初級護師-基礎(chǔ)護理學(xué)講義【全】(16)

1、初級護師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)護理學(xué)第十六章病情觀察第一節(jié)概述1 .病情觀察的意義護理人員應(yīng)具備的條件護理人員必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能 力，做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。病情觀察的方法視診是最基本的檢查方法。2 .病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察（一）一般情況的觀察1 .發(fā)育與體型成人的體型分為三種： 均稱型（正力型）：即身體各部分勻稱適中， 此型多見；瘦長型（無力型） 身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角v 90。；矮胖型（超力型）：身

2、短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角90° 。2.飲食與營養(yǎng)狀態(tài)般分為良好、中等和不良三個等級描述。3 .面容與表情急性病容，表現(xiàn)為面色潮紅，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾等急性熱 病。慢性病容，表現(xiàn)為面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。第5頁病危面容，表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨崎聳。見于大 出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。4 .體位：分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。如：昏迷或極度衰竭的病人，由于不能自行調(diào)整 或變換肢體的位置，呈被動體位；膽石病、腸絞痛的病人，在腹痛發(fā)作時

3、，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，病人 常常采用強迫體位。5 .姿勢與步態(tài)6 .皮膚與黏膜7 .排泄物(二)生命體征的觀察1 .體溫口腔37C,直腸37.5 C,腋下溫度為 36.5 Co常見的熱型主要有：稽留熱：體溫持續(xù)在 39.040c左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過 1.0 C,常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等 ；弛張熱：體溫在 39.0 C以上，但波動幅度大，24小時體溫差在 1.0 C以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等 ；間歇熱：高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，常見于瘧疾等;不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。體溫低于35 c以下

4、稱體溫過低，多見于休克及極度衰竭病人。2 .脈搏：正常為60100次/分。(1)速脈： 100次/分。(2)緩脈： 60次/分。節(jié)律異常(1)間歇脈一一二聯(lián)律、三聯(lián)律。見于各種心臟病或洋地黃中毒患者。 脈搏短細見于房顫。脈率心率。3 .呼吸：正常安靜狀態(tài)為 1620次/分。呼吸與脈搏的比例為 1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性 以胸式呼吸為主。（1）潮式呼吸：呼吸形態(tài)如潮水狀，見于顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒者。（2）深度呼吸：深而規(guī)則的大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病等所致的代謝性酸中毒病人。4 .血壓血壓正常值一一以肱動脈血壓為準(zhǔn)。收縮壓：90139mmHg（ 1218.5kPa ）

5、。舒張壓：6089mmHg8 11.8kPa）。脈壓（收縮壓舒張壓）：3040mmHg18歲以上成年人收縮壓 140mmH和（或）舒張壓90mmH宓高血壓。血壓低于 90/60mmHg （12.0/8.0kPa ）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）意識狀態(tài)的觀察1 .嗜睡 最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡 單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2 .意識模糊 其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分 發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、澹語或精神錯亂。3 .昏睡 病人處于熟

6、睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊 或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。4 .昏迷 最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光 刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運 動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷： 意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢 進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴 留。格拉斯哥昏迷評分量

7、表（GCSGCS量表總分范圍為315分，15分表示清意識醒，低于 3分者為深昏迷或腦死亡。睜眼反應(yīng)語百反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜目乙_2含混不也3肢體回敏4無反應(yīng)1，唯宿聲嘆2肢體屈此3無反理_1肢體過使_2無反應(yīng)1（四）瞳孔自然光線下，直徑為 25mm雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒（阿托品中毒）及瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡中毒、腦橋損傷。單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。（五）心理狀態(tài)的觀察（六）特殊檢查或藥物治療

8、的觀察1 .特殊檢查后的觀察，如內(nèi)鏡檢查后的并發(fā)癥；2 .一些治療方法時病人的觀察，如引流管的護理；3 .特殊藥物治療病人的觀察?！纠}】患者，女，36歲，近日來感覺身體極度不適，伴發(fā)熱，遂入院治療，入院當(dāng)日體溫最高時達39.4 C,最低時為37.6 C。此種發(fā)熱的熱型為A.弛張熱B.稽留熱C.間歇熱D.回歸熱E.不規(guī)則熱正確答案 A答案解析 弛張熱，體溫在 39.0 C以上，但波動幅度大，24小時體溫差在 1.0 C以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等 。該患者 24小時體溫差在 1.0 C以上。A3/4型題患者，女，因腦挫裂傷入院 2天，呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能夠簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，隨 后又能很快入睡。1 .該患者的意識障礙程度為A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷E.深