放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告表(模板)剖析

1、.核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）單位名稱：（蓋章）編制日期：word 格式 .整理版.編寫說明1、年度評估報告由核技術利用工作單位編寫，應對年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況進行全面評估。報告須加蓋騎縫章。2、年度評估報告分書面版和電子版，于年月日前上報環(huán)保局。、報告編寫內(nèi)容和所附材料應為打印、復印或掃描。可根據(jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置” ，則“放射性同位素

2、和射線裝置臺賬”只需在“射線裝置臺賬”內(nèi)填寫相關內(nèi)容， “放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個臺賬可不填。5、年度評估報告中“五、輻射工作人員培訓情況”與“七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況”內(nèi)容，應按照要求填報在相關的輻射安全與防護培訓記錄和職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案電子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序內(nèi)容應一致。6、年度評估報告中“十五、輻射安全與防護年度監(jiān)測報告”須附有資質(zhì)單位出具的年度監(jiān)測報告；電子版中相關內(nèi)容可簡化為檢測情況的簡要描述。word 格式 .整理版.一、核技術利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機構代碼姓名職務法定代表人固定電話信息移動電話傳真機構

3、名稱輻射安全與防姓名職務負護管理機構 及固定電話負責人信息責移動電話人傳真姓名職務所在部門學歷專職輻射安全固定電話與防護管理人移動電話員（聯(lián)系人）傳真信息電子信箱通訊地址郵編自行監(jiān)測執(zhí)行人管理員姓名全國核技術利用聯(lián)系電話單位申報系統(tǒng)注冊用戶名管理信息電子郵箱word 格式 .整理版.二、輻射安全許可證信息許可證號環(huán)輻證 發(fā)證機關發(fā)證日期有效期至活動種類生產(chǎn)銷售使用放射源：類類類類類活動范圍非密封放射性物質(zhì)：甲級乙級丙級射線裝置： 類類 類名稱地址負責人工作場所三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總類類類類類合計放射源數(shù)量非密封放射性物質(zhì)甲級乙級丙級丙級以下工作場所等級（在相

4、應等級下打）類類類合計射線裝置數(shù)量輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護管理人員數(shù)監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它臺word 格式 .整理版.四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳出廠活度序號核素出廠日期標號編碼類別用途場所來源 / 去向登記日期登記人(Bq)來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向word 格式 .整理版.四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬序號核素總活度用途來源/去向登記日期登記人頻次（ Bq）來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向word 格式 .整理版.四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序規(guī)格型號類別

5、電流電壓功率用途場所來源 /去向登記日期登記人裝置名稱號來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向word 格式 .整理版.五、輻射工作人員培訓情況填寫“ 年輻射安全與防護培訓記錄”表格（網(wǎng)站下載 EXCEL 格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況職業(yè)健康檢查情況姓名體檢部門體檢時間檢查結果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況填寫“年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案”表格（網(wǎng)站下載 EXCEL格式文件）。八、輻射安全與防護制度的建立、修訂和執(zhí)行情況已建立的記錄有：word 格式 .整理版.九、輻射安全和防護設施設備的運行與維護情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報警設施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和個人防護用品等）十、輻射事故應急工作情況word 格式 .整理版.十一、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十二、事故記錄、違紀記錄（沒有的填無）注：有事故應包括事故原因、類型和后果等。違紀包括受到責令改正、行政處罰情況以及整改結果。word 格式 .整理版.十三、信息化建設和檔案管理十四、輻射安全隱患與整改情況word