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文檔簡介

1、餐飲服務許可證變更申請書申 請 人：申請日期：湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制餐飲服務許可證變更申請表一、基本情況許可證名稱許可證編號填表人許可證有效期限單位地址聯(lián)系電話二、記載內(nèi)容變更項 目原許可證批準項目擬變更項目單位名稱法定代表人（僅限企業(yè)）地址（實際經(jīng)營場所未變）三、申請變更事項項 目原許可證批準項目擬變更項目負責人類別備注注：“擬變更項目”變動的要填寫變動后的內(nèi)容，不變的可寫“不變”字樣指定（委托）書茲指定（委托）理委托事項及權(quán)限： 同意 同意 同意 同意1、2、3、4、 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理機關(guān)辦 （名稱）的餐飲許可變更申請相關(guān)手續(xù)。核對申請材料中的復印件并簽署核對意見

2、; 修改自備材料中的填寫錯誤； 修改有關(guān)表格的填寫錯誤；不同意不同意不同意不同意領(lǐng)取餐飲服務許可證和有關(guān)文書;5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自 年月 日至 年 月指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:年 月曰注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本 人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。鄭重聲明以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實、 可靠，復印件與原件一致， 我（單位）對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一 切后果承擔法律責任。申請人（蓋章）：餐飲服務許可申請材料簽收單（變更）序號資料目錄頁碼核對1餐飲服務許可變更申請書2餐飲服務許可證原件3營業(yè)執(zhí)照復印件4法定代表人（負責人或者業(yè)主）的居民身份證明復印件5名稱變更需提供工商部門核準的證明資料（預先核名通知書）6法定代表人（負責人或者業(yè)主）變更需提供擬任者的任職證明 或有關(guān)資格證明（如董事會任命文件等），并提交居民身份證明復印件7地址門牌號變更需提供有關(guān)部門出具的地名或門牌號變更證明

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