2019年ADA指南解讀ppt課件

1、12019年ADA指南更新要點(diǎn)與臨床應(yīng)用指導(dǎo)CONTENTS2019ADA指南的更新要點(diǎn)2019ADA指南對(duì)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義 第一部分第二部分012019ADA指南的更新要點(diǎn)4與以往略不同，2019年ADA增加至16個(gè)章節(jié)，并調(diào)整了順序S1：治療改進(jìn)和促進(jìn)人群健康：治療改進(jìn)和促進(jìn)人群健康S2：糖尿病的分型和診斷：糖尿病的分型和診斷S3：預(yù)防或延緩：預(yù)防或延緩2型糖尿?。ㄅ判蛱崆埃┬吞悄虿。ㄅ判蛱崆埃㏒4：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估S5：生活方式管理：生活方式管理S6：血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)S7: 糖尿病技術(shù)（新增）糖尿病技術(shù)（新增） S8：2型糖尿病治療的肥胖管理

2、型糖尿病治療的肥胖管理S9： 控制血糖的藥物治療控制血糖的藥物治療S10： 心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理S11：微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理：微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理S12：老年糖尿病管理：老年糖尿病管理S13：兒童和青少年糖尿病管理：兒童和青少年糖尿病管理S14：妊娠期糖尿病管理：妊娠期糖尿病管理S15：院內(nèi)糖尿病管理：院內(nèi)糖尿病管理S16：糖尿病宣傳：糖尿病宣傳52019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第1章：治療改進(jìn)和促進(jìn)人群健康1）新增糖尿病對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失的相關(guān)信息2）新增遠(yuǎn)程醫(yī)療用于與糖尿病患者健康有關(guān)的服務(wù)和臨床信息的討論。 Diabetes Care.

3、2018 May;41(5):917-9282017年美國(guó)診斷糖尿病患者年花費(fèi)達(dá)3270億美元!62019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第2章：糖尿病的分型和診斷1）基于新數(shù)據(jù)，將糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)改為：除非有明確的糖尿病臨床診斷（如：患者處于高血糖危象或，具有經(jīng)典糖尿病臨床表現(xiàn)且隨機(jī)血糖11.1mmol/l），需包含同一樣本的兩種異常檢測(cè)結(jié)果例如：來自同一樣本的空腹血糖和HbA1c水平2）改編該章節(jié)以完善流程和減少冗余。3）確定了可能影響HbA1c檢測(cè)準(zhǔn)確性的其他條件，包括：產(chǎn)后期、HIV治療藥物及缺鐵性貧血72019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第3章：預(yù)防或延緩2型糖尿病1）將此章節(jié)從第5章節(jié)移

4、至第3章節(jié)，以便更好地反映2型糖尿病的進(jìn)展。2）營(yíng)養(yǎng)部分進(jìn)行了更新，以強(qiáng)調(diào)減重對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。3）新增煙草使用和戒煙部分，因吸煙可能增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。82019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第4章：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估1）新增ADA與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）共識(shí)中：以患者為中心的2型糖尿病血糖管理決策循環(huán)治療方案的回顧與達(dá)成 治療方案回顧 醫(yī)患雙方就治療方案的改變達(dá)成一致 確保新的治療方案的及時(shí)落實(shí)以及根據(jù)病情調(diào)整治療方案 定期進(jìn)行本決策環(huán)(每年至少一到兩次)繼續(xù)監(jiān)測(cè)和支持 心理健康情況 藥物的耐受性 血糖監(jiān)測(cè)情況 指標(biāo)反饋,包括：SMBG、體重、步數(shù)

5、、HbA1c、血壓、血脂治療方案的實(shí)施 只要患者有進(jìn)步,若不能達(dá)標(biāo),建議至少每3個(gè)月復(fù)診一次; 因?yàn)樽铋_始有DSMES的需求,復(fù)診可能頻繁一些評(píng)估關(guān)鍵的患者特征 目前的生活方式 合并癥,如：ASCVD、CKD、HF 臨床特征,如：年齡、 HbA1c、體重 主觀驅(qū)動(dòng)性情況,抑郁情況 文化和經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景考慮影響治療方案選擇的其他因素 個(gè)體化的HbA1c目標(biāo) 對(duì)體重和低血糖的影響 藥物的不良反應(yīng) 治療方案的復(fù)雜性,如：給藥頻次、給藥方式 選擇依從性好的可能長(zhǎng)期堅(jiān)持的方案 藥物是否方便獲得、價(jià)格醫(yī)患共同參與治療方案制定 患者(如患者家屬/照料者)的教育和情況告知 了解患者的喜好 有效的咨詢溝通,包括：

6、激勵(lì)性的對(duì)話、設(shè)定目標(biāo),共同決定 鼓勵(lì)患者 確?；颊吣艿玫紻SMES治療方案達(dá)成一致 針對(duì)性 可量化 可達(dá)到 現(xiàn)實(shí)可能 有時(shí)限預(yù)防并發(fā)癥改善生活質(zhì)量治療目標(biāo)92019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第4章：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估2）新增一個(gè)新表，列出增加治療相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素表4.3-評(píng)估低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加治療相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素使用胰島素或促泌劑（比如：磺脲類、格列奈類）腎功能或肝功能受損較長(zhǎng)的糖尿病病程身體虛弱及老年人認(rèn)知受損反饋受損、低血糖無意識(shí)可能損害對(duì)低血糖反應(yīng)的身體或智力殘疾 酒精使用多藥治療（尤其是ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、非選擇性阻滯劑）102019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新

7、要點(diǎn)-第4章：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估將10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)作為總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分3）新增一項(xiàng)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦：112019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第4章：綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估4）更新脂肪肝疾病部分，并新增何時(shí)檢測(cè)肝病的相關(guān)推薦推薦4.14 2型糖尿病或糖尿病前期合并肝酶（谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶）升高或B超提示脂肪肝時(shí)，需要評(píng)估是否存在非酒精性脂肪性肝炎及肝纖維化 C122019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第5章：生活方式管理 增加更多關(guān)于宏量營(yíng)養(yǎng)素分配重要性的討論飲食模式、宏量營(yíng)養(yǎng)素分布和膳食計(jì)劃部分增加了更多考量因素，以更好地識(shí)別飲食計(jì)劃候選者，尤其對(duì)于：低碳

8、水化合物飲食模式以及妊娠或哺乳期患者飲食失調(diào)或處于該風(fēng)險(xiǎn)的患者腎臟疾病患者正在使用SGLT2抑制劑的患者糖尿病患者的飲食模式并不是通用的，飲食計(jì)劃應(yīng)因人而異。有證據(jù)表明，對(duì)于所有糖尿病患者來說，并沒有從碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。132019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第5章：生活方式管理142019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第6章：血糖控制目標(biāo)1）強(qiáng)調(diào)HbA1c檢測(cè)的重要地位2）自我血糖監(jiān)測(cè)和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)部分的內(nèi)容和推薦：被移至被移至新的糖尿病技術(shù)章節(jié)3）新增新增重新評(píng)估血糖控制目標(biāo)相關(guān)推薦：該章節(jié)開篇即討論HbA1c檢測(cè)，以強(qiáng)調(diào)HbA1c檢測(cè)在血糖管理中的中心地位。以強(qiáng)

9、調(diào)血糖控制目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益會(huì)隨糖尿病進(jìn)展和患者年齡增長(zhǎng)而變化。152019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第6章：血糖控制目標(biāo)4）根據(jù)2018年4月更新的共識(shí)對(duì)低血糖定義進(jìn)行了更新表6.3-低血糖分類級(jí)別血糖標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別1血糖70mg/dl（3.9mmol/l）且血糖54mg/dl（3.0mmol/l）級(jí)別2血糖54mg/dl（3.0mmol/l）級(jí)別3發(fā)生一次需要幫助的精神和/或身體狀態(tài)改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重低血糖事件162019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第7章：糖尿病技術(shù)包含更新172019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第8章：2型糖尿病治療的肥胖管理182019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第9章：控制

10、血糖的藥物治療該章節(jié)變化明顯，與2018年10月公布的ADA/EASD共識(shí)相關(guān)推薦一致1）糖尿病藥物選擇時(shí)，需考慮關(guān)鍵的患者因素：192019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第9章：控制血糖的藥物治療2）T2DM患者降糖路徑圖：19ASCVD為主和/或選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1如eGFR在恰當(dāng)水平2,選擇證實(shí)具有CV獲益的SGLT2i1如需進(jìn)一步強(qiáng)化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受,選擇具有CV安全性的藥物： 考慮加入另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物(GLP-1 RA/SGLT2i) 未使用GLP-1 RA者,選擇DPP-4i 基礎(chǔ)胰島素4 TZD5 磺脲類藥物6HbA1c

11、 未達(dá)標(biāo)心衰( HF)或CKD為主優(yōu)選或如eGFR在恰當(dāng)水平,優(yōu)先選擇CVOT中具有延緩HF和/或CKD進(jìn)展的SGLT2i 3如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌證,或eGFR低于恰當(dāng)水平2,選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1HbA1c 未達(dá)標(biāo) 在HF時(shí)避免使用TZD選擇具有CV安全性的藥物： 考慮加入另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物1 HF時(shí),如未使用GLP-1 RA,選擇DPP-4i(沙格列汀除外) 基礎(chǔ)胰島素4 磺脲類藥物6無明確動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性腎臟病(CKD)迫切需要最小化低血糖風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物選擇DPP-4iGLP-1 RASGLT2i 2TZDHbA1c 未達(dá)

12、標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)SGLT2i2或TZDSGLT2i2或TZDGLP-1 RA或DPP-4i或TZDSGLT2i2或DPP-4i或GLP-1 RAHbA1c 未達(dá)標(biāo)加用上述的其他藥物HbA1c 未達(dá)標(biāo)考慮加用磺脲類藥物6或基礎(chǔ)胰島素：選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的新一代磺脲類藥物選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素7有迫切最少體重增加或減重需求患者的藥物選擇和/或減重效力良好的GLP-1 RA 8SGLT2i 2HbA1c 未達(dá)標(biāo)SGLT2i 2減重效力良好的GLP-1 RA 8HbA1c 未達(dá)標(biāo)如需三聯(lián)治療或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐受或存在禁忌證,使用體重增

13、加風(fēng)險(xiǎn)最低的方案優(yōu)先選擇對(duì)體重影響中性的DPP-4i(如未使用GLP-1 RA)如DPP-4i不耐受或存在禁忌證或已使用GLP-1 RA,謹(jǐn)慎選擇：磺脲類藥物6 TZD5 基礎(chǔ)胰島素需要首先考慮治療費(fèi)用患者的藥物選擇9-10SU6TZD10HbA1c 未達(dá)標(biāo)TZD10SU6HbA1c 未達(dá)標(biāo) 選擇費(fèi)用最低的基礎(chǔ)胰島素或 選擇費(fèi)用最低的DPP-4i或SGLT2i10無二甲雙胍及強(qiáng)化生活方式(包括體重管理及運(yùn)動(dòng))是一線治療選擇如果HbA1c 未達(dá)標(biāo),則：伴明確動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性腎臟病(CKD)注：SGLT2i：鈉 -葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑 DPP-4i：二肽

14、基肽酶-4抑制劑 TZD：噻唑烷二酮類 SU：磺脲類20決策循環(huán)二/三聯(lián)治療后HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)若HbA1c 未達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素滴定或劑量0.7-1.0IU/kg或FPG達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)若HbA1c 未達(dá)標(biāo)，加入基礎(chǔ)或餐時(shí)胰島素在最大飲食或最高PPG的一餐，加入餐時(shí)胰島素考慮：起始、滴定注意較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)和/或體重增加風(fēng)險(xiǎn)考慮：起始、滴定若HbA1c86mmol/l（10%）和/或高于目標(biāo)值23mmol/l(2%)，考慮起始注射類聯(lián)合治療（例如：GLP-1RA+基礎(chǔ)胰島素或餐時(shí)/基礎(chǔ)胰島素）考慮首選胰島素作為注射治療，如果：-HbA1c遠(yuǎn)高于97mm

15、ol/l(11%)-具有缺乏胰島素的表現(xiàn)或證據(jù)：體重下降、多尿、煩渴-T1DM考慮胰島素前使用GLP-1RA 1考慮：起始，滴定加基礎(chǔ)胰島素考慮，起始，滴定開始GLP-1RA起始劑量（同類間不同）開始基礎(chǔ)胰島素10IU/天或0.1-0.2IU/kg/天起始如果使用GLP-1RA， 10-16劑量步驟（iDegLira）或10-15單位（iGlarLixi）滴定GLP-1RA逐漸滴定至維持劑量（同類間不同）如果已經(jīng)使用GLP-1RA或不適用GLP-1RA或優(yōu)先胰島素滴定滴定至目標(biāo)FPG且可以耐受對(duì)于接受GLP-1RA及基礎(chǔ)胰島素患者考慮GLP-1RA與胰島素的的FRC（iDeglira和iGla

16、rLixi），但注意胰島素最大劑量滴定基礎(chǔ)胰島素-患者自我滴定更有效-設(shè)置與FPG目標(biāo)值相關(guān)的HbA1c目標(biāo)值-選擇有循證證據(jù)的滴定計(jì)算方式，如每3天增加2單位達(dá)到FPG目標(biāo)值且無低血糖-如低血糖，減少10-20%劑量滴定餐時(shí)胰島素-每2周增加1-2IU或10-15%-如低血糖，減少10-20%劑量滴定-根據(jù)雙相胰島素類型調(diào)整劑量-如果是一天三次用法會(huì)較復(fù)雜餐時(shí)胰島素滴定餐時(shí)胰島素滴定餐時(shí)胰島素起始起始餐時(shí)胰島素-基礎(chǔ)劑量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l(8%)考慮降低基礎(chǔ)胰島素總劑量4IU/天或10%起始餐時(shí)胰島素-基礎(chǔ)劑量4IU/天或10%-如果HbA1c64mmol/l

17、(8%)考慮降低基礎(chǔ)胰島素總劑量4IU/天或10%起始-未使用過胰島素患者：10-12IU或0.3IU/kg-如果已經(jīng)在使用胰島素常規(guī)劑量或胰島素總劑量相同但需要根據(jù)個(gè)人需求調(diào)整階梯式加入餐時(shí)胰島素考慮，起始，滴定考慮一天兩次或三次預(yù)混胰島素前進(jìn)至每日多次注射方案考慮：起始、滴定如果每日多次注射方案仍不能使HbA1c改善，考慮額外DSMES2019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第9章：控制血糖的藥物治療1. 當(dāng)選擇GLP-1RA時(shí)，考慮：患者偏好、降低HbA1c、減重效果、注射頻率。如果有CVD，考慮已證實(shí)CVD獲益的GLP-1RA。3）對(duì)于大多數(shù)需要更有效注射藥物治療的患者來說，應(yīng)在胰島素之前

18、首選GLP-1受體激動(dòng)劑212019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第9章：控制血糖的藥物治療222019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第10章：心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理新增內(nèi)容為在確定最佳糖尿病管理策略時(shí)，心衰被認(rèn)為是糖尿病患者的一種重要的心血管疾病類型。無論是否合并心衰，應(yīng)用已證實(shí)對(duì)ASCVD患者心血管有益的藥物將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分更新血壓相關(guān)推薦，強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化目標(biāo)的重要性根據(jù)最新數(shù)據(jù)，更新阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的推薦和相關(guān)內(nèi)容。該章節(jié)首次獲得美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）認(rèn)可232019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第11章：微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理24

19、2019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)1）生活方式管理：需滿足老年人獨(dú)特的營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)需求和考量2）藥物治療：引入胰島素去強(qiáng)化療法新增胰島素簡(jiǎn)化路徑圖新增表格以幫助指導(dǎo)醫(yī)生為老年糖尿病患者考慮簡(jiǎn)化或減少藥物治療1）兒童期發(fā)病的糖尿病在成人糖尿病不同。兒童和青少年1型與2型糖尿病管理相關(guān)推薦也有差異2）新增推薦，強(qiáng)調(diào)從1012歲開始對(duì)1型糖尿病青少年進(jìn)行飲食失調(diào)篩查的必要性3）新增推薦，反對(duì)青少年使用電子煙4）增加大量討論及新的推薦，包括篩查和診斷、生活方式管理、藥物管理以及向成人過渡的管理251）更強(qiáng)調(diào)將胰島素作為妊娠糖尿病女性高血糖治療的首選藥物2）不應(yīng)使用二甲雙胍和格列本脲，因?yàn)槎呔纱┻^

20、胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)2019年ADA指南實(shí)質(zhì)性更新要點(diǎn)-第14章：妊娠期糖尿病管理-第15章：院內(nèi)糖尿病管理-第16章：糖尿病宣傳增加“胰島素獲得和負(fù)擔(dān)能力工作組：結(jié)論和推薦”ADA聲明，以了解每個(gè)胰島素供應(yīng)鏈實(shí)體如何影響消費(fèi)者的胰島素成本新增推薦，呼吁醫(yī)生在管理糖尿病住院患者時(shí)，在可能的情況下考慮咨詢專業(yè)的糖尿病或血糖管理團(tuán)隊(duì)，因其有能力改善患者再住院率和護(hù)理成本022019ADA指南對(duì)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義預(yù)防策略治療目標(biāo)藥物選擇糖尿病及糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）,空腹至少8小時(shí)，其間不能攝入任何熱量；或者餐后2h血糖200mg/dl（11.1

21、0mmol/l），OGTT采用WHO規(guī)定的75克無水葡萄糖負(fù)荷；或者HbA1c6.5%（48mmol/mol）, 檢測(cè)方法應(yīng)由NGSP認(rèn)證并采用DCCT研究指定的方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；或者有典型高血糖癥狀或危象且任意時(shí)刻血漿葡萄糖11.10 mmol/L.糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖 100mg/dl（5.6mmol/l）至125mg/dl（6.9mmol/l）（IFG）；或者餐后2小時(shí)血糖140mg/dl（7.8mmol/l）至199mg/dl（11.0mmol/l）（IGT）；或者A1C 5.7-6.4%（39-47mmol/l）2型糖尿病預(yù)防包括四個(gè)方面生活方式干預(yù)藥物干預(yù)CVD預(yù)防自我管理教育

22、與支持主要內(nèi)容評(píng)分糖尿病前期人群應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，減掉7%的體重，并進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘）A可以使用電子設(shè)備幫助預(yù)防糖尿病發(fā)生B進(jìn)行糖尿病預(yù)防的成本效益評(píng)估，可以選擇有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的糖尿病干預(yù)課程B最有力的生活方式預(yù)防糖尿病的證據(jù)來自DPP 1. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.; 2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54 DPP：第一階段3年

23、中糖尿病累積發(fā)病率 (%)1安慰劑二甲雙胍強(qiáng)化生活方式干預(yù) 糖尿病累積發(fā)生率(%)隨訪年 生活方式干預(yù)減少糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的比例 （vs 安慰劑）231%二甲雙胍58%強(qiáng)化生活方式干預(yù)安慰劑組、二甲雙胍組和強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的糖尿病發(fā)病率分別為每100患者年發(fā)生11.0例、7.8例和4.8例與安慰劑組相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組和二甲雙胍組糖尿病發(fā)生率分別相對(duì)下降58% (95%CI，48%-66%)和31%(95%CI，17%-43%)43%20年大慶研究43%7年 DPS34%10年 DPPOSDPP： 在小于60歲人群，二甲雙胍組糖尿病發(fā)生率顯著低于安慰劑組 Diabetes Pr

24、evention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.糖尿病年發(fā)生率(%)P=NSP=0.07P=0.007基線年齡降低71%降低48%降低44%降低11%藥物預(yù)防糖尿病 預(yù)防糖尿病的藥物包括： 二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑、奧利司他、GLP-1受體激動(dòng)劑、TZDs，上述藥物在臨床研究中減少糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病。 二甲雙胍具有最強(qiáng)的證據(jù)基礎(chǔ)，并已證明具有長(zhǎng)期的安全性。 對(duì)于其他藥物，費(fèi)用、副作用及有效性需要進(jìn)一步考慮。 Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S51-S54.從20

25、18版指南開始，在推薦使用二甲雙胍的糖尿病前期人群刪除了“和/或盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)但A1c仍然升高的患者”，以更好地反應(yīng)來自DPP研究的數(shù)據(jù)022019ADA指南對(duì)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義預(yù)防策略治療目標(biāo)藥物選擇治療目標(biāo)制定原則：“個(gè)體化”達(dá)標(biāo) 糖尿病治療繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”，即將患者態(tài)度、依從性，可獲得糖尿病管理資源和支持體系等因素列為關(guān)鍵可調(diào)節(jié)因素，與糖尿病病程、合并癥等其他不可調(diào)節(jié)因素區(qū)分開來。 強(qiáng)調(diào)通過提高患者依從性、以及在適當(dāng)醫(yī)療資源或財(cái)務(wù)能力條件下對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化一個(gè)超過萬(wàn)人(N=11,896)的日常治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示一天一次劑型降糖療效更好 1.Paes AHP, Bakker, A

26、, Soe-Agnie CJ. Impact of dose frequency on patient compliance. Diabetes Care. 1997;20:1512-1517. 2.Guillausseau PJ. Influence of oral antidiabetic drugs compliance on metabolic control in type 2 diabetes. A survey in general practice. Diabetes Metab. 2003;29:79-81.一天一次 一天二次 一天三次60100020408098.783.1

27、65.8P0.05P0.05依從性（%）一天一次 一天二次一天三次HbA1c(%)*p0.05*p0.01*022018ADA指南對(duì)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義預(yù)防策略治療目標(biāo)藥物選擇起始HbA1c水平：決定起始單藥或聯(lián)合治療的關(guān)鍵二甲雙胍是T2DM的一線首選治療方案，若無特殊禁忌，T2DM患者都應(yīng)選擇二甲雙胍單藥起始生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上,T2DM使用二甲雙胍血糖控制不佳使用二甲雙胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高等于或高于個(gè)體化目標(biāo)值于個(gè)體化目標(biāo)值1.5%)時(shí)，需考慮早期聯(lián)合治療時(shí)，需考慮早期聯(lián)合治療 Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S73-S8

28、5.以格列齊特緩釋片為代表的磺脲類藥物快速降低血糖水平緩解糖毒性 Weng JP, et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60. 達(dá)美康為基礎(chǔ)的口服強(qiáng)化降糖方案，治療9.3天血糖達(dá)標(biāo)率高達(dá)83.5%*血糖(mmol/L)*較基線，P0.05 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入382例新診斷2型糖尿病患者 達(dá)美康160-320mg/d，二甲雙胍1000-2000mg/d 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG6.1mmol/L且2hPPG8.0mmol/L口服強(qiáng)化方案與胰島素治療同樣快速緩解高糖毒性 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入382例新診斷2型糖尿病患者。三組均較基線顯著降低(P0.0

29、5)，組間無差異(P0.05) Weng JP, et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.HbA1c(%)CSII：持續(xù)皮下胰島素注射；MDI：每日多次胰島素注射以格列齊特緩釋片為代表的磺脲類藥物可緩解高糖毒性、改善細(xì)胞功能 Weng JP, et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.HOMA-用于評(píng)價(jià)細(xì)胞功能的評(píng)估指標(biāo)AIR：急性胰島素應(yīng)答，反映早相胰島素分泌功能，用來評(píng)估細(xì)胞功能的常用指標(biāo)HOMA-P0.0001AIR(pmol/L/min)P0.000140與二甲雙胍聯(lián)用藥物選擇：基于患者的選擇意愿及臨床特征40ASCVDAS

30、CVD為主為主和和/ /或或選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1如eGFR在恰當(dāng)水平2,選擇證實(shí)具有CV獲益的SGLT2i1如需進(jìn)一步強(qiáng)化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受,選擇具有CV安全性的藥物： 考慮加入另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物(GLP-1 RA/SGLT2i) 未使用GLP-1 RA者,選擇DPP-4i 基礎(chǔ)胰島素4 TZD5 磺脲類藥物6HbA1c 未達(dá)標(biāo)心衰心衰( HF)( HF)或或CKDCKD為主為主優(yōu)優(yōu)選選或或如eGFR在恰當(dāng)水平,優(yōu)先選擇CVOT中具有延緩HF和/或CKD進(jìn)展的SGLT2i 3如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌證,或eGFR低于恰當(dāng)水平2,

31、選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1HbA1c 未達(dá)標(biāo) 在HF時(shí)避免使用TZD選擇具有CV安全性的藥物： 考慮加入另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物1 HF時(shí),如未使用GLP-1 RA,選擇DPP-4i(沙格列汀除外) 基礎(chǔ)胰島素4 磺脲類藥物6無明確動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性腎臟病(CKD)迫切需要最小化低血最小化低血糖風(fēng)險(xiǎn)糖風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物選擇DPP-4iGLP-1 RAS SGLGLT2T2i i 2TZDHbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c 未達(dá)標(biāo)SGLT2i2或TZDSGLT2i2或TZDGLP-1 RA或DPP-4i或TZDSGLT2i2或D

32、PP-4i或GLP-1 RAHbA1c 未達(dá)標(biāo)加用上述的其他藥物HbA1c 未達(dá)標(biāo)考慮加用磺脲類藥物6或基礎(chǔ)胰島素：選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的新一代磺脲類藥物選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素7有迫切最少體最少體重增加或減重增加或減重重需求患者的藥物選擇和和/ /或或減重效力良好的GLP-1 RA 8SGLT2i 2HbA1c 未達(dá)標(biāo)SGLT2i 2減重效力良好的GLP-1 RA 8HbA1c 未達(dá)標(biāo)如需三聯(lián)治療或SGLT2i和/或GLP-1RA不耐受或存在禁忌證,使用體重增加風(fēng)險(xiǎn)最低的方案優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇對(duì)體重影響中性的DPP-4i(如未使用GLP-1 RA)如DPP-4i不耐受或存在禁忌證或已使用G

33、LP-1 RA,謹(jǐn)慎選擇：磺脲類藥物6 TZD5 基礎(chǔ)胰島素需要首先考考慮治療費(fèi)用慮治療費(fèi)用患者的藥物選擇9-10SU6TZD10HbA1c 未達(dá)標(biāo)TZD10SU6HbA1c 未達(dá)標(biāo) 選擇費(fèi)用最低的基礎(chǔ)胰島素或 選擇費(fèi)用最低的DPP-4i或SGLT2i10無二甲雙胍及強(qiáng)化生活方式(包括體重管理及運(yùn)動(dòng))是一線治療選擇如果HbA1c 未達(dá)標(biāo),則：伴明確動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性腎臟病(CKD)注：SGLT2i：鈉 -葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑 DPP-4i：二肽基肽酶-4抑制劑 TZD：噻唑烷二酮類 SU：磺脲類41全球范圍內(nèi)已完成或正在進(jìn)行的CVOT研究Cefalu

34、WT,et al. Diabetes Care. 2018 Jan;41(1) 14-31.42SGLT2抑制劑：第一類通過CVOT發(fā)現(xiàn)心腎獲益的降糖藥EMPA-REG OUTCOME(恩格列凈)CANVAS(卡格列凈)DECLARE-TIMI58(達(dá)格列凈)發(fā)表年份201520172018研究設(shè)計(jì)患者(N)702810,14217,276一級(jí)預(yù)防無有(35%)有(59.4%)二級(jí)預(yù)防有有(65%)有(40.6%)主要終點(diǎn)：3點(diǎn)MACE（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）總體HR, 0.86 (0.74-0.99)P=0.04 (優(yōu)效性)HR, 0.86(0.75-0.97) P=0.0

35、2 (優(yōu)效性)3點(diǎn)MACE：HR, 0.93(0.84-1.03(非劣效)二級(jí)預(yù)防HR,0.86 (0.740.99) (優(yōu)效性)HR,0.82(0.72-0.95) (優(yōu)效性)HR,0.90(0.79-1.02) (非劣效)心血管死亡或心力衰竭住院（于2016年增補(bǔ)為雙重主要復(fù)合終點(diǎn)之一）：HR，0.83(0.73-0.95)(優(yōu)效性)1.Neal B, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7)644-657. 2.Zinman, B. et al. N Engl J Med. 2017; 373 (22)2117-2128.3.Wiviott SD,e

36、t al. N Engl J Med.2018 November 10. DOI:10.1056/NEJMoa1812389.*腎臟復(fù)合終點(diǎn)：EMPA-REG OUTCOME研究：血清肌酐翻倍、起始腎臟替代治療或因腎臟疾病死亡（事后分析），CANVAS研究：肌酐增倍、ESRD及腎性死亡(預(yù)設(shè)終點(diǎn)) ， DECLARE-TIMI58研究：eGFR下降40%至60ml/min/1.73m2、終末期腎病或因腎臟疾病死亡（預(yù)設(shè)終點(diǎn)）GLP1受體激動(dòng)劑：利拉魯肽證實(shí)降低MACE風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)心衰風(fēng)險(xiǎn)無影響 Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(4): 311-22

37、. LEADER研究：納入來自32個(gè)國(guó)家410個(gè)醫(yī)學(xué)中心的9340例成年T2DM患者，平均年齡64.2-64.4歲，平均病程12.8-12.9年，在標(biāo)準(zhǔn)降糖治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為利拉魯肽組和安慰劑組，隨訪3.5-3.8年自隨機(jī)后的時(shí)間(月)HR=0.8795% CI (0.78 ; 0.97)p0.001 for non-inferiorityp=0.01 for superiority06121824303642485405101520安慰劑利拉魯肽HR=0.8795% CI(0.78;0.97)非劣效檢驗(yàn)p0.001優(yōu)效性檢驗(yàn)p=0.01MACE:心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中發(fā)生MA

38、CE的患者比例(%)利拉魯肽可降低MACE風(fēng)險(xiǎn)：13%利拉魯肽可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)：22%HR=0.7895% CI (0.66 ; 0.93)p=0.007發(fā)生心血管死亡患者比例(%)自隨機(jī)后的時(shí)間(月)安慰劑利拉魯肽44DPP4抑制劑CVOT僅證實(shí)心血管安全性，但沙格列汀及阿格列汀*增加心衰風(fēng)險(xiǎn) * 2016年4月5日,FDA再次發(fā)出警告再次發(fā)出警告,含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病藥物可能增加患者的心衰風(fēng)險(xiǎn),尤其是對(duì)于本身已存在心臟或腎臟疾病的患者 本次警告要求所有含有沙格列汀或阿格列汀的所有含有沙格列汀或阿格列汀的2型糖尿病藥物均應(yīng)在說明書中型糖尿病藥物均應(yīng)在說明書中需添加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信

39、息需添加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息5 1.Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013;369:1317-1326. 2.White WB, et al. N Engl J Med 2013;3;369(14):13271335. 3.Green JB, et al. N Engl J Med 2015;373:232242. 4. Rosenstock J,et al.EASD,October 4th,2018 Rosenstock J,et al.Cardiovasc Diabetol. 2018 Mar 14;17(1):39. 5.SAVOR1EXAMINE2TECOS3

40、CARMELINA4研究藥物沙格列汀阿格列汀西格列汀利格列汀患者數(shù)164925380146716980隨訪時(shí)間,年2.11.533年齡,歲65616665.8糖尿病病程,年107.29.414.7HbA1c,%8.087.37.9BMI,kg/m230.528.730.231.3心血管病史,%78100(ACS)10057.2（確證CVD伴白蛋白尿增加）心血管死亡、非致死性心梗和非致死性缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)至首次發(fā)生心血管事件(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、需要住院治療的不穩(wěn)定心絞痛)的時(shí)間至首次發(fā)生心血管事件(心血管死亡、非致死性心梗

41、、非致死性卒中的時(shí)間磺脲類：ADVANCE研究顯示，格列齊特長(zhǎng)達(dá)10年治療確保心血管長(zhǎng)期安全ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.ADVANCE-ON Collaborative Group. N Engl J Med. September 2014. DOI:10.1056/NEJMoa1407963.46存在動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)或慢性腎臟病(CKD)患者的降糖藥物選擇Diabetes Care, 2018, 41(12): 2669-2701.無禁忌證或不耐受，使用二甲雙

42、胍如HbA1cHbA1c不達(dá)標(biāo)： 無禁忌證時(shí)，繼續(xù)使用二甲雙胍（隨著eGFR下降調(diào)整劑量或停藥） 加用證實(shí)具有CV獲益的GLP1RA/SGLT2i1如HbA1cHbA1c達(dá)標(biāo)： 如已進(jìn)行二聯(lián)及多種降糖藥物的聯(lián)合治療，但未使用GLP-1RA/SGLT2i，考慮將聯(lián)合藥物中的一種藥物轉(zhuǎn)換為GLP-1RA/SGLT2i 或重新考慮/降低個(gè)體化血糖目標(biāo)，使用GLP-1RA/SGLT2i 或每3個(gè)月評(píng)估HbA1c ，如未達(dá)標(biāo)則聯(lián)合GLP-1RA/SGLT2iASCVDASCVD為主HFHF或CKDCKD為主如需進(jìn)一步強(qiáng)化降糖或GLP-1 RA和/或SGLT2i不耐受，選擇具有CV安全性的藥物： 考慮加入

43、另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物（GLP-1 RA/SGLT2i）1 未使用GLP-1 RA者，選擇DPP-4i 4 基礎(chǔ)胰島素5 TZD6 磺脲類藥物7HbA1c HbA1c 未達(dá)標(biāo)HbA1c HbA1c 未達(dá)標(biāo)優(yōu)選如eGFR在恰當(dāng)水平，優(yōu)先選擇CVOT中具有延緩HF和/或CKD進(jìn)展的SGLT2i 或如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌證，或eGFR低于恰當(dāng)水平2，選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1,4 在HF時(shí)避免使用TZD選擇具有CVCV安全性的藥物： 考慮加入另一類證實(shí)具有CV獲益的藥物1 HF時(shí)，如未使用GLP-1 RA，選擇DPP-4i(沙格列汀除外) 基礎(chǔ)胰島素5 磺脲類藥物7決策循環(huán)選擇證實(shí)具有CV獲益的GLP-1 RA1如eGFR在恰當(dāng)水平2，選擇證實(shí)具有CV獲益的SGLT2i1和/ /或定期評(píng)估和調(diào)整治療方案（3-63-6月）47使用二甲雙胍血糖控制不佳患者，除了合并癥之外的其他考慮生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上,T2DM使用二甲雙胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高于個(gè)體化目標(biāo)值1.5%)時(shí),需考慮早期聯(lián)合治療低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重的影響治療花費(fèi)48對(duì)于需減重或減少體重增加的患者：推薦聯(lián)用SGLT2i或GLP-1RA不伴ASCVD或CKD