（2B級）,也反對固定劑量的華法林 （1B級）。8.0 危重監(jiān)護8.1 我們推薦 , 一旦進入危重監(jiān)護室 , 所有患者應(yīng)接受靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估。相應(yīng)地 , 大多 數(shù)患者應(yīng)接受血栓預(yù)防 （1A 級）。8.2 對于出血高風(fēng)險的患者 , 我們推薦使用彈力襪和 （或）間歇氣囊壓迫裝置的機械預(yù)防方法 直至出血危險降低（1C+級）。8.3中度靜脈血栓栓塞風(fēng)險的ICU患者（疾病或術(shù)后患者）,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防 （1A 級）。8.4 對于更高風(fēng)險的患者