丙型肝炎的腎臟表現(xiàn)(一)

1、丙型肝炎的腎臟表現(xiàn)一丙型肝炎是腎臟疾病的一個重要原因，腎臟并發(fā)癥可能是丙型肝炎感 染的主要表現(xiàn)。大約有一半病人出現(xiàn)腎臟受損的證據(jù)，四分之一的病 人表現(xiàn)為腎病綜合征，其他病人出現(xiàn)蛋白尿或腎功減退的指征。丙型 肝炎相關(guān)性腎病的病理尚未完全明確，但是很多證據(jù)提示，腎小球損 傷是由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下和腎小球系膜引起的。膜增殖性 腎小球腎炎，伴或不伴冷沉球蛋白血癥，是最常見的腎臟損害。a 2b干擾素是目前的治療選擇。然而，成功路有限，很多病人對此無反響 或者在停止治療后復(fù)發(fā)。對一些新的治療方法的用藥程式順勢療法派 所用的名詞的研究正在探索中，比方更長療程的運用干擾素，使用利 巴韋林或免疫抑制劑。

2、丙型肝炎相關(guān)性腎病大約io%會進(jìn)展為終末期腎臟哀竭，需要透析。美國醫(yī)學(xué)雜志 1999; 106: 347-354。1999醫(yī) 學(xué)文摘非A非B型病毒性肝炎是在70年代中期首先被描述的，但是直到1989 年丙型肝炎病原體才明確。慢性丙型肝炎在人群中的流行大約1%-2%。將近50%的病例是由于污染的血源和血液制品。濫用靜脈給藥 吸毒者的風(fēng)險最大40%5 0%有丙肝感染證據(jù)，其次是血透病人20% 30%和輸血接受者5%-10%。性傳播和垂直傳播，家庭成員之 間接觸傳播，以及針刺傷后傳播給健康的護(hù)理工作者均有過報道；然 而，這些因素致病的比例似乎較低。40%的患者的風(fēng)險因素未能明確。病毒的基因型可能與毒

3、力和對抗病毒療法的敏感性有關(guān)丙肝病毒能夠突變成為一種能天然生存的種系，并且能減弱治療反響。大約 80%的 感染者會轉(zhuǎn)變?yōu)楸尾《镜穆詳y帶者，其中 20%- 30%通常在20年 內(nèi)會開展為肝硬化。慢性感染也與開展為肝細(xì)胞癌有關(guān)。幾種肝外綜合征已與慢性丙肝感染聯(lián)系起來，包括一種類似jogren 綜合征的枯燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、角膜潰瘍、自體免疫性甲狀腺 炎、遲發(fā)性皮膚卟啉癥，扁平苔癬?；旌闲岳涑燎虻鞍籽Y，其中異 常球蛋白在低溫下沉降并沉積于微血管系，其發(fā)生與丙型肝炎相關(guān)。 其他表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變、對稱性、非游走性多關(guān)節(jié)炎、下肢潰瘍 和雷諾氏現(xiàn)象丙型肝炎 相關(guān)性腎病一一流行病學(xué)累積的流行病學(xué)證據(jù)提

4、示：丙肝感 染和腎病相關(guān)，最常見的是膜增殖性和膜性腎小球腎炎。丙肝的血清 流行在患慢性腎小球腎炎的病人中比在患其他腎病的病人中更廣泛。在患膜增殖性腎小球腎炎的患者中先有丙肝感染的， 日本報道達(dá)60%, 美國達(dá)10%- 20%。慢性丙肝感染伴見其他類型腎病的頻率尚未知曉。 據(jù)報道，丙肝抗體和丙肝病毒血癥的流行，在伴有腎衰的病人中比在 不伴腎病的病人中更普遍，而與有無輸血史無關(guān)?；加新阅I衰未經(jīng) 透析的病人中，在那些無輸血史的情形下，丙肝感染的流行率在7%-9%這個范圍。腎臟功能損傷越嚴(yán)重，丙肝抗體的流行越多。與輸血 無關(guān)而由透析設(shè)備所造成的醫(yī)源性丙肝傳播也可能發(fā)生。在終末期腎 病需要血液透析的病

5、人中，丙肝抗體的流行率高達(dá)30%,與先前輸血的次數(shù)無關(guān)。在1423例從未輸過血的病人中，18%有丙肝抗體。丙肝抗體的流行似乎也隨著透析療程而增加，例如，從未接受過輸血 的病人，血透超過10年的，44%血清呈陽性.對于丙肝在終末期腎病病 人中的高度流行是否反響了在腎臟病開展中病毒獲得或者是病毒的病 理作用的風(fēng)險增加了，尚未明了。地理位置也與丙肝相關(guān)性腎病的發(fā)病有關(guān)。 據(jù)觀察，在日本和意大利， 丙肝抗體的血清流行在患有腎小球腎炎的病人中相當(dāng)高。與此相反， 法國的研究就沒能證實腎小球腎炎與丙肝血清陽性相關(guān)。在一些國家，相當(dāng)高的膜增殖性腎小球腎炎的發(fā)病率可能是由于其非常廣泛的慢性 丙肝感染。另外與病毒

6、基因型也有關(guān)系，因為病毒基因型隨著地理區(qū) 域的改變而改變。丙型肝炎相關(guān)性腎病一一臨床表現(xiàn)盡管感染的病因作用未得到證實，慢性腎小球腎炎是與慢性丙肝感染 最常見相關(guān)聯(lián)的腎病類型。非冷沉球蛋白血癥性、I型冷沉球蛋白血癥 性膜增殖性腎小球腎炎最常見的是腎小球損害，對膜性腎小球腎炎也 有描述。急性滲出性增殖性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)腎小球腎炎，原纖維腎 小球腎炎、免疫球蛋白AlgA腎病也有報道，但是與慢性丙肝感染的 關(guān)聯(lián)尚未確定。通常情況下，腎臟侵害無明顯臨床病癥。對于伴有膜增殖性腎小球腎 炎的病人，鏡下血尿和蛋白尿是最常見的表現(xiàn)。平均來說，50%的病人會表現(xiàn)為輕到中度腎臟機(jī)能不全。另 20- 2 5 %表現(xiàn)為

7、典型的急性腎 病綜合征病癥：鏡下血尿和高血壓。 在伴有腎臟侵害的病人中，25%以 腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)。血凝固性過高、甲狀腺功能障礙、維他命 缺之和咼酯血癥也可能是其表現(xiàn)。正相反，絕大多數(shù)超過 80%丙肝相關(guān)性膜性腎小球腎炎的病人表現(xiàn)為 突出的腎病綜合征。其余在非腎病范圍僅表現(xiàn)為孤立的蛋白尿。在丙 肝有腎病表現(xiàn)的病人中，大約75%的病人血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但僅有25% 的病人有慢性肝病的臨床征象。在一項研究中，雖然只有18%的病人肝臟疾病的臨床證據(jù)明確，但 89%有肝臟侵害的組織學(xué)證據(jù)。丙肝相關(guān)性腎病一一病理生理學(xué)丙肝導(dǎo)致腎臟損害的機(jī)理不明。很多證據(jù)提示，腎小球損害是由于含 有丙肝抗體IgG或Ig

8、M、丙肝抗原和補體主要是C3的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮下和腎小球系膜。對于丙肝抗原是否介入腎小球 損傷而與同時存在的冷沉球蛋白血癥無關(guān)，以及病毒激活B淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)物和單克隆的I gM的腎小球沉積是否最終導(dǎo)致腎臟損害，仍不明確。免疫復(fù)合物的腎小球沉積似乎是膜增殖性腎小球腎炎相關(guān)性丙肝感染 的發(fā)病機(jī)理。即使不存在冷沉球蛋白血癥，在丙肝感染中也能發(fā)現(xiàn)免 疫復(fù)合物的形成和沉積。免疫復(fù)合物沉積是以腎小球基底膜內(nèi)存在免 疫球蛋白和補體復(fù)合物為證據(jù)。通過對8個膜增殖性腎小球腎炎病人5 個伴有冷沉球蛋白血癥進(jìn)行腎活檢，采用直接免疫熒光染色，發(fā)現(xiàn)在 腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)存在IgM、IgG和C3。在3個病人的冷沉

9、淀物中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒RNA和抗體。在26個冷沉球蛋白血癥的膜增殖性腎小球腎炎病人中，通過腎活檢的直接免疫熒光研究發(fā)現(xiàn)了在腎小球 毛細(xì)血管壁上主要為IgM、C3和Clq。一旦免疫復(fù)合物沉積于 腎小球系膜和內(nèi)皮下，激活補體系統(tǒng)，大量單核吞噬細(xì)胞增殖和浸潤， 導(dǎo)致蛋白酶和氧化劑的釋放從而損傷細(xì)胞，因而改變腎小球的通透性。然而，盡管免疫復(fù)合物的沉積和膜增殖性腎小球腎炎的關(guān)聯(lián)非常密切， 二者之間的病因聯(lián)系仍未明確。腎小球抗原誘導(dǎo)的自身抗體導(dǎo)致腎小球損傷也可導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生。 另外，慢性肝臟疾病可能直接引起膜增殖性腎小球腎炎，門脈系統(tǒng)分 流可加強(qiáng)全身循環(huán)使免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)。D Amico和orna

10、sieri假定丙肝導(dǎo)致腎小球損傷是間接的。他們假設(shè)：病毒的親淋巴性質(zhì)導(dǎo) 致B淋巴細(xì)胞感染，結(jié)果B淋巴細(xì)胞異常增生，從而產(chǎn)生過多的單克 隆I gM，并沉積在腎小球內(nèi)。對于丙肝病毒粒子的直接作用尚未確定。盡管在鑒別腎小球內(nèi)病毒蛋 白的大多數(shù)研究均未取得成功，但一些研究者已經(jīng)在丙肝協(xié)同腎小球腎炎的患者的腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)了丙肝病毒離子。然而病毒存在于腎小 球內(nèi)并不一定說明它是腎臟疾病的發(fā)病機(jī)理，更確切地說，它僅能表 明抗原被圈捕在一定的損傷組織區(qū)域內(nèi)事實上丙肝病毒已在正常腎中 被發(fā)現(xiàn)了。在對非冷沉球蛋白血癥性、膜增殖性腎小球腎炎的病人的活組織檢查 中發(fā)現(xiàn)，腎小球系膜增殖、硬化、細(xì)胞構(gòu)成量增加、腎小球小葉結(jié)構(gòu) 集中、小管萎縮、單核細(xì)胞浸潤和基底膜雙重輪廓。而且，直接免疫 熒光能發(fā)現(xiàn)IgM、 IgG和補體主要為C3沉積于腎小球系膜和毛細(xì) 血管壁上。在冷沉球蛋白血癥性、膜增殖性腎小球腎炎疾病中，這些 組織病理學(xué)征象也可見