十二指腸球部潰瘍穿孔護(hù)理查房

1、十二指腸球部潰瘍穿孔個(gè)案查房查房流程v護(hù)士長主持并作案例簡介v責(zé)任護(hù)士報(bào)告病案v匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃v床邊查看病人v互動v護(hù)士長做查房小結(jié)病情簡介病情簡介v23床 朱小平 男 42歲v診斷 十二指腸球部潰瘍穿孔v住院號 201303342病情簡介v患者三小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并漸感全腹疼痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣急，休息后腹痛無明顯緩解，即來我院急診就診，查腹部CT考慮上消化道穿孔，擬“上消化道穿孔”收住入院。病情簡介生命體征 T：36.6 P：110次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.45（4.010.0109

2、 /L） 淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 6.22（20.0050.00%）心電圖 竇性心動過速治療全麻下行十二指全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)皮管引流修補(bǔ)皮管引流術(shù)術(shù)吸氧吸氧心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)胃腸減壓胃腸減壓保留導(dǎo)尿保留導(dǎo)尿腹腔皮管引流腹腔皮管引流治療v消炎：奧硝唑，左氧v抑酸：奧西康v化痰：沐舒坦v營養(yǎng)：環(huán)磷腺苷、萊美活力、復(fù)合輔酶v活血：丹參川芎v補(bǔ)液：5%葡萄糖、0.9%氯化鈉鈉v02-11 痰液粘稠，不易咳出，予霧化吸入 v02-12 停保留導(dǎo)尿v02-15 停腹腔皮管引流一根v02-16 停腹腔皮管引流，胃腸減壓v現(xiàn)術(shù)后第8天，二級，禁食護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問題v1 焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)

3、后有關(guān)v2 引流失效的可能與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)v3 舒適度的改變與疼痛有關(guān)v4 自理能力下降與手術(shù)后傷口疼痛、置 引流管有關(guān)v5 營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸減壓有關(guān)v6 體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出液、嘔吐有關(guān)v7 清理呼吸道無效與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)v8 潛在并發(fā)癥-腹腔膿腫、感染、休克、腸瘺等與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān) v9 知識缺乏缺乏術(shù)后保健康復(fù)知識護(hù)理目標(biāo)v1 患者焦慮和恐懼心理減輕，配合手術(shù)及治療v2 患者腹腔皮管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿均通暢、有效v3 患者主訴不適感減輕或消失v4 患者五天后部分生活自理v5 患者的營養(yǎng)狀況得到改善v6 患者體液不足狀況得到改善v7 患者

4、能有效咳嗽排痰v8 術(shù)后不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)治療與處理v9 患者能掌握本疾病相關(guān)知識、手術(shù)相關(guān)知識護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理v心理護(hù)理：解釋手術(shù)方式、注意事項(xiàng)等，安慰患者，消除其恐懼心理v飲食護(hù)理：禁食，行胃腸減壓v嚴(yán)密觀察病情變化，觀察病人的生命體征、腹痛情況v術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、安置尿管、更換病員服、采集血標(biāo)本護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理v搬運(yùn)患者至病床，規(guī)范交接病情、物品等v臥位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸引起窒息；生命體征平穩(wěn)后予半臥位v監(jiān)測生命體征：監(jiān)測P、R、BP、SPO2每小時(shí)一次，常規(guī)6h后1次/2h4次1次/4h2次v根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧v管道護(hù)理：1、妥善

5、固定，防止引流管自行滑脫，指導(dǎo)病人勿牽拉引流管，翻身時(shí)應(yīng)先將引流管固定穩(wěn)妥2、標(biāo)識醒目，上下對應(yīng)3、保持引流管通暢、有效，避免管道扭曲、折疊、阻塞，定時(shí)擠壓引流管4、記錄引流液的色、質(zhì)、量、性狀，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生5、定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作6、告知患者下床活動時(shí)保持腹腔皮管引流袋 低于切口平面 7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出， 膠布注意正確粘連，確保牢固，每班檢查 胃管安置的長度v 飲食護(hù)理： 禁食期間由靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，腸蠕動恢復(fù)、拔除胃管后，當(dāng)天可少量飲水及進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物，忌生冷、硬和刺激性食物v切口護(hù)理： 觀察并記錄傷

6、口有無滲血、滲液，若有，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料觀察腹部體征，有無腹痛腹脹等v活動指導(dǎo)： 鼓勵床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓勵早期下床活動，術(shù)后第2天鼓勵下床活動，根據(jù)病情逐漸增加活動量。v基礎(chǔ)護(hù)理：v禁食期間做好口腔護(hù)理，每天兩次v會陰擦洗，每日兩次v保持床單元清潔，保持患者舒適，定期更換病員服v心理護(hù)理：v解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方案及治療過程v用熱情的態(tài)度，和藹的語言，良好的服務(wù)給予安慰和勸導(dǎo)v使其了解病情，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療和護(hù)理。評價(jià)v患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護(hù)理v各引流有效，胃腸減壓、保留導(dǎo)尿已停止v患者自感舒適，疼痛減輕v患者生活能部分自理v患者營養(yǎng)

7、均衡v患者體液平衡得以維持v無并發(fā)癥發(fā)生v患者了解術(shù)后康復(fù)保健知識床邊查看病人現(xiàn)場健康教育v保持樂觀心態(tài)，合理休息，適度活動，避免勞累或受涼v飲食指導(dǎo):飲食定時(shí)定量，少食多餐，宜清淡、忌過甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、限酒v保持大便通暢v遵醫(yī)囑服用助消化藥物v遵醫(yī)囑復(fù)診，如有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等及時(shí)就診互動 出現(xiàn)潰瘍大出血時(shí)要做哪些方面的病情觀察？出現(xiàn)潰瘍大出血時(shí)要做哪些方面的病情觀察？觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)測間隔時(shí)間觀察神志變化了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量觀察皮膚顏色和溫度注意有無周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀觀察有無便意和腸鳴音亢進(jìn)等便血先兆記錄每小時(shí)尿量觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞容積值的變化監(jiān)測中心靜脈壓 如何估計(jì)潰瘍出血量？如何估計(jì)潰瘍出血量？出血量大于51ml，糞便隱血試驗(yàn)陽性每天出血量50100ml可引起黑便胃內(nèi)積血250300ml可引起嘔血一次出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、乏力等短期內(nèi)出血量超過1000ml或患者全血量的20%，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的癥狀，如心率增快