危重患者營養(yǎng)支持的概述

1、危重患者營養(yǎng)支持的概述查看概要Author:David Seres, MDSectio n Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipma n, MDDeputy Editor:Geraldi ne Fi nlay, MD翻譯:羅哲，副主任醫(yī)師Disclosures: David Seres, MD Consultant/AdvisoryBoards:Com mun ity Surgical Services Pare nteral nu triti on.Polly EParsons, MD Nothing to disclose. Timothy OL

2、ipman, MD Nothing to disclose. Geraldi ne Fi nlay, MDNothi ng to disclose.公開性原則：羅哲，副主任醫(yī)師 沒有透露。編輯組會認真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會通過編輯組對文 章以及參考文獻的多級審評來解決。所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻，文章以及文獻須嚴格依循UpToDate的相關(guān)的標準。利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至：2015-10 .| 專題最后更新日期： 2015-05-28.引言 一 營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外供給熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、 維生素、礦

3、物質(zhì)、微量元素和液體。危重患者營養(yǎng)支持的基本原則已 成為臨床實踐指南的主題1并將總結(jié)在此，包括目標、結(jié)局、適應 證、禁忌證和每日營養(yǎng)需求。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的供給途徑、配方、處 方、監(jiān)測和并發(fā)癥將單獨討論。（參見“ Nutrition support in和“危重癥患者的critically ill patie nts: En teral nu triti on營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”)目標 一 目前對于危重患者的營養(yǎng)需求知之甚少，并且營養(yǎng)需求會 隨危重病的階段不同而有所不同。盡管隨機試驗尚未對其結(jié)局進行充 分研究，但營養(yǎng)支持的主要目標是改變危重疾病的病程和結(jié)局。營養(yǎng)支持的主要目標如下：傳統(tǒng)上認為危重

4、病急性期的主要特征為分解代謝大于合成代謝2-4。但是，通過對通氣衰竭、發(fā)熱、焦慮和疼痛更好管理，患者熱量消耗（通過測熱法測得）已有顯著的減少5。在此階段由于脂肪動員受損，所以碳水化合物被認為是是首要能量 來源。處方蛋白質(zhì)的基礎是期望減緩肌肉蛋白質(zhì)分解為氨基酸 （氨基酸為 糖異生作用的底物），這會反映為較有利的氮平衡7。由于相關(guān)研究 的結(jié)果并不一致，所以這個觀點仍是理論上的，并且在過度處方蛋白 質(zhì)可能會對總體結(jié)局造成有害影響方面的擔憂在不斷增加 8-10。危重病的恢復期以合成代謝大于分解代謝為主要特征。 營養(yǎng)支持可 提供合成代謝的底物，此階段機體糾正低蛋白血癥、修復肌肉損耗和 補充其他營養(yǎng)儲備1

5、1。結(jié)局 一 在危重患者中，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)似乎會對臨床結(jié)局造成不 同的影響。營養(yǎng)狀況良好的患者 一 因為臨床研究通常排除營養(yǎng)不良的患者， 所以大多數(shù)營養(yǎng)支持相關(guān)證據(jù)來自于納入研究時營養(yǎng)狀況良好的患 者。腸內(nèi)營養(yǎng) 一 如果在危重疾病早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，則可降低危重病 患者的感染率，但相關(guān)數(shù)據(jù)并不一致12-16。臨床試驗已經(jīng)證實了 這種作用，這些試驗對早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)或僅靜脈補 液患者進行了比較。早期腸內(nèi)營養(yǎng)與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義在不同臨床 試驗中不同，但一般而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始于48小時以內(nèi)，晚期腸內(nèi)營養(yǎng)則開始于48小時以后。一項納入3項隨機試驗（133例患者）的初期meta分析發(fā)現(xiàn)

6、，接受早 期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率的下降并無統(tǒng)計學意義（25%vs 41%, RR 0.66，95%CI 0.36-1.22）13。對該 meta分析的一篇未 發(fā)表的更新又增加了 7項隨機試驗（440例新增患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染 性并發(fā)癥的發(fā)生率下降變得有統(tǒng)計學意義（43% vs 58%，RR 0.76，95%CI 0.59-0.98）17。這些meta分析因所納入的隨機試驗存在方 法學缺陷而有局限性18。腸內(nèi)營養(yǎng)減少感染性并發(fā)癥的機制尚不清楚。然而，已提出該機制為胃腸道免疫功能的保存和炎癥的減少19,20。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否能降低危重患者的死亡率并不確定 13,17,21,22。一項m

7、eta分析納入了 8項隨機試驗（317例患者）， 比較了早期腸內(nèi)營養(yǎng)和晚期腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈補液，發(fā)現(xiàn)接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的死亡率下降并無統(tǒng)計學意義 （6%vs 15% RR0.52，95%CI0.25-1.08）13。該meta分析的一篇尚未發(fā)表的更新增加了 14項隨 機試驗（670例新增患者）17。結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的死亡率下 降接近統(tǒng)計學意義（10% vs 20% RR0.68，95%C10.46-1.01）。然而， 在一項納入78例危重患者的隨機試驗中，由于接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的 患者死亡率比接受標準營養(yǎng)支持的患者更高，所以該試驗被過早地停止16。納入了 15項對早期腸內(nèi)營養(yǎng)與無腸內(nèi)營養(yǎng)

8、或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)進行比較 的前瞻性隨機試驗的系統(tǒng)評價-meta分析發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的獲益 可能是由偏倚的影響所致23。因此，在該人群中早期腸內(nèi)營養(yǎng)的益 處可能被過高估計。但總體而言，證據(jù)支持早期給予危重患者腸內(nèi)營 養(yǎng)能使感染出現(xiàn)有臨床意義和有統(tǒng)計學意義的減少，并且也支持其能 使死亡率出現(xiàn)有臨床意義和接近統(tǒng)計學意義的下降。我們認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在獲益超過了危害的可能性，因而大多數(shù)無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌 證的危重患者應進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。相比于內(nèi)科疾病，我們認為這一方法的證據(jù)質(zhì)量在外科疾病患者中更高：外科患者（例如，創(chuàng)傷、腹膜炎、胰腺炎和燒傷）是上述隨機試驗和meta分析關(guān)注的焦點13,17，而內(nèi)科患者主

9、要于觀察性研究中被研究21,24。雖然早期腸內(nèi)營養(yǎng)似乎存在益處，但隨機研究數(shù)據(jù)提示，在危重疾病 的第1周給予估計熱量目標的100%可能有害。（參見“ Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition” ）腸外營養(yǎng) 一 對于有腸內(nèi)營養(yǎng)絕對或相對禁忌證的患者，給予早期腸外營養(yǎng)（48小時內(nèi)）并不會改變死亡率25-28。另外，在危重病患者中沒有一致證據(jù)提示，早期腸外營養(yǎng)能改善無需機械通氣日數(shù)、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）滯留時長或住院時長?？偠灾C據(jù)提示在營養(yǎng)狀況良好的患者中，早期腸外

10、營養(yǎng)無論是作為單一治療給予還是作為腸內(nèi)營養(yǎng)的輔助治療給予，均不能降低死亡 率，并且還可能出現(xiàn)院內(nèi)感染風險的增加。危重病患者開始腸外營養(yǎng)的最佳時機尚不清楚。但基于這些數(shù)據(jù)，我們通常不會在1-2周前開 始腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的目標是給予足夠的蛋白質(zhì)和熱量。有證據(jù)提示早期腸外營養(yǎng)可能會增加感染的風險 25-27,29。一項納 入4640例危重病患者的隨機試驗26和納入69項隨機試驗（3750例 患者；包括危重病和非危重病患者）的meta分析25報告，接受腸外 營養(yǎng)的患者的感染發(fā)病率增加4%-5%25。對使用腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補充措施（增加熱量和蛋白質(zhì)的供給） 進行評價，得到結(jié)果如下26,27,30

11、: 一項多中心試驗納入了 4640例已經(jīng)正在接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重成人患者，并將其隨機分配至早期開始的腸外營養(yǎng)補充組（入ICU 48小時內(nèi)）和晚期開始的腸外營養(yǎng)補充組（入ICU 8日后）26。與早期開始 組相比，晚期開始腸外營養(yǎng)組患者ICU感染發(fā)生率較低（22.8% vs26.2%），并且需要（超過2日）機械通氣的患者比例更低（相對危險降 低率9.7%）和腎臟替代治療日數(shù)更少。 一項小型但檢驗效能足夠的單中心研究納入了 305例危重病成人 患者，腸內(nèi)營養(yǎng)輔以腸外營養(yǎng)（在第4-8日時給予）醫(yī)院感染發(fā)生率比 單獨的腸內(nèi)營養(yǎng)更低（27% vs 38%）30。然而，在ICU滯留時長或住 院時長、總體或IC

12、U死亡率方面并無差異。 一項多中心觀察性研究納入了危重病成人患者，比較了單獨腸內(nèi)營養(yǎng)（n=2562例）與腸內(nèi)營養(yǎng)輔以早期（48小時）腸外營養(yǎng)（n=188例）和腸內(nèi)營養(yǎng)輔以晚期（48小時）腸外營養(yǎng)（n=170例）27。相比于單獨 的腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)輔以早期或晚期腸外營養(yǎng)的 60日死亡率均有 所增加（分別為27.8% vs 34.6%和35.3%）。腸內(nèi)營養(yǎng)vs腸外營養(yǎng) 一 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在危重病患者中的直接比較提示，腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低死亡率，但感染發(fā)生率可能較低13,22:死亡率-一項meta分析納入了 12項隨機試驗、共計748例危重病 患者（大多數(shù)為外科疾病患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受腸內(nèi)營養(yǎng)

13、與接受腸外營 養(yǎng)患者的死亡率并無差異13。一項隨機試驗也報道了相似結(jié)果（即 缺乏死亡率獲益），該試驗在2400例危重病患者（其中大部分患者有 內(nèi)科疾病，而不是外科疾?。┲袑δc內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)進行了比較22。感染-一項meta分析中納入了 6項隨機試驗，共498例危重病患 者（大多數(shù)為外科疾病患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)與接受腸外營養(yǎng)的患者相比， 接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者發(fā)生感染的可能性明顯較低（24% vs 43% , RR0.61 , 95%CI 0.44-0.84）13。相比之下，一項納入 2400例危重病患者（其中大部分患者為內(nèi)科疾病，而不是外科疾?。┑碾S機試驗報告顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)與接受腸外營養(yǎng)患者的感

14、染性并發(fā)癥率并無差異22。營養(yǎng)不良患者 一 大多數(shù)臨床試驗排除了營養(yǎng)不良的患者。然而，在臨床實踐中，營養(yǎng)不良可能在入院時就存在，或者由住院期間較長 一段時間（例如，2周）幾乎未接受營養(yǎng)攝入所致。重要的是，“營養(yǎng) 不良”這一術(shù)語多少會引起困惑，因為其不僅包括了饑餓的影響，還 包括由全身炎癥反應導致的分解代謝作用（消耗、胰島素抵抗、低蛋 白血癥和免疫抑制）31,32。營養(yǎng)策略對后者沒有作用33。由于長期饑餓是有害的這一觀點毫無爭議，所以我們認為腸內(nèi)營養(yǎng)對于長期攝入不足的患者有益。一些臨床醫(yī)生也會引用觀察性證據(jù)，即 危重患者進行性熱量不足與病況增加相關(guān)11，也會引用上述從營養(yǎng) 充足患者中得出的間接證

15、據(jù)。腸外營養(yǎng)對營養(yǎng)不良患者的作用尚不明 確，但正在研究之中34。肥胖的患者 一 關(guān)于營養(yǎng)支持在肥胖體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）30kg/m2的危重病患者中對臨床結(jié)局（例如，死亡率和ICU滯留時長）的影響，相關(guān)數(shù)據(jù)僅限于小型觀察性病例系列研究 和檢驗效能不足的隨機試驗，得出的結(jié)果并不一致35-42。另外，肥胖患者存在的營養(yǎng)不良可能是肥胖對測得結(jié)局的影響的混雜因素 42。一些試驗提示，在該人群中低熱量咼蛋白方案具有ICU滯留時 長縮短的趨勢，但對死亡率無影響35-41。相比之下，對于接受低 熱量低蛋白飲食的患者，一項大型觀察性研究顯示，對60日死亡率的作用并不一致43。對于肥

16、胖的危重病患者，一些臨床醫(yī)生會優(yōu)選 高蛋白低熱量方案44。但是，在替代膳食方案的臨床影響得到更好 地闡明之前，我們建議肥胖的危重病患者采用與營養(yǎng)狀況良好的患者 相同的營養(yǎng)支持方案。目前，還需要進一步研究。并發(fā)癥 一 腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是誤吸、 腹瀉、代謝異常和機 械性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能與腸內(nèi)營養(yǎng)存在或不存在因果關(guān)系， 將 單獨討論。（參見 “Nutrition support in critically ill patients:Enteral nutrition” , section on Complications '）腸外營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是血流感染、代謝異常和靜脈通路的

17、相關(guān)問 題。這些并發(fā)癥也參見其他專題。（參見“危重癥患者的營養(yǎng)支持： 腸外營養(yǎng)”，關(guān)于并發(fā)癥一節(jié)）患者選擇適應證一選擇危重患者進行營養(yǎng)支持的一般方法如下：對于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（即，48小時內(nèi)）， 因為我們認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的潛在獲益（例如，較少的感染和可能較 低的死亡率）大于其風險13,15,17,45。（參見上文腸內(nèi)營養(yǎng)） 對于營養(yǎng)狀況良好且有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，我們不會給予早期腸外營養(yǎng)，并且通常不會在1-2周之前開始腸外營養(yǎng)。這主要是因為 早期腸外營養(yǎng)可能會增加感染的風險、延長機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間25。（參見上文腸外營養(yǎng)）對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且預期

18、持續(xù)時間在 1周或以上的營養(yǎng)不足 患者，我們會在最初數(shù)日內(nèi)開始腸外營養(yǎng)。 我們清楚腸外營養(yǎng)對這類 患者的作用尚不明確；但我們的依據(jù)是若不治療營養(yǎng)不良將會導致進 行性熱量不足，而這會使得病況增加。（參見上文營養(yǎng)不良患者） 對于肥胖患者（BMI > 30kg/m2），我們使用與營養(yǎng)狀況良好的危重病 患者相同的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)適應證。 長期饑餓但仍然肥胖患者的 病情可能會更加嚴重，營養(yǎng)不足相關(guān)并發(fā)癥風險可能更高，因此盡管 他們肥胖，但可能需要將這些患者與其他營養(yǎng)狀況不良的患者同等看 待。營養(yǎng)不良的診斷標準已經(jīng)發(fā)布31,32。一名患者營養(yǎng)不良的證據(jù)包 括營養(yǎng)攝入不良伴隨體重非故意下降或者低體重

19、。簡單標準（較為隨意，未經(jīng)驗證）包括BMI小于18.5kg/m2, 1個月內(nèi)體重非故意下降超 過2.3kg（5磅）或者體重的5%或者6個月內(nèi)體重非故意下降超過 4.5kg（10 磅）或體重的10%46。顳肌萎縮、鎖骨上窩凹陷、脂肪儲 存減少和維生素缺乏的體征也可能很明顯（圖表1）。雖然這些表現(xiàn)可 能提示營養(yǎng)不良，但并不完全準確，因為這些表現(xiàn)也可能是基礎疾病 的分解代謝作用的結(jié)果。營養(yǎng)狀況的替代指標（例如，白蛋白、前白蛋白/甲狀腺素運載蛋白）也易受危重疾病的影響，因而不應被用于檢 測危重患者的營養(yǎng)不良47。營養(yǎng)物質(zhì)及其相應攝入過多或不足導致 的臨床表現(xiàn)可見列表：。據(jù)推測，長時間營養(yǎng)攝入不足后即會

20、發(fā)生營養(yǎng)不良。發(fā)生營養(yǎng)不良所必需的確切時間未知，而且不同的患者可能存在差異。一般認為，認 定任何患者2周幾乎沒有或完全沒有營養(yǎng)攝入發(fā)生營養(yǎng)不良是合理的。對于先前既有營養(yǎng)不足的患者，1周或者更短時間可能更為準確, 而確切的時間取決于先前營養(yǎng)不足的嚴重程度。禁忌證一指南禁止對于血流動力學不穩(wěn)定且血管容量尚未完全 復蘇的危重患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，因為這類患者易于發(fā)生腸道缺血 1。如果有證據(jù)證明有足夠的容量復蘇和組織灌注，則血流動力學 不穩(wěn)定本身不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，除非它很嚴重48。腸內(nèi)營養(yǎng)的其他禁忌證包括：腸梗阻、嚴重且持久的腸蠕動消失、上消化道大出 血、難治性嘔吐或腹瀉、嚴重的血流動力學不穩(wěn)定、

21、胃腸道缺血和高 流量瘺。先前被認為是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的一些情況現(xiàn)在已經(jīng)不再是禁忌證。例如妊娠劇吐、常規(guī)結(jié)直腸手術(shù)或腸穿孔手術(shù)后腸鳴音消失或未排氣 12,49-53。盡管這類患者嘔吐風險仍然增加， 但由于腸內(nèi)營養(yǎng)可降 低感染的風險，所以可能會帶來總體的獲益 12,52。另外，外科醫(yī) 生認為營養(yǎng)輸入處遠端的新的胃腸道吻合口有裂開的風險曾被認為 是一個禁忌證，直到較新的數(shù)據(jù)表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能加強吻合口的愈 合54。腸外營養(yǎng)的禁忌證包括：高滲透壓、嚴重的高血糖、嚴重的電解質(zhì)紊亂、容量超負荷和不恰當?shù)貒L試腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的相對禁忌證并未明確地確定。 然而，通常應避免腸外營養(yǎng) 的情況包括：膿毒癥、全身炎癥

22、反應綜合征、輕度嘔吐、消化道出血、 短期機械通氣及暫時性阻止腸內(nèi)營養(yǎng)但預期可以很快發(fā)生逆轉(zhuǎn)的情 況。 對于有“再喂養(yǎng)綜合征”風險的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)必需緩慢 啟動并且進行嚴密監(jiān)測。對于長期營養(yǎng)不足的患者，在人工營養(yǎng)支持 開始之前應補充維生素B1，以預防Wernicke綜合征。（參見“進食 障礙：治療概述”，關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征一節(jié) ）營養(yǎng)需求量一一旦決定給予危重患者營養(yǎng)支持，必須確定患者的 營養(yǎng)需求量。該需求量可用于選擇恰當配方和供給速度。（參見“ Nutritionsupport in critically ill patients:Enteralnutrition ”和“危重癥患者的營養(yǎng)

23、支持：腸外營養(yǎng)”） 評估攝入熱量和/或蛋白質(zhì)最佳需要量的隨機試驗不太可能很精確地 進行，因為能檢驗出結(jié)局差異所需的預期樣本量太大。已經(jīng)進行了小樣本的研究，但結(jié)果模棱兩可。比較攝入熱量或蛋白質(zhì)的測量值與估 計值（例如，公式、表格）的試驗同樣不太可能進行。因此，臨床決策 必須基于觀察性證據(jù)和臨床經(jīng)驗。在如何調(diào)整肥胖的危重病患者能量需求量方面，臨床醫(yī)生之間尚無共識?？筛鶕?jù)估計的個體靜息能量消耗（resti ng energy expe nditure, REE或其體重來做出調(diào)整。該人群中，可以使用間接測熱法和預測方 程來估計REE雖然大多數(shù)專家同意間接測熱法是測量REE的最佳方法，但測熱計并不是廣泛

24、可用的，而根據(jù)測熱法獲得的能量處方尚未 得到充分檢驗，并且一些患者并不滿足有效檢測的標準。因此，預測 方程更常使用41,55,56?；蛘撸逝只颊呖梢愿鶕?jù)體重進行調(diào)整， 操作方法見下文。危重病患者REE評估可以參見美國腸內(nèi)及腸外營養(yǎng) 學會(America n Society for Pare nteral and En teral Nutriti on,)的指南41。劑量體重 一 當開具腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)處方時，必須先確定用于計 算熱量和蛋白質(zhì)攝入的合適體重(即，劑量體重)。對于體重低下的患者(BMI<18.5kg/m2)，我們建議將當前體重作為初 始劑量體重。原因是如果按照理想體重計算可

25、能會導致給予過多的熱 量，引起再喂養(yǎng)綜合征57。(參見“進食障礙：治療概述”，關(guān)于再喂養(yǎng)綜合征一節(jié))對于體重正常的患者(2)或者超重的患者(BMI25-29.9kg/m 2)，我們建議使用當前體重作為劑量體重。應盡可 能減去估計的所有外周性水腫的重量。對于肥胖患者(BMI >30kg/m2)，指南推薦使用當前體重并運用美國賓 夕法尼亞州立大學2010年的預測方程41。如果既不具備使用該方 程的專業(yè)知識也無法實施測熱法，我們建議調(diào)整劑量體重。調(diào)整肥胖 患者的劑量體重是為了解釋脂肪組織無代謝需求量：最常用的方法是在理想體重(ideal body weight, IBW) 的基礎上再 加上實際

26、體重(actual body weight, ABW) 和IBW差值的1/4。即， 劑量體重=IBW+0.25(ABW-IBW)另一種方法是使用理想體重的110%即，劑量體重=1.1*IBW。 對于任何一個公式，IBW可通過所附的計算器確定(calculator 1)。 熱量 一 危重病患者的能量消耗通常較高。 然而，隨著機械通氣的 改善，以及疼痛、焦慮和體溫的控制，危重病患者的能量消耗可能不 會超過REE在過去，提供較低的熱量（小于滿足患者能量需求的所需量）的做法飽 受爭議58-60。然而，從那以后有證據(jù)表明，這種方法沒有危害，并且可能具有一些獲益（如，較少的胃腸不耐受、較少的感染），因此

27、這種方法現(xiàn)已成為多數(shù)ICU的常規(guī)做法61-63。例如： 一項隨機試驗（EDEN式驗）納入了 1000例存在急性肺損傷的機械通 氣患者，與腸內(nèi)足營養(yǎng)（平均熱量攝入1300kCal/d）相比，最初6日 接受低熱量營養(yǎng)（平均熱量攝入400kCal/d）并未改變無通氣日數(shù)、60 日死亡率或感染性并發(fā)癥，但與較少的胃腸不耐受相關(guān)61。另一項隨機試驗（PermiT試驗）納入了 894例危重病患者（藥物、手 術(shù)、創(chuàng)傷），14日可容許的營養(yǎng)不足（計算熱量需求的40%-60與標 準配方的蛋白量相近）與標準腸內(nèi)營養(yǎng)（計算熱量需求的70%-100%相 比，下述指標兩組差異均沒有統(tǒng)計學意義：死亡率、胃腸不耐受、感 染

28、性并發(fā)癥或住院時長63。我們認為對于大多數(shù)危重病患者，安全的起始劑量為 8-10kCal/（kg d）61。對于大多數(shù)穩(wěn)定患者，嘗試1周后達到25-30kCal/（kg d）的目標是合理的。對于相對穩(wěn)定且又希望增加體重的患者，35kCal/（kg d）是可接受的目標；只有當患者穩(wěn)定且炎癥 狀態(tài)較輕時才可嘗試增加體重。對于即將拔管的患者，我們維持熱量 目標值為25kCal/（kg d）或者更少。蛋白質(zhì) 一 指南表明蛋白質(zhì)的需要量隨著病情加重而增加。該觀點僅基于氮排泄，而且除燒傷外，其并未基于結(jié)局研究。實際做法是給 予僅為輕至中度病情的患者以0.8-1.2g/(kg d)的蛋白質(zhì)。通常對危重患者開

29、具1.2-1.5g/(kg d)的蛋白質(zhì)，而嚴重的燒傷患者可能會從多達2g/(kg d)的蛋白質(zhì)中獲益。(參見上文目標) 實施 一 營養(yǎng)支持的實施需要建立合適的通路，確定合適的營養(yǎng)成 分和供給速度。一旦開始營養(yǎng)支持，必須監(jiān)測其耐受性和并發(fā)癥。這 些問題對于腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)是不同的，將分別討論。(參見“ Nutritionsupport in critically illpatients:Enteralnutrition ”和“危重癥患者的營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)”)總結(jié)與推薦營養(yǎng)支持是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外供給熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和液體。(參見上文引言)選擇實施營養(yǎng)支持的危重患者是根據(jù)患者是否

30、有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證以及患者的營養(yǎng)狀況良好與否：?對于沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的危重外科患者，我們推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)(例如，48小時內(nèi))(Grade 1B)。對于沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的危重內(nèi) 科患者，我們建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Grade 2C)。(參見上文腸內(nèi)營養(yǎng) 和患者選擇)?對于血流動力學不穩(wěn)定且血管容量未完全復蘇的危重患者，禁用早 期腸內(nèi)營養(yǎng)(Grade 2C)。(參見上文禁忌證)?對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的營養(yǎng)充足的患者，我們推薦不啟用早期腸外營養(yǎng)(Grade 1A)。雖然在這些患者中開始腸外營養(yǎng)的最佳時機尚不 清楚，但我們通常不會在1-2周前開始腸外營養(yǎng)。(參見上文腸外 營養(yǎng)和患者選擇)?對有腸內(nèi)營養(yǎng)禁

31、忌證且預期持續(xù)時間在1周或以內(nèi)的營養(yǎng)不良患者，我們建議不啟用腸外營養(yǎng)(Grade 2C)。對于有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且 預期持續(xù)時間超過 1周的營養(yǎng)不良患者，我們建議給予腸外營養(yǎng) (Grade 2C)。(參見上文營養(yǎng)不良患者和患者選擇)?肥胖體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI) >30 kg/m2的危重病患者 的最佳營養(yǎng)支持方法尚不清楚。在這類人群中，我們傾向于使用與營 養(yǎng)充足的危重病患者相同的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)方法和營養(yǎng)選擇。(參見上文肥胖的患者)可接受的初始營養(yǎng)目標是熱量 8-10kCal/(kg d)，然后在5-7日 后給予熱量18-25kCal/(kg d)和蛋白質(zhì)1.5g

32、/(kg d)，盡管這些目標尚未得到嚴格的驗證。(參見上文營養(yǎng)需求量)使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議.參考文獻McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for theProvisi on and Assessme nt of Nutriti on Support Therapy in theAdult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Ent

33、eral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter En teral Nutr 2009;33:277.Shaw JH, Koea JB. Metabolic basis for managementof the septic surgical patient. World J Surg 1993; 17:154.Babineau TJ, Borlase BC, Blackburn GL. Applied Total Pare ntal Nutrition in the Critically Ill. I n: Inten sive Care Medici

34、 ne, Rippe JM,Irwin RS, Alpert JS, Fi nk MF(Eds), Little,Brow n and Co, Bost on1991. p.1675.Wa nzer SH, Federman DD, Adelstein SJ, et al. The physicia n's resp on sibility toward hopelessly ill patie nts. A seco nd look. N Engl J Med 1989; 320:844.Pirat A, Tucker AM, Taylor KA, et al.Comparison

35、of measured versus predictedenergy requirements in critically illcancer patients.RespirCare 2009; 54:487.Nordenstr?m J, Carpentier YA, Askanazi J, et al. Free fatty acid mobilizatio n and oxidatio n duri ng total pare nteral nu triti on in trauma and in fecti on. Ann Surg 1983;198:725.Pla nk LD, Co

36、nn oily AB, Hill GL. Seque ntial cha nges in the metabolic resp onse in severely septic patie nts duri ng the first 23 days after the on set of perit on itis. Ann Surg 1998;228:146.Casaer MP, Wilmer A, HermansG, et al. Role of disease and macronu trie nt dose in the ran domized con trolled EPaNIC tr

37、ial: a post hoc an alysis. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:247.Alli ngstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilke ns Knu dsen A, etal. Provisi on of prote in and en ergy in relati on to measuredrequireme ntsin inten sivecare patie nts.Cli n Nutr 2012;31:462.Casaer MP,Van den Berghe G. Nutritionin the acute ph

38、aseof critical illness. N Engl J Med2014; 370:1227.Dvir D, Cohen J, Sin ger P. Computerized en ergy bala nee and complicati ons in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006; 25:37.Marik PE, Zaloga GP. Early en teral nu triti on in acutelyillpatients:a systematic review. Crit Ca

39、re Med 2001;29:2264.Heyla nd DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Ca nadian cli ni calpractice guideli nes fornu triti onsupport inmecha nically ven tilated, critically ill adult patie nts. JPENJ Parenter Enteral Nutr 2003; 27:355.Early vs Delayed Nutrient In take. (Accessed on Jan uary 30, 2009).Koret

40、z RL, Ave nell A, Lipman TO, et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the ran domized trials. Am JGastroenterol 2007;102:412.Braunschweig CA, Sheean PM,Peters on SJ, et al. I nten sive nu triti on in acute lung injury:a cli nical trial (INTACT). JPEN J Pare nter

41、En teral Nutr 2015;39:13.Early vs. Delayed nu trie nt in take (Accessed on August23, 2011).Koretz RL. Enteral nutrition: a hard look at somesoft evidenee. Nutr Clin Pract 2009; 24:316.McClave SA, Heyland DK. The physiologic resp onse and associated cli ni cal ben efits from provisi on of early en te

42、ral nu triti on. Nutr Cli n Pract 2009;24:305.Alverdy JC, Laughl in RS, Wu L. In flue neeof the critically ill state on host-pathoge n in teractio ns within thein testi ne: gut-derived sepsis redefi ned. Crit Care Med 2003; 31:598.Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critical

43、ly ill patients: depends on how you slice the cake! Crit Care Med2011; 39:2619.Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nu triti onalsupport incritically ill adults. N Engl J Med 2014; 371:1673.Koretz RL, Lipma n TO. The prese nee and effect of bias in trials of early en

44、 teralnu triti onin critical care.Cli nNutr 2013;press.Artinian V, Krayem H, DiGiovine B. Effects of early en teral feed ing on the outcome of critically ill mecha nically ven tilated medical patie nts. Chest 2006; 129:960.Koretz RL, Lipman TO, Klein S, American GastroenterologicalAssociation.AGAtec

45、hnical review on parenteral nutrition.Gastroenterology2001; 121:970.Casaer MP, Mesotten D, Herma ns G, et al. Early versus late pare nteral nu tritio n in critically ill adults. NEngl J Med 2011; 365:506.Kutsogia nnis J, Alberda C, GramlichL, et al. Early use of suppleme ntal pare nteral nu triti on

46、 incriticallyillpatie nts:resultsofanintern ati onalmultice nterobservatio nalstudy.CritCare Med2011;39:2691.DoigGS, Simps onF, Sweetma nEA,et al.Earlypare nteralnu triti onincriticallyillpatie ntswithshort-term relativecontrain dicati onsto earlyen teralnutritio n:a ran domizedcon trolledtrial. JAM

47、A 2013;309:2130.Cahill NE, Murch L, Jeejeebhoy K, et al. When early en teral feed ing is n ot possible in critically ill patie nts:results of a multice nter observati onal study. JPEN J Pare nter En teral Nutr 2011; 35:160.Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al.Optimisati onof en ergy provisi on wit

48、h suppleme ntalpare nteralnu triti on in critically ill patie nts:a ran domisedcon trolled cli nical trial.La ncet 2013; 381:385.White JV,Guen ter P, Jensen G, et al. Consen sus stateme nt: Academy of Nutrition and Dieteticsand American Society for Parenteral andEn teralNutriti on:characteristicsrec

49、omme nded for theiden tificati onand docume ntati onof adultmalnu triti on(undernutrition).JPEN J ParenterEnteralNutr 2012;36:275.Mehta NM,Corkins MR, LymanB, et al. Defining pediatric main utritio n:a paradigm shift toward etiology-relateddefinitions. JPENJ Parenter Enteral Nutr 2013; 37:460.Koretz

50、RL. Death, morbidity and economics are the only end points for trials. Proc Nutr Soc 2005; 64:277. (Accessed on July 22, 2014).Choba n PS, Burge JC, Scales D, Fla ncbaum L. Hypoe nergetic nutritionsupport in hospitalized obese patients:a simplifiedmethod for clinicalapplication.Am J Clin Nutr 1997;6

51、6:546.Burge JC, Goo n A, Choban PS, Fla ncbaum L. Efficacy of hypocaloric total pare nteral nu triti on in hospitalized obese patie nts: a prospective, double-bli nd ran domized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18:203.Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric enteral tube f

52、eeding in criticallyill obese patie nts.Nutriti on2002;18:241.Dickerson RN, Medling TL, Smith AC, et al. Hypocaloric, high-protein nutritiontherapy in older vs younger criticallyill patie nts with obesity. JPEN J Parenter En teral Nutr 2013;37:342.Hamilt on C, Dasari V, Shat nawei A, et al. Hypocalo

53、ric homeparenteralnutritionand nutritionparameters in patientsfollowi ng bariatric surgery. Nutr Clin Pract 2011; 26:577.DickersonRN, Rosato EF, Mullen JL. Net proteinan abolism with hypocaloricpare nteralnu triti onin obesestressed patients. Am J Clin Nutr 1986; 44:747.Choban P, Dickerson R, Malo n

54、e A, et al. A.S.P.E.N. Cli nical guideli nes: nutritionsupport of hospitalized adult patients with obesity.JPENJ Parenter Enteral Nutr 2013; 37:714.Robinson MK,Mogensen KM, Casey JD, et al. The relati on shipamong obesity,nu triti onal status, and mortality in the critically ill. CritCare Med2015; 4

55、3:87.Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relatio nship betwee n nu triti onalin take and cli nical outcomesin critically ill patients:results of an internationalmulticenterobservationalstudy. Intensive Care Med 2009;35:1728.Dickerson RN. Hypocaloric feeding of obese patients in the inten sive

56、 care unit. Curr Opi n Clin Nutr Metab Care 2005; 8:189.Gramlich L, Kichia n K, Pin ilia J, et al. Does en teral nu triti on compared to pare nteral nu triti on result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature.Nutritio n2004; 20:843.Blackbur nGL,Bistr

57、ian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPENJ Parenter Enteral Nutr 1977;1:11.SeresDS. Surrogaten utriti onmarkers,malnu triti on, and adequacy of nu triti on support. Nutr Cli nPract 2005; 20:308.Khalid I, Doshi P, DiGiovineB. Earlyenteralnutritionand outcomes of critically illpatientstreated with vasopressors and mechanical ventilation.AmJ CritCare 2010; 19:261.Bufo AJ, F