白蛋白（PPT X頁）

1、白蛋白的合成白蛋白的合成- -代謝代謝- -排出途徑排出途徑白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用臨床運用的指針、常見誤區(qū)臨床運用的指針、常見誤區(qū)什么是合理運用什么是合理運用？n 白蛋白白蛋白： Human Albuminn 人血漿白蛋白人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質，約是人血漿含量最多的蛋白質，約45g/L，占血，占血漿總蛋白的漿總蛋白的60%。肝臟肝臟每天合成每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%。n 人血漿白蛋白基因位于第人血漿白蛋白基因位于第4號染色體上，其初級翻譯產物為前白蛋白號染色體上，其初級翻譯產物為前白蛋白原原(preproa

2、lbumin)。在分泌過程中切除信號肽，生成白蛋白原。在分泌過程中切除信號肽，生成白蛋白原(proalbumis)。繼而在高爾基氏體經組織蛋白酶。繼而在高爾基氏體經組織蛋白酶B切除切除N末端的一個末端的一個6肽片斷肽片斷(精甘纈苯丙精精精甘纈苯丙精精)，成為成熟的白蛋白。由，成為成熟的白蛋白。由585個個氨基酸組成的一條多肽鏈，含氨基酸組成的一條多肽鏈，含17個二硫鍵，分子量約為個二硫鍵，分子量約為69，000。Page 3血漿蛋白質絕大部分由肝臟合成。除血漿蛋白質絕大部分由肝臟合成。除球蛋白由漿細胞合成，內皮球蛋白由漿細胞合成，內皮細胞合成少量血漿蛋白質外。細胞合成少量血漿蛋白質外。 白蛋白

3、的分子呈橢園形，其長短軸分別為150m和38m。在血漿中屬于小分子蛋白。Page 4 新生兒新生兒2844gL； 14歲后歲后3854gL； 成人成人 3550gL； 60歲后歲后 3448gL。Page 5n 不含有糖的組分。除此而外只有視黃醇結合蛋白和不含有糖的組分。除此而外只有視黃醇結合蛋白和C反反應蛋白等少數不含糖。應蛋白等少數不含糖。n 在體液在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶的環(huán)境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶有有200個以上個以上負負電荷。電荷。n 受氫離子濃度或鹽類濃度的影響，以及在熱（凝固溫度受氫離子濃度或鹽類濃度的影響，以及在熱（凝固溫度6070）或酶

4、等條件下可凝固和變性等）或酶等條件下可凝固和變性等Page 6吸引正電荷離子如Na+。對于極高血壓患者帶有隱患。血漿蛋白質白蛋白（分白蛋白和前白蛋白 PA）球蛋白水分與其他纖維蛋白原Page 7PA 為肝細胞合成為肝細胞合成臨床可監(jiān)測其數值作為病臨床可監(jiān)測其數值作為病人營養(yǎng)情況和肝臟功能的人營養(yǎng)情況和肝臟功能的敏銳指標：在急性炎癥、敏銳指標：在急性炎癥、tumor、肝硬化或腎炎時、肝硬化或腎炎時下降。下降。球蛋白區(qū)分為球蛋白區(qū)分為a1-、a2-、a3-、-、-球蛋白球蛋白 A 白蛋白白蛋白 1 2 白蛋白白蛋白 1 2 Bn血清蛋白電泳圖譜：血清蛋白電泳圖譜：種種 類類血血 漿漿 蛋蛋 白白1

5、.載體蛋白載體蛋白2.免疫防御系統(tǒng)蛋免疫防御系統(tǒng)蛋3.凝血和纖溶蛋白凝血和纖溶蛋白4.酶酶5.蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑6.激素激素7.參與炎癥應答的蛋白參與炎癥應答的蛋白白蛋白白蛋白、脂蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白等、脂蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白等IgG ,IgM ,IgA ,IgD ,IgE 和補體和補體C1-9 等等凝血因子凝血因子、凝血酶原、纖溶酶原等、凝血酶原、纖溶酶原等卵磷脂：膽固醇酰基轉移酶等卵磷脂：膽固醇酰基轉移酶等 1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白等巨球蛋白等促紅細胞生成素、胰島素等促紅細胞生成素、胰島素等C-反應蛋白、反應蛋白、 2酸性糖蛋白等酸性糖蛋白等依據生理功能將血漿蛋

6、白質分類：依據生理功能將血漿蛋白質分類：n 白蛋白是一種負相的急性期蛋白。因此白蛋白是一種負相的急性期蛋白。因此,在危重病情況下在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會顯著改變。白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會顯著改變。n 在急性期反應中在急性期反應中,白蛋白合成屬于白蛋白合成屬于“亞優(yōu)先級亞優(yōu)先級”而有所減而有所減少；細胞因子少；細胞因子(白介素白介素6) 和腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子可以降低白蛋白可以降低白蛋白基因的轉錄。此時更傾向于產生急性相反應物，如纖維素基因的轉錄。此時更傾向于產生急性相反應物，如纖維素原、補體等，以應付即時生存之需。營養(yǎng)原、補體等，以應付即時生存

7、之需。營養(yǎng),尤其是蛋白質尤其是蛋白質的攝入不足可以使得問題更為復雜。持續(xù)存在的炎癥反應的攝入不足可以使得問題更為復雜。持續(xù)存在的炎癥反應可能導致白蛋白合成的長期抑制?？赡軐е掳椎鞍缀铣傻拈L期抑制。Page 10我們的對策：1 營養(yǎng)補充？2 直接輸入人血白蛋白？n白蛋白在人體內的天然半衰期為白蛋白在人體內的天然半衰期為15-2015-20天。天。n每天白蛋白的降解量約占體內白蛋白量的每天白蛋白的降解量約占體內白蛋白量的4 4，降解與血清白蛋白濃度直接相關。熱，降解與血清白蛋白濃度直接相關。熱量和蛋白質缺乏可加速白蛋白分解；在應量和蛋白質缺乏可加速白蛋白分解；在應激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平

8、很激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血管內再分布、快下降，可能與白蛋白在血管內再分布、合成減少、分解增加等有關。合成減少、分解增加等有關。Page 11重癥感染、手術等對機體代謝的影響重癥感染、手術等對機體代謝的影響神經內分泌系統(tǒng)改變神經內分泌系統(tǒng)改變糖原分解糖原分解糖異生糖異生糖利用糖利用血糖血糖蛋白質分解蛋白質分解負氮平衡負氮平衡自身相食自身相食脂肪分解脂肪分解降解部位n 1、血液吞噬細胞。（正常生理狀態(tài)）、血液吞噬細胞。（正常生理狀態(tài)）n 2、在白蛋白跨毛細血管流動增加時、在白蛋白跨毛細血管流動增加時,還觀察到白蛋白的降解速度加快。還觀察到白蛋白的降解速度加快。盡

9、管分解代謝的確切部位尚不明確盡管分解代謝的確切部位尚不明確,但血管內皮似乎起著非常重要的但血管內皮似乎起著非常重要的作用。體內各組織中廣泛分布有血管內皮細胞表面膜清除劑受體作用。體內各組織中廣泛分布有血管內皮細胞表面膜清除劑受體,白白蛋白與這些受體結合后蛋白與這些受體結合后,通過胞飲作用進入血管內皮細胞并與溶酶體通過胞飲作用進入血管內皮細胞并與溶酶體相融合。循環(huán)中的白蛋白發(fā)生化學修飾相融合。循環(huán)中的白蛋白發(fā)生化學修飾,可能是這種形式降解的信號可能是這種形式降解的信號,因為只有白蛋白發(fā)生改變或變性后上述受體的親和力才顯著增加。因為只有白蛋白發(fā)生改變或變性后上述受體的親和力才顯著增加。n 動物試驗

10、表明,白蛋白分解代謝最為活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細血管。這很可能是因為毛細血管滲漏的情況下,組織暴露的增加導致白蛋白分解代謝的加速。激素也可能部分參與白蛋白的代謝調節(jié)。應激反應引起皮質激素的動員,導致蛋白質分解代謝的增加。Page 13n 白蛋白分解后產生的白蛋白分解后產生的氨基酸氨基酸重新利用。重新利用。Page 14合成機體的組織蛋合成機體的組織蛋白白轉變?yōu)槠渌袡C物轉變?yōu)槠渌袡C物氧化分解產生能量氧化分解產生能量轉化為糖、脂肪轉化為糖、脂肪氨基酸代謝Page 15尿素與銨鹽經過腎臟排出體外尿素與銨鹽經過腎臟排出體外白蛋白的合成白蛋白的合成- -代謝代謝- -排出途徑排出

11、途徑白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用臨床運用的指針、常見誤區(qū)臨床運用的指針、常見誤區(qū)什么是合理運用什么是合理運用？n 血漿白蛋白主要有兩方面生理功能：血漿白蛋白主要有兩方面生理功能： n 維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提故血漿中它的分子數最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供供7580%的血漿總膠體滲透壓。的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成白蛋白可形成0.73kPa的膠體的膠體滲透壓，而滲透壓，而1g球蛋白僅形成球蛋白僅形成0.19kPa

12、的膠體滲透壓。的膠體滲透壓。n 與各種配體與各種配體(ligands)結合，起運輸功能。許多物質如游離脂肪酸、結合，起運輸功能。許多物質如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結合，增加親水性而便、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結合，增加親水性而便于運輸。于運輸。Page 17 1g白蛋白產生的滲透壓相當于白蛋白產生的滲透壓相當于20ml液體血漿或液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學效應，據此推算，全血所得到的血流動力學效應，據此推算，100ml25的

13、白蛋白溶液保留循環(huán)內水分的能力的白蛋白溶液保留循環(huán)內水分的能力相當于相當于500ml血漿或血漿或1 000ml全血。全血。Page 18 擴容給力，首選？白蛋白的合成白蛋白的合成- -代謝代謝- -排出途徑排出途徑白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用臨床運用的指針、常見誤區(qū)臨床運用的指針、常見誤區(qū)什么是合理運用什么是合理運用？Page 20Cochrane 創(chuàng)傷小組：30 項臨床隨機對照試驗符合入選標準,治療患者1 419例,其中156 人死亡n 病人的血常規(guī)白蛋白數量低于病人的血常規(guī)白蛋白數量低于20g，輸一瓶。提高免疫力、，輸一瓶。提高免疫力、增強營養(yǎng)？增強營養(yǎng)？n 白蛋白含量低，血藥濃度

14、必然較高。減小藥物劑量？白蛋白含量低，血藥濃度必然較高。減小藥物劑量？n 對癥下藥。低蛋白血癥總是不好的，輸了總比不輸好。對癥下藥。低蛋白血癥總是不好的，輸了總比不輸好。n 消水腫。增強血管內滲透壓。消水腫。增強血管內滲透壓。 Page 21 危重患者的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負相關，據報道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負相關。 已證實低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率幾乎是100；而另一項有關特殊納人標準的隊列研究的系統(tǒng)評價提示，血漿白蛋白水平每下降25 L，死亡危險性增加24-56，即使調整了危險因素和基礎疾病以后，這種危險依然存在。此外

15、，Dziedzic等嗵過研究發(fā)現，低白蛋白血癥常見于急性缺血性腦梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平預示著更為嚴重的病情。Page 22Page 23v1887年年 Handerer 將葡萄糖輸注入靜將葡萄糖輸注入靜脈脈v1935年年 Hat 將棉子油乳劑輸注入靜脈將棉子油乳劑輸注入靜脈v1939年年 Robert Elman 將酪蛋白水解將酪蛋白水解產物輸注入靜脈產物輸注入靜脈v1940年年 Shohl 將結晶氨基酸注入靜脈將結晶氨基酸注入靜脈v1952年年 Aubaniac 鎖骨下靜脈插管輸鎖骨下靜脈插管輸液液v1967年年 Dudrick 提出提出TPNv1987年年 Cerra提出

16、代謝支持提出代謝支持v1940 人血白蛋白的使用歷史由此開人血白蛋白的使用歷史由此開始始Page 24營養(yǎng)價值的評價：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取決于必需氨基酸的種類和含量。Quinlan等通過氨基酸分析發(fā)現，白蛋白的584個氨基酸殘基中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。n 輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況,其原因可能其原因可能為為:n 外源性蛋白質進入人體后外源性蛋白質進入人體后,首先水解為氨基酸首先水解為氨基酸,然后再被機體然后再被機體組織細胞所

17、利用組織細胞所利用,合成所需的各種蛋白質。由于各種組織細胞內合成所需的各種蛋白質。由于各種組織細胞內蛋白質有其特殊性蛋白質有其特殊性,是由組織細胞自身來合成的是由組織細胞自身來合成的,因此外源無法因此外源無法提供。白蛋白的分解產物內缺乏合成其他蛋白質的色氨酸提供。白蛋白的分解產物內缺乏合成其他蛋白質的色氨酸,故營故營養(yǎng)價值低。養(yǎng)價值低。n 從代謝的角度看從代謝的角度看,以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當,白蛋白的白蛋白的半衰期最多三周。人體僅能利用降解生成的氨基酸半衰期最多三周。人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當日輸入而當日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。的白蛋白并不能發(fā)

18、揮營養(yǎng)作用。n 輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應不足所致輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應不足所致的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。Page 25游離血藥濃度？游離血藥濃度？n 蛋白質結合的重要性受到了質疑。蛋白質結合的重要性受到了質疑。 很早就有一些作者認為很早就有一些作者認為,一種蛋白質如白蛋白的減少確實導致游離藥一種蛋白質如白蛋白的減少確實導致游離藥物的增加。但是物的增加。但是,增加的游離藥物很快被肝臟或腎臟清除（當然這是增加的游離藥物很快被肝臟或腎臟清除（當然這是在肝臟和腎臟的功能尚在代償范圍內）。在肝臟和腎臟的功能尚在代償范

19、圍內）。 危重病時肝臟和腎臟功能發(fā)生障礙危重病時肝臟和腎臟功能發(fā)生障礙,將妨礙其他游離藥物的迅速清除。將妨礙其他游離藥物的迅速清除。但是對于血液擴容的病人，一些人工合成的膠體液也具有一定的結合但是對于血液擴容的病人，一些人工合成的膠體液也具有一定的結合能力。能力。Page 26免疫？免疫？NONO！n 臨床上應用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作為臨床上應用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作為“強身強身劑劑”,用于提高機體免疫抵抗力用于提高機體免疫抵抗力,這就更錯誤了。因為白蛋這就更錯誤了。因為白蛋白不但不能提高機體免疫力白不但不能提高機體免疫力,而且其中的某些成分而且其中的某些成分(如制劑如制劑中的微量

20、中的微量-1酸性糖蛋白酸性糖蛋白)反而可使機體免疫力下降。此外反而可使機體免疫力下降。此外,給白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機體自給白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解加速白蛋白的分解,并可使循環(huán)負荷過重、并可使循環(huán)負荷過重、血鈉增高等副作用。血鈉增高等副作用。 Page 27低白蛋白？一定要補？n 適應性反應適應性反應:一些人缺乏合成白蛋白的基因一些人缺乏合成白蛋白的基因,血液中幾乎完全沒有白蛋血液中幾乎完全沒有白蛋白白(白蛋白濃度低于白蛋白濃度低于1 g/ L) 。然而。然而,這些患者極低的白蛋白卻足以維持這些患者極低的

21、白蛋白卻足以維持其生存和健康。特別需要指出的是其生存和健康。特別需要指出的是,這些患者沒有任何心肺功能障礙。這些患者沒有任何心肺功能障礙。僅有的異常表現包括下肢過度的脂肪沉積僅有的異常表現包括下肢過度的脂肪沉積,以及很容易出現疲勞。缺以及很容易出現疲勞。缺乏白蛋白的患者如何對這種重要蛋白質的缺乏產生適應乏白蛋白的患者如何對這種重要蛋白質的缺乏產生適應,其機制尚不其機制尚不明確。有資料顯示白蛋白的分解代謝降低。此時血液中極少量白蛋白明確。有資料顯示白蛋白的分解代謝降低。此時血液中極少量白蛋白半衰期從半衰期從19 d 延長到延長到38 d 。有趣的是。有趣的是,如果給予外源性白蛋白如果給予外源性白

22、蛋白,則白蛋則白蛋白的降解速度恢復正常。這時白的降解速度恢復正常。這時,其他蛋白的增加可能代償了內源性白其他蛋白的增加可能代償了內源性白蛋白的缺乏。相似的適應性反應在危重病狀態(tài)下也可能發(fā)生。蛋白的缺乏。相似的適應性反應在危重病狀態(tài)下也可能發(fā)生。n 循證證實：危重病人補充外源白蛋白無可確切改善預后的證據。循證證實：危重病人補充外源白蛋白無可確切改善預后的證據。Page 28肝硬化、肝腹水時的運用n Lafi等將1 26名住院的腹水患者分成2組，組1(n=63)接受利尿劑加白蛋白治療，組2(n=63)只用利尿劑治療，結果是組1患者較組2在反應累積率方面更高而在住院時間則較短；同時發(fā)現在門診腹水患者

23、中。應用白蛋白治療的患者較未經白蛋白治療的患者的腹水病情發(fā)展慢，其生活質量也較高。Romanelli等研究了長期輸注白蛋白對腹水患者存活時間、復發(fā)及其它并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，發(fā)現輸注白蛋白患者的累積存活時間顯著高于不輸注的患者，并且其復發(fā)率較不輸注的患者低，輸注白蛋白使患者的存活時間平均增加16個月，因而認為首次發(fā)生腹水的患者長期接受白蛋白治療可顯著提高患者的存活時間且降低復發(fā)率。另外，有學者把1 26例肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎隨機分成接受頭孢噻肟組與頭孢噻肟聯合白蛋白治療組，發(fā)現頭孢噻肟組的死亡率為41，聯合治療組的死亡率為22，具有顯著性差異(P005)，而聯合治療組患者腎損害的發(fā)生亦

24、較頭孢噻肟組低。Page 29n 因此對于肝硬化患者，白蛋白因此對于肝硬化患者，白蛋白+利尿劑的使用主要的益處利尿劑的使用主要的益處是表現在在消除水腫的同時積極擴血容可能在一定程度上是表現在在消除水腫的同時積極擴血容可能在一定程度上保護了腎臟？保護了腎臟？n 而針對肝硬化疾病本身所導致的白蛋白水平低下，通過外而針對肝硬化疾病本身所導致的白蛋白水平低下，通過外源輸入沒有任何幫助，能從根本上糾正的唯一辦法是肝移源輸入沒有任何幫助，能從根本上糾正的唯一辦法是肝移植。植。n 使用白蛋白的同時也要注意它給門靜脈高壓帶來的更大負使用白蛋白的同時也要注意它給門靜脈高壓帶來的更大負擔。擔。Page 30白蛋白

25、的合成白蛋白的合成- -代謝代謝- -排出途徑排出途徑白蛋白正常生理作用白蛋白正常生理作用臨床運用的指針、常見誤區(qū)臨床運用的指針、常見誤區(qū)什么是合理運用什么是合理運用？ 目前通過對照實驗后國際公認以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用目前通過對照實驗后國際公認以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用: 嚴重感染、急性低血容量嚴重感染、急性低血容量(如手術失血、創(chuàng)傷出血如手術失血、創(chuàng)傷出血),或沒有其他或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經用至最大量時。膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經用至最大量時。 燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后一般燒傷后24 h以內使用晶體液以內使用晶體液,而而24 h后可應用白蛋白。后可應用白蛋白。 肝功能嚴重受損肝功能嚴重受損(肝功能不全失代償期肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥重度的低白蛋白血癥(血血清白蛋白清白蛋白15g/L),或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。能時。 而曾經被作為指