肝性腦病的護(hù)理查房ppt課件

1、1肝性腦病肝性腦病 護(hù)理查房護(hù)理查房 感染科 2015-02-02 2一、病史匯報(bào)二、護(hù)理計(jì)劃三、健康教育四、相關(guān)知識(shí)3一、病史匯報(bào)一般資料床號(hào)：14床姓名：?？∶餍詣e：男年齡：59歲職業(yè)：退休教師入院時(shí)間：2015-01-18 10:17生命體征：T:36 ，P:84次/分， R:20次/分，BP:102/64mmHg4二、現(xiàn)病史患者因發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性6年，嘔血2小時(shí)入院患者有肝硬化病史6年1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院患者于1-19 5:00神志出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙瞳圓形對(duì)光反射消失，壓眶反射存在，呈淺昏迷狀。出現(xiàn)肝性腦病。5三、入院體查患者入院時(shí)神志清楚，慢性病容，查體合作，面

2、色晦暗，貧血貌，自主體位。T:36 ，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg ，1月18日23:00T39.7。壓瘡評(píng)分22分，自理能力評(píng)分70分，跌倒評(píng)分入院清醒時(shí)3分，昏迷、煩躁時(shí)9分。輔助檢查：暫缺。6實(shí)驗(yàn)室檢查1月月18日日1月月19日日1月月22日日WBC:2.5X10-9/LWBC:3.3X10-9/LWBC:1.9X10-9/LRBC:1.58X10-12/L PLT:41 10-9/LRBC:1.23X10-12/L PLT:37 10-9/LRBC:1.64X10-12/L PLT:29 10-9/LHGB:51g/LHGB:30g/LHGB:57g/L白

3、蛋白：2 0.3g/L Ca:1.91mmol/L白蛋白：2 3.6g/L Ca:1.87mmol/L磷:0.92mmol/L Mg:1.62mmol/LPH:7.6磷:0.61mmol/L Mg:0.67mmol/LPT:19.3sPT:22.5sAMM:122.5umol/LAMM:32.2umol/LAMM:102.6umol/L大便隱血：陽性大便隱血：陽性血培養(yǎng)：大腸埃希菌7病情動(dòng)態(tài)8 相關(guān)診療計(jì)劃：相關(guān)診療計(jì)劃： 感染感染科護(hù)理常規(guī)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、下病危通知，下病危通知，吸氧吸氧、心電監(jiān)護(hù)，止血、心電監(jiān)護(hù)，止血、抑酸、降溫、降血氨、灌腸酸化腸道糾正肝昏迷，護(hù)肝、抗感染

4、等治療抑酸、降溫、降血氨、灌腸酸化腸道糾正肝昏迷，護(hù)肝、抗感染等治療。9護(hù)理診斷意識(shí)障礙意識(shí)障礙: :與血氨升高有關(guān)與血氨升高有關(guān)嘔血、黑便：與食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)嘔血、黑便：與食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)體溫過高：與感染、膿毒血癥有關(guān)體溫過高：與感染、膿毒血癥有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)改變有關(guān)與意識(shí)改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、約束帶約束有關(guān)與臥床、約束帶約束有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：與出血引起失血性貧血，低于機(jī)體需要量有關(guān)與出血引起失血性貧血，低于機(jī)體需要量有關(guān)照顧者角色緊張：與患者意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)照顧者角色緊張

5、：與患者意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)10護(hù)理措施1、取仰臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢。2、密切觀察神志、雙側(cè)瞳孔、生命體征。3、準(zhǔn)確記錄尿量；嚴(yán)密觀察大便的性狀、顏色、量；有無繼續(xù)出血。4、禁食禁飲，做好口腔護(hù)理，高熱的護(hù)理。5、加床擋保護(hù)，給予約束帶約束，陪護(hù)24小時(shí)專人守護(hù)；疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒。116、給病人取舒適臥位，定時(shí)翻身、防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚干燥、及床單元的清潔。7、遵醫(yī)囑止血、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正貧血，降血氨，補(bǔ)充營養(yǎng)物以滿足病人的生理需要量。8、監(jiān)測血氨及血離子。9、理解家屬、關(guān)心病人，耐心告知家屬疾病的相關(guān)知識(shí)10、

6、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護(hù)理，預(yù)防感染及并發(fā)癥。12護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1 1、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙2 2、嘔血、便血、嘔血、便血3 3、體溫過高、體溫過高4 4、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)5 5、有皮膚完整性受、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)損的危險(xiǎn)6 6、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)7 7、照顧者角色緊張照顧者角色緊張正確的護(hù)理措施正確的護(hù)理措施1 1、神志清醒，生命、神志清醒，生命體征正常體征正常2 2、無嘔血、便血、無嘔血、便血3 3、體溫下降、體溫下降3 3、所采取的措施有、所采取的措施有效、安全，無受傷。效、安全，無受傷。4 4、病人皮膚完好無、病人皮膚完好無破損，無并發(fā)癥破損，無并發(fā)癥5 5、

7、已了解該病的相、已了解該病的相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。關(guān)知識(shí)，焦慮減輕。13健康教育健康指導(dǎo)：1、向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)肝性腦病的各種誘發(fā)因素，并要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對(duì)肝臟有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染。2、指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪復(fù)診。3、使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到治療。協(xié)助家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。14飲食指導(dǎo)：以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則切忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和粗糙

8、刺激性食物。肝性腦病前期時(shí)，應(yīng)禁食高蛋白食物，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐。但應(yīng)注意禁食蛋白不易過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾冉Y(jié)果。15 相關(guān)知識(shí)16肝性腦病肝性腦病肝性腦病(HE):過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。17病因肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病。原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染1819發(fā)病機(jī)制v至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間

9、側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。20發(fā)病機(jī)制v氨中毒學(xué)說v假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說v血漿氨基酸失衡學(xué)說v-氨基丁酸學(xué)說21 氨中毒學(xué)說(ammonia intoxication) 22結(jié)腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)結(jié)腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄有毒性，通過血腦屏障有毒性，通過血腦屏障相對(duì)無毒性，不能通過血腦屏障相對(duì)無毒性，不能通過血腦屏障23NH3鳥氨酸循環(huán)尿素（肝）-酮戊二酸谷氨酸ATPNH3谷氨酰胺ATP（肝、腦、腎）NH4+

10、NH3（腎、腸）（肺）24肝性腦病時(shí)血氨增加的原因及毒性作用肝性腦病時(shí)血氨增加的原因及毒性作用產(chǎn)生產(chǎn)生上消化道出血上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白細(xì)菌分解蛋白-氨氨腸黏膜水腫腸黏膜水腫-腸功能腸功能-細(xì)菌生長細(xì)菌生長-氨氨腎功能腎功能-氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥-氨氨肌肉產(chǎn)氨增加肌肉產(chǎn)氨增加氨氨氨清除能力清除能力鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞NH3NH3NH3腸道氨吸收腸道氨吸收對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì)NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)昏迷25分期分期意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖腦電圖一期一期（前驅(qū)期）（前驅(qū)期）輕度性格改變和行輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確。確。可出現(xiàn)撲翼樣震顫可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常輕度變化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、理解力、定向力、計(jì)算力等意識(shí)障礙計(jì)算力等意識(shí)障礙和行為失常。和行為失常。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。進(jìn)、病理反射陽性。異常異常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能喚醒、常有昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺、意識(shí)不清、幻覺、理解力、計(jì)算力尚理解力、計(jì)算力尚失。失。出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢