風心病臨床路徑

1、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（ 2009 年版）一、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10 : 105 ）行二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3 ：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生 出版社），外科學（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版 社）1. 病史：風濕熱病史。2. 有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟 雜音。3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X 線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡 大于 50 歲）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根

2、據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2. 心功能II級（NYHA及以上，中重度二尖瓣關閉不全患者。3. 合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4. 目前無明顯風濕活動的二尖瓣病變患者。5. 無其他嚴重內(nèi)科疾病。6. 患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。（四）標準住院日w 18天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : 105風濕性二尖瓣病變疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實

3、施時，可以進入路徑。3. 單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。4. 除外其他原因導致的二尖瓣病變。5. 有明確守住指征，需要進行手術治療。（六）術前準備 7 天。1. 必須完成的檢查項目：（ 1 ）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、術前感染疾病篩查、風 濕活動篩查、血型術前配血；（ 2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（ 1）血氣分析和肺功能 （高齡或既往有肺部病史者） 、 冠狀動脈造影 （年齡50歲）；（ 2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病

4、情決定抗菌藥物的選擇與使用時間（八）手術日為入院 7 天以內(nèi)。1. 麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2. 手術植入物：人工機械瓣。3. 術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4. 輸血：視術中病情需要決定。（九）術后住院恢復w 11天。1.必須復查的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、電解質、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；（ 2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖。2. 術后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間；（ 2）抗凝：根據(jù)所測 INR 值調整抗凝藥用量，終生抗凝；二、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑

5、表單適用對象：第一診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日 50歲患者行術前傳染病篩查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：（加）長期醫(yī)囑：同前心內(nèi)科二級護理常規(guī)患者基礎用藥臨時醫(yī)囑：同前重護理級別既往用藥飲食臨時醫(yī)囑：占八、調整心功能，糾正心衰根據(jù)會診科室要求開醫(yī)（用藥見后）檢查和化驗單臨時醫(yī)囑：對癥處理囑血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、電解質、血氣分析 X線心臟像、心電圖、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影、動態(tài)心電圖主要介紹病房環(huán)境、設施設備觀察患者病情變化護理入院護理評估防止皮膚壓瘡護

6、理工作防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理病情無 有，原因：無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（手術日住院第9天（術后第1日）住院第10天（術后第2日） 50夕患者行冠脈造影檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房主向家屬交代病情、手術過程及術后住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記住院醫(yī)師完成病程記錄要注意事項錄觀察生命體征情況、有診術者完成手術記錄根據(jù)病情變化及時完成病無并發(fā)癥等并作出相應療完成術后病程程記錄處理工上級醫(yī)師查房 觀察傷口、體溫、生命體征作觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并情況、有無并發(fā)癥等并作出做相應處理相應處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前重冠脈造

7、影檢查后護理常規(guī)二級護理，余同前臨時醫(yī)囑：同前二級護理臨時醫(yī)囑：占八、飲食換藥醫(yī)心電監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測囑監(jiān)測 P、R BP Q2H 注意觀察手術穿刺處有無出血、血腫及肢端血運情況余同前臨時醫(yī)囑：今日在局麻下行冠脈造影檢查手術穿刺處加壓包扎 4小時，穿刺側腕關節(jié)制動8小時補液復查心電圖主要觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生觀察患者病情并做好引流觀察患者病情變化護理術后心理與生活護理量等相關記錄術后心理與生活護理工作防止皮膚壓瘡處理術后心理與生活護理防止皮膚壓瘡處理防止皮膚壓瘡處理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天住院第12天至出院（術后第4日至出院前）住院第w 18天出院日（術后第3 日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，評估患者主住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄是否達到出院標準，明確要調整各重要臟器功能是否出院診指導抗凝治療完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等所有工病歷作向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，女口：抗凝治療、心功能調整等長期醫(yī)囑：同前長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：常規(guī)抗凝治療、根據(jù)病情變化調整長期醫(yī)囑出院帶藥重根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測臨時醫(yī)囑：終生抗凝 復查血常規(guī)、生化（必要時）定期復查占八、對癥