高危新生兒的識別和處理

1、咼危新生兒的識別和處理高危新生兒的識別和處理高危兒：指已發(fā)生（當(dāng)時情況并不一定危重）或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新 生兒。降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少存活兒后遺癥的發(fā)生率，在于早期識別及時處理高危新生 兒。高危兒雖與嬰兒本身的先天缺陷及其所患疾病有關(guān)，但很大程度上與高危妊娠對嬰 兒的威脅，與嬰兒出生體重、妊娠周齡、出生體重與妊娠周齡間偏離等有關(guān)，這些嬰兒 中部分出生時已有威脅生命的病癥存在，部分則處于潛在的危險因素中，必需要有經(jīng)驗 的醫(yī)師、護(hù)士及有一定設(shè)備條件的嬰兒室或監(jiān)護(hù)中心密切觀察及監(jiān)護(hù)，觀察、監(jiān)護(hù)時間 自生后數(shù)天至數(shù)周不等，但一般為數(shù)天。一、高危兒范疇（高危兒發(fā)生高危病癥者約占 5%左右）1

2、、妊娠周齡37周或42周；2、出生體重2。5kg或4kg者；3、 出生體重與妊娠周齡有偏離者（或小于第10百分位或大于第90百分位者）；4、出生時Apgar評分1分鐘為0-4分需進(jìn)行復(fù)蘇者；5、以往有異常妊娠、胎兒畸形、新生兒死亡或血型不合者；6母親有妊娠毒血癥或其他內(nèi)科疾病（如心臟病、慢性肺部疾病、高血壓、慢性腎炎等 時嬰兒有產(chǎn)時窒息及小于胎齡可能，母患糖尿病嬰兒有大于胎齡兒可能）；7、母于孕早期有出血（胎兒畸形可能）；8、母孕期有劇烈嘔吐及營養(yǎng)不良時（嬰兒有可小于胎齡兒可能）9、母初產(chǎn)年齡35歲者（嬰兒有染色體病可能）；10、母年齡16歲（嬰兒常有早產(chǎn)可能）；11、長期不孕后懷孕者（胎兒有

3、畸形可能）；12、妊娠多于4次或二次妊娠間隔小于6月者或多胎妊娠;13、母有藥物嗜好（新生兒會產(chǎn)生撤藥綜合征），母大量吸煙者（嬰兒有小于胎齡兒可能） 14有產(chǎn)科并發(fā)癥需手術(shù)產(chǎn)或剖宮產(chǎn)者（新生兒有產(chǎn)傷可能，前置胎盤或胎盤早剝剖宮產(chǎn) 者嬰兒有貧血、窒息可能）；15、 羊水過多、過少或胎盤、臍帶有畸形者（胎兒有畸形可能）；16、母有感染、或羊水早破超過 24小時者（新生兒有感染可能）；17、母于妊娠期內(nèi)經(jīng)受意外事故者。、小兒危重病例評分（摘自小兒危重癥急救 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1987）（一）危重病例評分法:1、本方案米用記分法，對危重患者評出危重病例和一般重病病例 （不包括慢性疾病的垂 危狀態(tài)）

4、2、本方案包括6個系統(tǒng)的器官功能不全及22個單項指標(biāo)。3、每個系統(tǒng)均有5項指標(biāo)，每項指標(biāo)均分0分、1分和2分三種嚴(yán)重程度，最高總分均 為10分。4、評分方法：（1）根據(jù)檢查結(jié)果，對各系統(tǒng)器官功能不全進(jìn)行評分。（2）1個或1個以上系統(tǒng)達(dá)6分以上者，均為危重病例。局限于 1個系統(tǒng)者為單個功能 衰竭，侵及2個或2個以上系統(tǒng)者為多器官功能衰竭。（3）1個或1個以上系統(tǒng)達(dá)5分者，為一般重病病例。局限于1個系統(tǒng)者為單個功能不 全，侵及2個或2個以上系統(tǒng)者為多器官功能不全。（4）凡符合單項指標(biāo)者，一律為危重病例。（二）療效評定：出院時評分比住院期間最高分高者為惡化，相同者為無變化，減少一 半、小于或等于4分

5、者為好轉(zhuǎn)。六個系統(tǒng)的器官功能不全的指標(biāo)（見表 17）:表1呼吸功能不全神心青 紫青呼吸困難呼吸 頻率呼吸節(jié)律 與幅度0清無無正常正常煩燥 或嗜睡輕鼻扇或三 凹征較快偶不規(guī)則2昏迷重點頭或下 頜式呼吸甚快 或減慢不規(guī)則表2急性心功能不全心率青 紫青肝 大呼吸頻 率心胸比或心音0無無正 常正常<0。55或正常較快或 較慢輕輕較快0. 550。 7或低鈍2甚快或甚慢重重甚快>0。7或奔馬率 或明顯低鈍表3-1循環(huán)功能不全心率青收縮尿量四肢溫度或皮紫壓膚循環(huán)0正常無正常正常正常較丿 較慢快或輕較低少尿較涼或342甚快或重甚低無尿甚涼或>4表3-2新生兒循環(huán)功能不全四肢 溫度股動 脈搏

6、動收縮壓皮膚 色澤皮膚循 環(huán)0正常無正常正常正常較快或 較慢輕較低少尿較慢2甚快或重甚低無尿甚慢表|4急性腎功能不全NPN或 BUN血鉀收縮壓尿量尿比重0<40mg或<20mg正常正常正 常正常40 60 mg或20 40mg1YLObo 9 LUEJ嬰幼兒 >110 兒童 >130少 尿2次以上 比重<1。 0182>60 mg 或>40 mg>6 mEq/L 或E KG 高鉀嬰幼兒 >130 兒童 >150無 尿2次以上 比重固定 在 1。 010左右表5急性肝功能不全神經(jīng)精 神改變SGPT肝大黃 膽出血0無異常正常正常無無i-n

7、 級正常2倍以上按年齡 增大明 顯增 加局限或 少量出血2WV 級膽酶分 離急劇增 大或縮急 劇增廣泛或大量出血小加表6急性腦水腫神心顱 內(nèi)壓肌張 力增高瞳孔呼吸節(jié) 律0'清正 常無正常正常煩燥 或嗜睡偏 高偶有忽大忽小 或光反應(yīng)遲 鈍偶不規(guī) 則2昏迷甚 高頻繁 或驚厥不等大、固定或?qū)夥磻?yīng) 消失不規(guī)則(三1、2、丿3、4、5、；6、7、(1(2J危重病例的單項指標(biāo)：凡需行插管、氣管切開、機(jī)械輔助呼吸者。 嚴(yán)重心律率亂控制不滿意，必須持續(xù)監(jiān)護(hù)者。有 DIC的臨床與化驗指標(biāo)者。 急性貧血危象Hb小于5克或24小時內(nèi)Hb下降一半者。癲癇持續(xù)狀態(tài)者，持續(xù)抽痙30分鐘以上或兩次驚厥間神志不清者

8、。 手術(shù)后在麻醉恢復(fù)期間，未能恢復(fù)知覺須持續(xù)監(jiān)護(hù)者。電解質(zhì)率亂：)低鈉血癥：血鈉110mEq/L.)高鈉血癥：血鈉160mEq/L(3) 低鉀血癥：血鉀2。5 mEq/L,或EKG有嚴(yán)重低鉀(4) 高鉀血癥：血鉀7 mEq/L, 或 EKG有 QRSfe增寬。(5) 低血鈣癥：血鈣 6mg/dl.(6) 低血鎂癥：血鎂w 1.2mEq/L(7) 酸中毒：pH<7.15,或 COCP<15Vol%.(8) 血氣分析：一般吸氧下，PaO<45kPa.(9) 血氣分析：PaCO65kPa。8、新生兒單項指標(biāo)：心率:新生小于11 -34-7814兒歲歲歲歲克7>oV O0O。

9、天耳 50m-7克 預(yù) ；<0 J 4 B O / - W 血 小 半 W 啟484嘶 或有<1指 鳳。 或 時以 33001160dd嘰 小克KT 334g/g/o o48孤 懶點“積1518g/g/皿 6aft 胎刑刑恤£:>>:生<1IB: 肛肛WW兒兒2033指 薈 重低高：素皿彩。上/象雄 象 見 llfiMfiMwffipxllnBJjlBfeHb曠 對 閔依依硬高素 低早成貧貧貧 緲 兒兒兒兒兒紅 兒： 兒兒素兒nr 產(chǎn)生生生生膽 生糖 生生色生 早新新新新總 新血 新新血新 > “ d(3(4(5(6(7注8歲74歲31歲-1小歲生

10、新L4-1呼常值O23252兀O4正均吸平呼快% 較 吸呼快慢減 械00甚減 吸或平均值1401201109585較快或>> 160> 140> 120 I> 110較慢180120< 100< 80< 70< 60甚快或:>> 180> 160> 140 :> 130減慢200< 90< 80< 65< 60< 50(3) 收縮壓：除新生兒外，休克血壓標(biāo)準(zhǔn)為(60+年齡X 2)。未達(dá)休克血壓標(biāo)準(zhǔn)者為0 分；等于或低于休克血壓10%以內(nèi)或脈壓差20為1分；低于10%以上為2分。(4

11、) 呼吸節(jié)律或幅度：呼吸不規(guī)則是指嘆息樣呼吸、雙吸氣、呼吸暫停、屏氣、或呼吸 深淺快慢不勻。(5) 青紫：輕度：一般給氧10分鐘以內(nèi)口鼻周圍青紫消失者。重度：一般給氧10分鐘以上，青紫持續(xù)存在者。(6) 肝大：按年齡組較正常增大 2 cm以內(nèi)為1分；較正常增大2 cm以上或進(jìn)行性增大1 cm以上者為2分。(7) 尿量：少尿：嬰兒10毫升/小時，學(xué)齡兒20毫升/小時。無尿：2毫升/小時。(8) 四肢溫度：較涼：肢端發(fā)冷至膝肘以下或肛指溫差 68 °C。甚涼：肢端發(fā)冷至膝肘以上或肛指溫差 9C。(9) 皮膚循環(huán)：較慢：指壓前臂屈側(cè)皮膚褪色，放手后皮膚轉(zhuǎn)紅時間為34"。甚慢：皮膚

12、轉(zhuǎn)紅4"。(10) 黃疸：明顯增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。急劇增加：每日總膽紅素增加1毫克/分升。(11) 神經(jīng)精神改變：按 Parsons Smith法標(biāo)準(zhǔn)：IU級精神淡漠、嗜睡或心理性格改變者。WV級 較重的精神紊亂和定向障礙或木僵，對外刺激無反應(yīng)或昏迷者。(12) 顱內(nèi)高壓：偏高：囟門飽滿，尖叫，嘔吐，頭痛，面色蒼灰，或壓力在 150200毫米水柱。甚高：囟門緊張，突出，或球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫，壓力>200毫米水柱。三、高危病癥的識別：1、有圍產(chǎn)期窒息1分鐘及5分鐘Apgar評分<6分伴有中樞或心血管、肺、腎及胃腸道 癥狀時；2、氣急，呼吸率>6

13、0次/分，有呼吸困難吸氣凹陷癥狀及鼻翼煽動、呼吸節(jié)律不規(guī)則有 呼吸暫停者，吸空氣時有明顯紫紺者；3、有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者如淡漠、激惹、驚厥、前囟隆重起等；4、脫水、失血、低灌流及低血壓者；5、6、7、8、9、明顯的先天畸形需外科手術(shù)者（如腦脊膜膨出、腹裂畸形、食道氣管痿、膈疝等） 出生24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸或證實 RH血型不合者； 頻繁嘔吐，生后24小時未排胎便者； 體溫不穩(wěn)定有敗血癥可疑時； 貧血、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜及出血性素質(zhì)者；10、低出生體重兒（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒）、大于胎齡兒、過期產(chǎn)兒均可出現(xiàn)較多高危 癥，處理時應(yīng)高度警惕。四、需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU者：1、呼吸窘迫3kP

14、a2、 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；吸入氧濃度達(dá)到 0。4, PaO<7。98kPa時。；PaCG>7。1 時；pH<7.25時；呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者；有呼吸窘迫但無條件監(jiān)測血氣及吸入氧濃度或 無條件進(jìn)行輔助通氣時。3、外科急診。4、出生體重<1。5kg，<32周齡者。5、6、嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息1及5分鐘Apgar評分<6分者。 反復(fù)發(fā)作驚厥者。7、低灌注、低血壓者。8、不明原因全身情況不良者。四、不同類型嬰兒可能發(fā)生的高危病癥：1、 早產(chǎn)兒：呼吸暫停；發(fā)生率約 40%-50% NRDS腦室內(nèi)一腦室周圍出血，發(fā)生率約 15% <1。5 kg者尸檢腦室內(nèi)出血占50%-

15、70%動脈導(dǎo)管開放。壞死性小腸、結(jié)腸炎 低血糖。其他：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫、水鹽代謝紊亂及易發(fā)生感染，較低膽紅素水平即 可導(dǎo)致核黃疸。2、小于胎齡兒：占低體重兒的1/3左右由于不良因素發(fā)生于妊娠中的不同時期，故所造 成的高危病癥亦不相同，如發(fā)生在孕早期則以畸形為主，如發(fā)生在孕晚期，當(dāng)胎盤功能 不良為主時（以影響營養(yǎng)物質(zhì)的輸送及氧合為主），常見于產(chǎn)時窒息、胎糞吸入、低氧血 癥、紅細(xì)胞增多癥及低血糖，個別嚴(yán)重低血糖常難以糾正，因皮下脂肪少常易致低溫， 當(dāng)其母親有高血壓所致小于胎齡兒時?？梢娭行粤＜?xì)胞及血小板降低，可使感染機(jī)會增 加。3、大于胎齡兒及巨大兒：大于胎齡兒并不一定成熟，如糖尿病母親嬰兒?？?/p>

16、出現(xiàn)肺不成熟、紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥、低鈣血癥及畸形等，其他高胰島素血癥所致的大于胎 齡兒（如Rh血型不合及Beck with綜合征），生后不久即可發(fā)生低血糖。巨大兒體重超 過4kg者，產(chǎn)傷機(jī)會增加。4、過期產(chǎn)兒：由于胎盤老化，功能低下影響血供及氣體交換可致宮內(nèi)營養(yǎng)不良、缺氧、 胎糞吸入及紅細(xì)胞增多癥等，部分過期產(chǎn)兒為1618三體綜合征，少數(shù)為無腦畸形。六、高危兒監(jiān)護(hù)及處理1、窒息搶救：見新生兒窒息復(fù)蘇流程。2、初步穩(wěn)定后作全面檢查：小于胎齡兒應(yīng)全面檢查有無畸形及宮內(nèi)感染跡象。3、 體溫監(jiān)護(hù)：擦干羊水后置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺或暖箱中，使皮膚溫度維持在36。236< 5C,每12小時監(jiān)測體溫。4、呼吸、心率監(jiān)護(hù)：每小時監(jiān)測并記錄呼吸、心率。5、血壓監(jiān)護(hù)：根據(jù)需要每 24小時測血壓，足月兒收縮壓需維持在 6。65 kPa，早產(chǎn) 兒維持在5。32 kPa。&血氣監(jiān)護(hù)：出生窒息，生后有呼吸困難及青紫者，根據(jù)需要定期作血氣檢查，進(jìn)行氧療的早產(chǎn)兒應(yīng)以無創(chuàng)性經(jīng)皮測氧儀或血氧飽和度儀監(jiān)測血氧，如需頻繁監(jiān)測血氣者必要 時可放置臍動脈插管。7、其他監(jiān)