苗栗縣國小學(xué)生吸菸行為及相關(guān)因素調(diào)查問卷(初稿部分內(nèi)

1、苗栗縣國小學(xué)生吸菸行為及相關(guān)因素調(diào)查問卷(初稿部分內(nèi)容)親愛的同學(xué)們：我們是苗栗縣政府衛(wèi)生局無菸校園輔導(dǎo)工作小組，感謝您填寫這份問卷，我們希望藉由這份問卷瞭解有關(guān)你吸菸的知識、態(tài)度與行為，你所提供的訊息與意見非常重要，將有助於無菸校園工作的推廣。問卷資料將完全保密，不會做為任何其他用途，敬請放心填答。 讓我們?yōu)榻⒁粋€無菸害的校園環(huán)境共同盡一份心力！ 敬祝 健康快樂！ 學(xué)業(yè)順利 ! 苗栗縣衛(wèi)生局無菸校園輔導(dǎo)工作小組 敬上壹、個人基本資料1. 學(xué)校代碼： (請?zhí)?-3個數(shù)字，由級任導(dǎo)師於上線填答時告知學(xué)生) 2. 班級： 年 班(請?zhí)顢?shù)字。例如：四年十二班，請?zhí)?4年 12班) 3. 性別： 1

2、 男 2 女4. 身分證號碼：(如: A*1234)第一碼英文字母：1 A 2 B 3 C 4 D 5 E 6 F 7 G 8 H 9 I 10 J 11 K 12 L 13 M 14 N 15 O 16 P 17 Q 18 R 19 S 20 T 21 U 22 V 23 W 24 X 25 Y 26 Z 第後4個數(shù)字： 5. 你的出生日期 ：民國 年 月6. 你的家人中，那些人有吸菸？(可複選)1 爺爺 2 奶奶 3 爸爸 4 媽媽5 哥哥 6 姊姊 7 堂哥 8 堂姊7. 就你所知，你就讀的學(xué)校是否有實施禁菸的相關(guān)措施？1 有 2 沒有 3 不知道8. 在你就讀的學(xué)校裡，你曾看見過有人在

3、校園裡吸菸嗎？ 1 幾乎每天看到 2 經(jīng)?？吹?3 偶而看到 4 很少看到 5 從來沒看過 9. 你比較要好的朋友中，有人吸菸嗎？ 1 都沒有吸菸 2 只有少數(shù)有吸菸 3 約有半數(shù)有吸菸 4 多數(shù)有吸菸 5 幾乎都有吸菸10. 在過去七天內(nèi)，您在家時，有人在您面前吸菸的天數(shù)有幾天？ 1 0天 2 12天 3 34天 4 56天 5 7天11. 在未來的一年內(nèi)，您會不會吸菸？ 1 一定會 2 可能會 3 可能不會 4 一定不會貳、 個人吸菸經(jīng)驗與行為1. 請問你曾經(jīng)吸過菸嗎(即使只吸過一口也算吸過)？1 有2 沒有->請直接跳答參、對吸菸的態(tài)度 2. 你現(xiàn)在還有在吸菸嗎？1 有2 沒有-&

4、gt;請直接跳答參、對吸菸的態(tài)度 3. 你第一次吸菸是在 歲的時候。4. 你第一次吸菸是在幾年級？ 1 上小學(xué)以前 2 國小一年級 3 國小二年級 4 國小三年級4 國小四年級 5 國小五年級 6 國小六年級5. 請問：當(dāng)你在吸菸的時候，當(dāng)時你會有怎樣的感覺？(可複選)1 快樂 2 興奮 3 滿足 4 焦慮/憂慮 5 沮喪 6 罪惡感 6. 你第一次吸菸的地方是在何處？1 家中 2 親戚家 3 同學(xué)或朋友家 4 上、下學(xué)途中 5 教室內(nèi) 6 教室外、校園裡 7 MTV、KTV、卡拉OK店 8 網(wǎng)咖、電動玩具店、撞球間9 泡沫紅茶店、餐飲店7. 你吸的菸是從那裡得到或買的？1 跟爸爸拿的 2 跟

5、媽媽拿的 3 跟兄弟/姊妹拿的 4 跟同學(xué)/朋友拿的5 自己在便利商店買的 6 自己在自動販賣機買的 參、 對吸菸的態(tài)度1. 對你而言，吸菸重要或不重要？ 1 非常重要 2 重要 3 有點重要 4 普通 5 有點不重要 6 不重要 7 非常不重要2. 對你而言，吸菸好或不好？ 1 非常好 2 好 3 有點好 4 普通 5 有點不好 6 不好 7 非常不好3. 對你而言，吸菸有益或是有害？ 1 非常有益 2 有益 3 有點有益 4 普通 5 有點有害 6 有害 7 非常有害4. 當(dāng)你看到一個男生在吸菸，你會認(rèn)為他是： 1 缺乏自信的 2 愚蠢的 3 隨便的 4 失敗者 5 成功者 6 有智慧的

6、7 粗獷的 8 帥氣的 5. 當(dāng)你看到一個女生在吸菸，你會認(rèn)為她是： 1 缺乏自信的 2 愚蠢的 3 隨便的 4 失敗者 5 成功者 6 有智慧的 7 成熟的 8 優(yōu)雅的 6. 我覺得在我日常生活中，大多數(shù)對我重要的人，會認(rèn)為我在小學(xué)階段吸菸，是： 1 非常不應(yīng)該的 2 不應(yīng)該的 3 有點不應(yīng)該的 4 普通 5 有點應(yīng)該的 6 應(yīng)該的 7 非常應(yīng)該的 7. 我覺得在我日常生活中，大多數(shù)對我重要的人，對於我在小學(xué)階段吸菸，是： 1 非常不贊成的 2 不贊成的 3 有點不贊成的 4 普通 5 有點贊成的 6 贊成的 7 非常贊成的肆、 拒菸自我效能1. 你會不會因為好奇心而想要去嘗試吸菸 1 不會

7、 2 可能不會/可能會 3 會 2. 你會不會為了要結(jié)交朋友而去吸菸？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 3. 你會不會因為壓力大，而用吸菸的方式來宣洩壓力？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 4. 當(dāng)長輩或師長請你吸菸時，你會不會勇敢地說“不”？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 5. 當(dāng)你的同學(xué)朋友給你壓力要你吸菸時，你會不會勇敢地說“不”？ 1 不會 2 可能不會/可能會 3 會 伍、 自尊1. 你覺得你是一個積極的人嗎？ 1 非常不同意 2 不同意 3 中立意見 4 同意 5 非常同意 2. 你覺得你和別人一樣有價值嗎？ 1 非常不同意 2 不同意 3 中立意見 4 同意