臨床科室藥事管理部分質(zhì)控檢查項目表

1、臨床科室藥事管理局部質(zhì)控檢查工程表暫行檢查科室：時間：檢查人:工程內(nèi)容要求檢查內(nèi)容及方式檢查結果及整改意見根本藥物優(yōu)先合理使用1、有醫(yī)院根本藥物優(yōu)先合理使用工作制度， 各科常見疾病要優(yōu)先使用根本藥物；2、科室設專人定期對本科室根本藥物的使用 情況進展自查、分析，提出改良措施。1、查有無制度；2、 熟悉常見疾病的藥物治療指南，查閱病歷， 檢查科室對應疾病的藥物選擇情況；3、檢查本科室根本藥物自查分析報告，檢查 整改動態(tài)結果。按GCP要求開展臨床試驗工作1、獲取國家藥物臨床試驗機構的資質(zhì)；2、成立本院管理機構、辦公室、倫理委員會， 確定開展藥物臨床試驗科室；3、相關人員知曉GCP的相關知識4、開展

2、藥物臨床試驗工作；1、查看資質(zhì)證明；2、查看培訓記錄；3、檢查相關人員對 GCP的知曉情況；4、查看開展藥物臨床試驗工作的資料；1、目前于人員培訓階段，明年3月份完成最后一批培訓后，開場準備資質(zhì)申 報工作。2、倫理委員會及負責人尚未確定；擬 開展工作的科室是神經(jīng)內(nèi)科和腫瘤內(nèi) 科；執(zhí)行用藥查對制度1、病區(qū)給藥應有核對制度；2、給藥核對執(zhí)行過程標準，可有效防止給藥 過失。1、檢查病區(qū)護士有無給藥核對制度；2、檢查護士給藥過程，查有無導致過失的環(huán) 節(jié)。有藥物過敏史患者要有識別標識1、有藥物過敏史患者要有腕帶和床頭卡進展 識別1、查病歷，找有藥物過敏史的患者，檢查其 有無腕帶和床頭卡。體液藥物濃度檢查

3、執(zhí)行危急值報告制1、檢驗科有藥物相關的危急值報告制度，并 予以執(zhí)行；1、查相關報告制度；2、查地高辛、華法林等藥物的危急值設置情度2、現(xiàn)開展體液濃度測定藥物須設置危急值；況；3、查危急值報告流程與報告時間；麻、精、毒、放及 易制毒藥品等特殊 藥品的使用管理1、有相關的使用管理制度；2、藥庫、藥房及各病區(qū)有單獨的存放區(qū)域， 有標識，使用管理符合要求；3、對相關工作持續(xù)整改；1、查藥庫、藥房、病區(qū)有無相關的使用管理 制度；查藥師、護士的熟悉情況；2、查現(xiàn)場，查使用記錄、帳物符合情況等3、每月有檢查記錄，每季度有總結及持續(xù)整 改記錄。高濃度電解質(zhì)、聽 似、看似等易混淆 藥品的貯存與識別1、對咼濃度電

4、解質(zhì)、化療藥物等咼危藥品有 標識或貯存區(qū)域；2、對包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)等藥 品存放有警示標識；3、藥師和護士要熟悉管理要求。1、檢查有無高危藥品目錄及管理規(guī)定；2、現(xiàn)場查看標識、貯存區(qū)域3、冋藥師、護士相關藥品的管理規(guī)定。4、查有無改良措施與整改結果。處方與用藥醫(yī)囑在轉抄與執(zhí)行時應有核對制度1、護士有轉抄和執(zhí)行時的核對制度和程序， 有藥師審核處方或醫(yī)囑相關制度，有藥師調(diào)劑 核對制度；2、醫(yī)生開具靜脈用藥應關注配伍禁忌；護士 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)程；有輸液反響 應急預案；3、有醫(yī)院藥品平安性監(jiān)測制度；1、檢查相關的工作制度；2、檢查藥師審核、核對處方和醫(yī)囑包括輸 液配伍工作流程；

5、3、檢查輸液反響應急處理過程，護士熟悉程 度；4、檢查各科室藥品不良反響上報情況；5、檢杳相關工作的檢杳、整改記錄；按疾病診療標準、藥物臨床應用指南開展藥物治療工作1、各科室具備與本科室疾病相關的臨床診療 指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南，用 以指導診療活動；2、開展疾病診療的相關培訓工作；1、檢查相關資料；2、查看培訓記錄；3、查科室分析整改報告；3、各科室對重點病種的藥物治療對照上述指 南進展自查，分析并整改；標準抗菌藥物的使用與管理1、有標準使用與管理抗菌藥物的相關制度；2、按相關的指南、標準合理使用抗菌藥物；3、實行三級管理，對臨床醫(yī)師的抗菌藥物的 使用進展培訓、考核，授予相關權限

6、；4、定期對科室抗菌藥物使用進展監(jiān)測與評估。1、檢查有無相關制度、使用標準等資料；2、定期抽查處方和病歷，對抗菌藥物的使用 進展評價、整改；3、抽查各級醫(yī)師的培訓、授權，查病歷看抗 菌藥物使用權限；標準使用與管理腸道外營養(yǎng)療法1、建立靜脈藥物配制中心，腸外營養(yǎng)配制要符合GMP要求；2、配制人員須經(jīng)過培訓；1、查醫(yī)院靜脈藥物配制中心驗收合格證書；2、查人員培訓合格證明；標準使用激素類藥物與血液制劑1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標 準；2、按相關的指南、標準合理使用激素類藥物 與血液制劑；3、醫(yī)院檢查或科室自查激素類藥物與血液制 劑的使用情況，定期對用約情況進展評價；1、查有無相關指導性資

7、料。2、查處方、病歷醫(yī)囑，看合理使用情況；3、檢查有無檢查報告， 有無整改措施及落實， 有無整改結果；腫瘤化療藥物的標準使用1、有腫瘤化療相關的指南與標準；2、標準地使用腫瘤化療藥物；對可能發(fā)生的 不良反響有應急預案；3、有關腫瘤化療的超說明書用藥需報藥事會 討論通過；1、查有無腫瘤化療相關的指南與標準，有無 不良反響的應急預案；2、對照指南與標準檢查或自查腫瘤化療的合 理性，有檢查與整改記錄；3、抽查有無超說明書用藥但未在院內(nèi)備案的 情況；及時更新診療指南1、制定治療指南和標準更新的相關制度、批1、查有無相關的制度與程序；和標準準和試行的程序；2、不定期對本科室藥物治療指南與標準進展為其更新

8、；3、組織科內(nèi)員工學習更新后的指南與標準2、查有無診治指南與標準更新的工作記錄；3、查有無學習與落實的記錄；急診科急救用藥的管理1、急救用藥能滿足本科室急救工作的需要；2、急救藥品有專人管理；3、急救藥品按基數(shù)配備齊全，及時補充；1、對照急救藥品目錄查急診科急救藥品的品 種、數(shù)量是否齊全，有無過期；2、查是否設專人管理；ICU藥品管理1、對抗菌藥物與儲藏藥品的使用與管理有相 關的規(guī)定或流程；2、對上述規(guī)定與流程組織學習和落實；3、嚴格按上述規(guī)定和流程使用與管理抗菌藥 物和儲藏藥品；1、檢查有無相關的規(guī)定與流程；2、檢查員工對規(guī)定與流程的知曉情況；3、定期對落實情況進展檢查，統(tǒng)計抗菌藥物 使用合

9、格率情況；疼痛藥物治療管理1、根據(jù)止痛原那么制定標準的止痛診療方案 及疼痛療效評估標準與程序；有常見藥物并發(fā) 癥或不良反響的預防處置預案；2、組織學習與培訓相關知識與工作流程；3、自查本院藥物鎮(zhèn)痛的標準性，對工作質(zhì)量 進展分析整改；1、查有無相關的標準與程序、預案；2、檢查培訓記錄及醫(yī)務人員知曉情況；3、定期對醫(yī)院鎮(zhèn)痛治療進展檢查或自查，執(zhí) 行PDCA，有相關工作記錄；腸外營養(yǎng)液、危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配1、病區(qū)配制靜脈用藥應參照 ？靜脈用藥集中調(diào) 配質(zhì)量管理標準？和？靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī) 程?進展完善；2、護士有藥物配制培訓制度和方案；3、對輸液質(zhì)量問題及輸液反響要上報，有相1、查有無管理

10、制度和措施；2、查培訓制度和方案；3、查輸液質(zhì)量問題記錄及不良反響上報記 錄；有分析報告和改良措施；關規(guī)定和程序；臨床藥物治療管理和開具處方管理1、有臨床藥物治療根本原那么、藥物說明書、 診療指南、臨床路徑等相關規(guī)定與程序；2、有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序；3、有醫(yī)師處方符合？處方管理方法？相關要求的 制度與程序，并予以落實；4、對臨床藥物治療有監(jiān)控措施和相關制度， 有工作記錄和分析、整改措施及成效；5、有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系；6、已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入 病歷；7、按？處方管理方法？規(guī)定開具處方，簽名與簽 章式樣一致；1、查各科有無相關的制度、規(guī)定和程序；2、查處方點評和病歷用藥分析記錄，查有無 整改措施和結果；3、查科至有無合理用藥自查記錄和整改措施 及結果；4、查有無用藥監(jiān)控和超常預警體系，可否發(fā) 揮作用；5、查處方書寫是否標準；6、查處方用藥是否在病歷中有記錄；7、對所發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，有整改 結果；實行藥品不良反響 和用藥錯誤報告制 度，建立有效的藥 害事件調(diào)查、處理 程序*1、有藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告制度； 有藥害事件調(diào)查與處理程序；2、醫(yī)護人員對患者用藥的平安性進展為其監(jiān) 測，發(fā)現(xiàn)藥品不良反響要及時在病歷中記錄并 上報；對嚴重的藥品不良反響及藥害事件要及 時