市政基礎設施工程統(tǒng)一用表表格表式

1、市政基礎設施工程統(tǒng)一用表表格表式成都市溫江新城開發(fā)領導小組辦公室2006年6月目 錄 1 工程質(zhì)量檢驗評定（驗收）技術文件1.1 單位工程質(zhì)量檢驗評定（驗收）(無)1.2 工程部位質(zhì)量評定1.3 工程工序質(zhì)量評定1.4 工程質(zhì)量核定資料(無)1.5 工程竣工驗收備案(無)2 質(zhì)量保證技術文件質(zhì)量保證技術文件報送組排目錄2.1 施工技術準備(無)2.2 施工現(xiàn)場準備(無)2.3 設計變更、洽商記錄2.4 原材料、成品、半成品、構配件、設備出廠質(zhì)量合格證及試驗報告2.5 施工試驗記錄2.6 施工記錄2.7 預檢記錄(無)2.8 隱蔽工程檢查（驗收）記錄2.9 功能性試驗記錄2.10 質(zhì)量事故及處理

2、記錄(無)2.11 竣工測量資料(無)2.12 工程質(zhì)量保修書(無)2.13 財務文化(無)2.14 聲像、縮微、電子檔案3 市政基礎設施工程竣工圖3.1 竣工圖的編制3.2 竣工圖的內(nèi)容3.3 竣工圖的折疊(無)4 市政基礎設施工程管理技術文件4.1 工程開工報審表4.2 施工組織設計（施工方案）4.3 施工組織設計（施工方案）實施小結(無)4.4 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄4.5 材料（設備）進場驗收記錄（通用）4.6 見證取樣(無)4.7 施工安全措施4.8 施工環(huán)保措施4.9 技術交底4.10 技術交底小結(無)5 施工技術文件的組卷與驗收移交附錄1 公路路基路面現(xiàn)場測試(無)附錄2 鋼

3、結構防火涂料涂層厚度測定方法(無)附錄3 施工技術文件封頁與目錄 (無)單位工程技術資料目錄表施管表1單位工程名稱： 共 頁 第 頁序號文件編號類 別項 目頁 號附 錄竣 工 驗 收 證 書施管表2工程名稱開工日期 年 月 日對 工 程 的 質(zhì) 量 評 價施工單位竣工日期 年 月 日合同造價（萬元）施工決算（萬元）驗收范圍及數(shù)量：竣工驗收日期年 月 日參加竣工驗收單位意見建設單位簽名： （蓋章）設計單位簽名： （蓋單）監(jiān)理單位簽名： （蓋章）施工單位簽名： （蓋章）存在問題及處理意見：勘察單位簽名： （蓋章）邀請單位簽名： （蓋章）施工組織設計審批表 年 月 日 施管表3工程名稱華星西路等七個

4、標段工程施工BT項目5標段工程施工單位四川省崇州市大劃建筑工程有限公司有關部門會簽意見：結論：審批單位（蓋章）審批人施工圖設計文件會審記錄施管表4工程名稱圖紙會審部位日 期會審中發(fā)現(xiàn)的問題：處理情況：參加會審單位及人員單位名稱姓 名職 務單位名稱姓 名職 務填表人：施工技術交底記錄 年 月 日 施管表5工程名稱分部工程分項工程名稱交底內(nèi)容：交底單位接收單位交 底 人接 收 人工 程 洽 商 記 錄第 1 號 年 月 日 施管表6工程名稱施工單位洽商事項：參加單位及 人 員建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位開 工 報 告 施管表7填報單位：建設項目名稱：建設地點及樁號：計劃開工時間：計劃竣工時間：

5、設計文件批準機關及文號：年度計劃批準機關及文號：施工準備工作完成情況：施工單位意見：填報日期 年 月 日監(jiān)理單位意見：審批日期 年 月 日建設（審批）單位審批意見：審批日期 年 月 日成都市建設工程質(zhì)量監(jiān)督印 開 工 報 告工程名稱： 工程地點： 填報單位： 審批單位： 批準日期： 開 工 報 告第1頁共2頁 工 程 名 稱工 程 地 點建 設 規(guī) 模結 構 類 型建 設 單 位法 人 代 表項目負責 人勘 察 單 位資質(zhì)證書 號項目負責 人設 計 單 位資質(zhì)證書 號項目負責 人承 包 單 位資質(zhì)證書 號法 人 代 表監(jiān) 理 單 位資質(zhì)證書 號項 目 總 監(jiān)質(zhì) 監(jiān) 機 構安 監(jiān)機 構中標通知書

6、號合 同 編 號施工圖設計審查文件號施工組織設計編審情況現(xiàn)場“三通一平”及臨設滿足施工情況項目主要管理人員資格證書號項目經(jīng)理技術負責人圖紙會 審情況安全負責人質(zhì)檢員施工員設計技術 交底情況工程控制基準點、基線復核情況申請開 工日期年 月 日批準開 工日期年 月 日第2頁共2頁 報告單位申請意見 （公章）負責人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單 位意見 （公章）總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日建設 （審批）單位審 批意見（公章）審批負責人（簽名）： 年 月 日停 工 報 告編號： 工程名稱承包單位合同編號開工日期年 月 日停工日期年 月 日事實與原因：建議及要求：承包單位： （公章）項目負責人（簽名

7、）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見監(jiān)理單位： （公章）總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日建設單位審查意見建設單位： （公章）項目負責人（簽名）： 年 月 日復 工 報 告編號： 工程名稱承包單位停工報告編號合同編號復工條件 本工程 年 月 日 第 號停工報告之問題已經(jīng)解決，故此申請復工。主要經(jīng)濟損失分析（人工、材料機械費及其他費用） 損失價值（人民幣大寫）： （元）。停工日期 年 月 日 復工日期年 月 日 計算停工天（天）承包單位項目負責人（簽名）： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位審查意見總監(jiān)理工程師（簽名）： （公章） 年 月 日建設單位審查意見項目負責人（簽名）： （公章） 年 月 日 單位

8、工程質(zhì)量評定表 質(zhì)評表1工程名稱： 施工單位：序號部位（工序）名稱合格率（%）質(zhì)量等級備 注平均合格率（%）評定意見評定等級 （單位蓋章）單位工程技術負責人： 質(zhì)檢員： 年 月 日 工程部位質(zhì)量評定表質(zhì)評表1施工單位： 工程名稱： 部位名稱： 序號工序名稱合格率（%）質(zhì)量等級備注平均合格率（%）評定意見評定等級施工項目技術負責人： 質(zhì)檢員： 施工負責人： 年 月 日 市政道路工程外觀評分表 ZBNo:1(道路)-甲-工程名稱工程地點施工單位施工負責人檢查項目外觀要求存在問題應得分實際得分加權系數(shù)評分瀝青混凝土面層1. 面層平整堅實、無脫落、掉渣、裂縫、推擠、爛邊、粗細料集中等現(xiàn)象 500.42

9、. 10t以上壓路面碾壓無明顯輪跡 103. 接茬應緊密、平順、燙縫不應枯焦 204. 面層與路緣石及其他構筑物應接順，不得有積水現(xiàn)象 20側緣石1.側石、緣石必須穩(wěn)固，線直彎順，無折角，頂面應平整無錯牙，側石鉤縫嚴密，緣石不得阻水 700.22. 側石背后填土必須密實 30人行道1. 鋪砌必須平整穩(wěn)定，灌縫應飽滿，不得有翹動現(xiàn)象 600.22. 人行道面層應與其他構筑物接順，不得有積水現(xiàn)象 40檢查井與收水井1. 路面與井接順，無跳車現(xiàn)象 250.22. 收水井內(nèi)壁抹面平整，不得起殼，裂縫 253. 井內(nèi)無垃圾雜物井圈及支管回填滿足路面要求254. 框蓋完整無損，安裝平穩(wěn)，位置正確 25 檢

10、查人： 年 月 日注：1. 如有護坡，擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標增加項目，人行道和檢查井與收水井的加權系數(shù)同改為0.15，增加項目為0.10。 2. 根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生程度，在應得分中酌情扣分。 工 序 質(zhì) 量 評 定 表 質(zhì)評表3單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 樁號位置： 管徑： mm主 要 工 程 數(shù) 量序號外 觀 檢 查 項 目質(zhì) 量 情 況評 定 意 見123序號量 測 項 目規(guī)定值或允許偏差（mm）實 測 值 或 實 測 偏 差 值應檢點數(shù)合格點數(shù)合格率（%）12345678910111213141512345678910交 方班 組接 方班 組監(jiān) 理意 見簽 字：平均

11、合格率（%）評 定 等 級施工項目技術負責人： 施工員： 質(zhì)檢員： 年 月 日材料、構配件檢查記錄質(zhì)檢表1工程名稱施工單位檢驗日期年 月 日序號名 稱規(guī)格型號數(shù)量合格證號檢 查 記 錄檢查量檢測手段檢查結論：合格不合格監(jiān)理（建設）單位施 工 單 位質(zhì) 檢 員材 料 員設備、配（備）件檢查記錄工程名程： 施工單位： 質(zhì)檢表2名稱檢查日期規(guī)格型號總數(shù)量編號檢查數(shù)量檢查記錄技術證件備件與附件外觀情況測試情況檢查結果缺損附備件明細表序 號名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注結論供貨單位檢查人員材料部門技術部門施工部門質(zhì)量部門預檢工程檢查記錄質(zhì)檢表3工程名稱施工單位檢查項目預檢部位預檢內(nèi)容檢查情況處理意見參加

12、檢查人員簽字施工項目技術負責人測量員質(zhì)檢員施工員班組長填表人隱蔽工程檢查驗收記錄 年 月 日 質(zhì)檢表4工程名稱施工單位隱檢項目隱檢范圍檢 查 情 況 隱 檢 內(nèi) 容 及驗收意見處理情況復查人: 年 月 日建設單位監(jiān)理單位施工項目技術負責人質(zhì)檢員設計單位地勘單位地基釬探記錄 質(zhì)檢表5工程名稱:施工單位: 工程數(shù)量:檢驗部位: 檢查日期: 年 月 日樁號或井號點號錘擊數(shù)應檢點實檢點030(cm)3060(cm)6090(cm)90120(cm)120150(cm)地基高程示意圖(可另附圖)駐地監(jiān)理: 施工項目技術負責人: 質(zhì)檢員:焊縫質(zhì)量綜合評級匯總表質(zhì)檢表6施工單位工程名稱工程部位（樁號）要求焊

13、縫等級序號焊縫編號焊工代號焊接日期外觀質(zhì)量內(nèi)部質(zhì)量等級焊縫質(zhì)量綜合評價備 注射線超聲施工項目技術負責人填表人填表日期年 月 日防腐層質(zhì)量檢查記錄 質(zhì)檢表7工程名稱：施工單位： 檢查日期： 年 月 日起止樁號設備名稱管道長度（m）防腐材料防腐等級執(zhí)行標準管道（設備）規(guī)格（mm）設計最小厚度 mm設計絕緣電壓kV檢查情況厚度檢查（最小值）：檢查人：電絕緣性檢查：檢查人：外觀檢查：檢查人：粘結力檢查：檢查人：綜合結論：建設單位監(jiān)理單位設計單位施工單位電氣安裝工程分項自檢、互檢記錄質(zhì)檢表8工程名稱施工單位檢查部位安裝隊組序號具體項目及標準要求自檢互檢質(zhì)檢評定自檢互檢結論參加人員質(zhì) 檢 員施 工 員班

14、組 長互 檢 人自 檢 人簽 字檢查日期注：檢查時自、互、質(zhì)檢欄填寫實測數(shù)據(jù)，序號填寫時應與“項目及標準要求”欄的第一行字相對應。電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄質(zhì)檢表9工程名稱施工單位接地類別組數(shù)設計要求 圖號接地裝置平面意圖（繪制比例要適當，注明各組別編號及有關尺寸）接地裝置敷設情況檢查表（尺寸單位：mm）槽溝尺寸土質(zhì)情況接地極規(guī)格打進深度接地體規(guī)格焊接情況防腐處理接地電阻（取最大阻值） 檢驗結論檢查日期 年 月 日建設單位監(jiān)理單位總包單位分包單位安裝單位質(zhì)檢員隊長工長注：此項工作必須在接地裝置敷設后隱蔽之前進行。凡是委托監(jiān)理的工程均由監(jiān)理代表簽字。表中位置不夠用時可另附圖。中間檢查交接記

15、錄質(zhì)檢表10工程名稱分部（或單位）工程分項工程名 稱開工日期年 月 日工程地點交驗日期年 月 日交驗簡要說明遺留問題驗收意見建設單位代 表（公章）年 月 日監(jiān)理單位代 表（公章）年 月 日施工單位（交方）代 表（公章）年 月 日施工單位（接方）代 表（公章）年 月 日主要原材料及構配件 出廠證明及復試報告目錄 試驗表1共 頁工程名稱： 施工單位： 第 頁名稱品種型號（規(guī)格）代表數(shù)量單位使用部位出廠證或出廠試驗單編號進場復試報告編號見證記錄編號備注有見證試驗匯總表試驗表2工程名稱： 施工單位： 建設單位： 監(jiān)理單位： 見 證 人： 試驗室名稱： 試驗項目應送試件總組數(shù)有見證試驗組數(shù)不合格組數(shù)備注

16、注：此表由施工單位匯總填寫。 制表人： 年 月 日 見 證 記 錄試驗表3編號： 工程名稱： 取樣部位： 樣品名稱： 取樣數(shù)量： 取樣地點： 取樣日期： 見證記錄：有見證取樣和送檢印章： 取樣人簽字： 見證人簽字： 填制本記錄日期： 年 月 日水 泥 試 驗 報 告試驗表4試驗編號： 委托單位： 工程名稱： 水泥品種及強度等級: 廠別及牌號： 出廠日期: 取樣日期: 出廠編號： 代表數(shù)量： 試驗委托人： （一）細度：0.08mm篩篩余 %（二）標準稠度： %（三）凝結時間 初凝 h min 終凝 h min（四）安定性：沸煮法 （五）膠砂流動度： （六）其它（七）強度 齡 期類 別3天28天快

17、 測備 注抗折強度（MPa）抗壓強度（Mpa）結論： 負責人： 審核： 計算： 試驗： 實驗日期： 年 月 日報告日期： 年 月 日砂子試驗報告試驗表5試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 砂子產(chǎn)地： 收樣日期： 試驗日期： 一、篩分析 1、Mx 2、顆粒級配 二、表觀密度 g/cm3 三、緊密密度 g/cm3四、堆積密度 g/cm3 五、含泥量 %六、泥塊含量 % 七、吸水率 %八、含水率 % 九、輕物質(zhì)含量 %十、緊固性（重量損失） % 十一、有機物含量 %十二、云母含量 % 十三、堿活性 %結論負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日石子試驗報告試驗表6試驗編

18、號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 石子產(chǎn)地： 收樣日期： 試驗日期： 一、篩分析 二、表觀密度 g/cm3三、堆積密度 g/cm3 四、緊密密度 g/cm3五、含泥量 % 六、泥塊含量 %七、有機物含量 % 八、針片狀含量 %九、壓碎指標值 % 十、緊固性（重量損失） %十一、含水率 % 十二、吸水率 %十三、堿活性檢驗 % 結論負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日鋼筋原材試驗報告試驗表7試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 鋼材種類： 級別規(guī)格： 牌號： 產(chǎn)地： 試件代表數(shù)量： 來樣日期： 試驗日期： 一、力學試驗結果：試件編號規(guī)格截面積(mm2)屈服點（N/ mm2）極限強度（N/ mm2）伸長率（%）冷 彎 試 驗彎心直徑（mm）角度評定二、化學分析結果：試件編號分析編號化 學 成 分 分 析C%S%P%Mn%Si%注：用于結構時，根據(jù)規(guī)范及設計要求計算b/s ，和s/s標 。結論： 負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日鋼筋機械接頭試驗報告試驗表8試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 來樣日期： 工程名稱： 部位： 鋼材種類： 級別及規(guī)格： 牌號： 產(chǎn)地： 接頭型式： 接頭等級： 代表數(shù)量： 檢驗類別： 操作人