醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的識(shí)別與防治

1、醫(yī)源性醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的識(shí)別與防治冠狀動(dòng)脈夾層的識(shí)別與防治第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明楊成明概述概述l 醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層指冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層指冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（治療（PCI）過(guò)程中因?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)而造成冠狀動(dòng)脈損傷）過(guò)程中因?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)而造成冠狀動(dòng)脈損傷造成的夾層。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道小于造成的夾層。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道小于1，但死亡率高達(dá)，但死亡率高達(dá)20 40。按美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所（按美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所（NHLBI）診斷標(biāo)）診斷標(biāo)準(zhǔn)約準(zhǔn)約45的病例在的病例在PCI后立即造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈夾層。冠后立即造影可見(jiàn)冠狀

2、動(dòng)脈夾層。冠狀動(dòng)脈造影（狀動(dòng)脈造影（CAG）檢出率為）檢出率為2040，血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)超聲（IVUS）檢出率為）檢出率為6080。因此及時(shí)診斷并有效處。因此及時(shí)診斷并有效處理導(dǎo)管所致夾層，能避免災(zāi)難性心肌缺血事件的發(fā)生。理導(dǎo)管所致夾層，能避免災(zāi)難性心肌缺血事件的發(fā)生。發(fā)生原因發(fā)生原因l 冠冠狀動(dòng)脈解剖因素狀動(dòng)脈解剖因素 （1）嚴(yán)重扭曲、成角病變（）嚴(yán)重扭曲、成角病變（45）（2）長(zhǎng)節(jié)段和彌漫病）長(zhǎng)節(jié)段和彌漫病變變（3）鈣化?。┾}化病變變（4）嚴(yán)重偏心性?。﹪?yán)重偏心性病變變（5）慢性閉塞性病）慢性閉塞性病變變（6）復(fù)雜冠脈病變：）復(fù)雜冠脈病變：AHA/ACC冠狀動(dòng)脈病變分型中冠狀動(dòng)脈病變分型

3、中B型和型和C型。型。l 介入操作相關(guān)因素介入操作相關(guān)因素 （1）指引導(dǎo)管因素：過(guò)深、特殊類型導(dǎo)管（如）指引導(dǎo)管因素：過(guò)深、特殊類型導(dǎo)管（如Amplatz)等等因素；因素；（2）球囊因素：球囊直徑）球囊因素：球囊直徑過(guò)過(guò)大于病變血管直徑大于病變血管直徑，普通球囊普通球囊高壓力擴(kuò)張鈣化病變、雙導(dǎo)絲球囊技術(shù)治療血管彎曲處高壓力擴(kuò)張鈣化病變、雙導(dǎo)絲球囊技術(shù)治療血管彎曲處病病變；變；（3）導(dǎo)引鋼絲因素：較硬的導(dǎo)絲通過(guò)鈣化、扭曲病變，易）導(dǎo)引鋼絲因素：較硬的導(dǎo)絲通過(guò)鈣化、扭曲病變，易損傷血管內(nèi)膜或刺破血管壁。損傷血管內(nèi)膜或刺破血管壁。（4）冠狀動(dòng)脈支架因素）冠狀動(dòng)脈支架因素（5)高速的造影劑流高速的造影

4、劑流（6）操作欠輕柔）操作欠輕柔夾層夾層分型及預(yù)后分型及預(yù)后（NHLBI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)）分型分型定義定義預(yù)后預(yù)后處理處理A A血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排裂透亮影，造影劑排空大致正?？沾笾抡＜毙蚤]塞發(fā)生率為急性閉塞發(fā)生率為0 0輕度夾層，極少導(dǎo)致缺血輕度夾層，極少導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥，可不予處理性并發(fā)癥，可不予處理B B平行的內(nèi)膜撕裂呈雙平行的內(nèi)膜撕裂呈雙腔，無(wú)明顯造影劑潴腔，無(wú)明顯造影劑潴留或輕度排空延遲留或輕度排空延遲急性閉塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率3 3C C假腔形成伴造影劑排假腔形成伴造影劑排空延遲空延遲急性閉塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率1010重度夾層，使急性心肌梗重度夾層，

5、使急性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路搭死、急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（橋術(shù)（CABG）和死亡的危）和死亡的危險(xiǎn)增加險(xiǎn)增加510倍，被認(rèn)為是倍，被認(rèn)為是有意義的冠狀動(dòng)脈夾層，有意義的冠狀動(dòng)脈夾層，需要處理需要處理。其他類型包括其他類型包括長(zhǎng)夾層（長(zhǎng)度大于長(zhǎng)夾層（長(zhǎng)度大于10mm）和和導(dǎo)致導(dǎo)致狹窄狹窄50的夾層的夾層也增加缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，也增加缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因而即使沒(méi)有血流障礙也因而即使沒(méi)有血流障礙也是置入支架的合理指征。是置入支架的合理指征。D D螺旋形夾層伴造影劑螺旋形夾層伴造影劑潴留潴留急性閉塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率3030E EPTCAPTCA后出現(xiàn)血管腔內(nèi)后出現(xiàn)血管腔內(nèi)充盈缺損充盈缺損急性閉

6、塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率9 9F F冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞急性閉塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率6969。也可能為血栓所致，也可能為血栓所致，需注意鑒別，必要時(shí)需注意鑒別，必要時(shí)行行IVUSIVUS檢查檢查病例病例1 1開(kāi)口夾層開(kāi)口夾層l 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層向下可以撕裂到冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層向下可以撕裂到冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，向上可以撕裂至主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，因此病情兇險(xiǎn)；按向上可以撕裂至主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，因此病情兇險(xiǎn)；按發(fā)生部位可以分為發(fā)生部位可以分為左主干開(kāi)口夾層左主干開(kāi)口夾層以及以及右冠狀動(dòng)右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層脈開(kāi)口夾層，其中右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層占，其中右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層占87。這是因?yàn)樽蠊跔顒?dòng)脈與主動(dòng)脈之間的角度

7、使導(dǎo)管這是因?yàn)樽蠊跔顒?dòng)脈與主動(dòng)脈之間的角度使導(dǎo)管與左主干具有較好的同軸性，其次由于左冠狀動(dòng)與左主干具有較好的同軸性，其次由于左冠狀動(dòng)脈富含螺旋形排列的平滑肌細(xì)胞及脈富含螺旋形排列的平滑肌細(xì)胞及型纖維，故型纖維，故左主干開(kāi)口夾層發(fā)生率比右冠開(kāi)口夾層低。左主干開(kāi)口夾層發(fā)生率比右冠開(kāi)口夾層低。分型分型l 分為累及主動(dòng)脈夾層（也叫冠狀動(dòng)脈分為累及主動(dòng)脈夾層（也叫冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈夾層）及未累及主動(dòng)脈的開(kāi)口夾層。及未累及主動(dòng)脈的開(kāi)口夾層。l 累及主動(dòng)脈夾層又分為三型：累及主動(dòng)脈夾層又分為三型： 型夾層：夾層局限于型夾層：夾層局限于Valsalva竇內(nèi)；竇內(nèi)； 型夾層：夾層延伸至升主動(dòng)脈但長(zhǎng)度小

8、于型夾層：夾層延伸至升主動(dòng)脈但長(zhǎng)度小于40mm； 型夾層：夾層延伸至升主動(dòng)脈但長(zhǎng)度超過(guò)型夾層：夾層延伸至升主動(dòng)脈但長(zhǎng)度超過(guò)40mm。l 對(duì)于未累及升主動(dòng)脈的左主干開(kāi)口夾層又分為僅累及對(duì)于未累及升主動(dòng)脈的左主干開(kāi)口夾層又分為僅累及左主干以及累及前降支、回旋支分叉兩種類型。左主干以及累及前降支、回旋支分叉兩種類型。l右冠開(kāi)口夾層的處理：右冠開(kāi)口夾層的處理： 首先封閉冠狀動(dòng)脈的破口，避免延遲性的血管閉塞。首先封閉冠狀動(dòng)脈的破口，避免延遲性的血管閉塞。 支架遠(yuǎn)端支架遠(yuǎn)端要超過(guò)要超過(guò)夾層夾層遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端5mm以上，近端突出主動(dòng)脈以上，近端突出主動(dòng)脈2 3mm堵住夾層的破口，避免高壓、反復(fù)擴(kuò)張，防止夾層堵住夾

9、層的破口，避免高壓、反復(fù)擴(kuò)張，防止夾層往主動(dòng)脈進(jìn)一步撕裂。往主動(dòng)脈進(jìn)一步撕裂。 對(duì)于血流對(duì)于血流TIMI 0級(jí)患者，如果冠脈內(nèi)沒(méi)有導(dǎo)絲，其治療的級(jí)患者，如果冠脈內(nèi)沒(méi)有導(dǎo)絲，其治療的關(guān)鍵是導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。關(guān)鍵是導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。 開(kāi)口夾層未累及主動(dòng)脈l 左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層的處理：左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層的處理： 發(fā)生率較右冠夾層低。由于發(fā)生率較右冠夾層低。由于CABG的死亡率高達(dá)的死亡率高達(dá)40，而，而支架置入的即刻成功率在支架置入的即刻成功率在80以上，因此首選介入保守治以上，因此首選介入保守治療。療。 僅累及主干，立即置入支架，避免反復(fù)擴(kuò)張，防治夾層向僅累及主干，立即置入支架，避免反復(fù)擴(kuò)張，防治夾層向上

10、或向下擴(kuò)張；上或向下擴(kuò)張； 累及回旋支和前降支分叉，立即開(kāi)通左主干累及回旋支和前降支分叉，立即開(kāi)通左主干-前降支血流，前降支血流，保護(hù)回旋支和對(duì)角支開(kāi)口，盡量選擇長(zhǎng)支架，以免血腫擠保護(hù)回旋支和對(duì)角支開(kāi)口，盡量選擇長(zhǎng)支架，以免血腫擠壓遠(yuǎn)端，盡量選擇簡(jiǎn)單的術(shù)式。壓遠(yuǎn)端，盡量選擇簡(jiǎn)單的術(shù)式。l 型夾層型夾層：?jiǎn)渭冎Ъ芊舛聤A層開(kāi)口后主動(dòng)脈夾層單純支架封堵夾層開(kāi)口后主動(dòng)脈夾層有自愈的可能。有自愈的可能。l 及及型夾層型夾層：由于外科手術(shù)的死亡率非常高，由于外科手術(shù)的死亡率非常高，首選支架置入，封堵破口，主動(dòng)脈夾層保守治療。首選支架置入，封堵破口，主動(dòng)脈夾層保守治療。l 大約大約25患者，夾層延伸至升主動(dòng)脈患者，夾層延伸至升主動(dòng)脈且且長(zhǎng)度超過(guò)長(zhǎng)度超過(guò)40mm、出現(xiàn)急性的主動(dòng)脈瓣損