中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015-年版)

1、中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2015 年版血糖檢測(cè)在糖尿病管理中有著舉足輕重的作用，目前臨床血糖監(jiān)測(cè)方法主要有：1血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；2動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) CGB；3糖化白蛋白 GA 監(jiān)測(cè)；4糖化血紅蛋白 HbA1c 監(jiān)測(cè)等。各個(gè)方法各有利弊、反映的時(shí)間窗也各不同。中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011 年版據(jù)今已有 4 年，隨著信息更新、進(jìn)步、完善，新的指南呼之欲出。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)日前發(fā)布了最新版2015 年版的中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南，特將核心內(nèi)容整理如下，供大家參閱。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)1. 患者自我血糖監(jiān)測(cè) SMBG與 ADA、IDF 和 NICE 的推薦一致，新的指南建議所有患者進(jìn)行 S

2、MBG。對(duì)于接受胰島素治療的患者，SMBG 可減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件；對(duì)于非胰島素治療的 T2DM 患者，SMBG 地位仍需研究。2. 醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)方法多通過(guò) POCT 完成以便可盡早處理，但需注意 POCT 法止咳用于血糖監(jiān)測(cè)而不可用于診斷。院內(nèi)需在血糖儀的精確度和抗干擾性、操作人員培訓(xùn)與考核、操作規(guī)程及制度制定、質(zhì)量控制方面進(jìn)行嚴(yán)格要求。3. 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)頻率與時(shí)間點(diǎn) 血糖監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)間點(diǎn)均需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化決定：1生活方式干預(yù)以控制糖尿病的患者：據(jù)需要有目的地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)來(lái)了解飲食運(yùn)動(dòng)隊(duì)血糖影響并予以調(diào)整。2服口服降糖藥的糖尿病患者：每周 2-4 次空腹或餐后

3、2 h 血糖，或就診前一周連續(xù)監(jiān)測(cè) 3 天。每天監(jiān)測(cè)早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前這 7 點(diǎn)血糖。3使用胰島素的糖尿病患者：基礎(chǔ)胰島素使用者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并據(jù)之調(diào)整睡前胰島素劑量；預(yù)混胰島素使用者：監(jiān)測(cè)空腹 + 晚餐前血糖，據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量、據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；餐時(shí)胰島素使用者：監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前胰島素劑量。4特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原則并據(jù)情況可實(shí)行較寬松血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，包括：圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。4. 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)1準(zhǔn)確性要求患者同一部位血樣

4、血糖儀測(cè)試的全血結(jié)果和生化儀測(cè)試的血漿結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范 圍：當(dāng)血糖濃度 <5.6 mmol/L 時(shí)， 應(yīng)在±0.83 mmd/L 偏差范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度 5.6 mmd/L 時(shí)， 應(yīng)在±15% 偏差范圍內(nèi)。2精確性血糖濃度 <5.6 mmol/L 時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差 <0.42 mmol/L；血糖濃度 5.6 mmol/L，變異系數(shù)CV<7.5%。3考慮干擾常見(jiàn)干擾物有：乙酰氨基酚、維生 素 C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物 質(zhì)，當(dāng)血液中存在大量干擾物時(shí)，血糖值會(huì)有一定偏差。 pH 值溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀和試紙最正確

5、工作狀態(tài)的必要條件。4排除主客觀因素操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號(hào)校正碼未更換、試紙保存不當(dāng)?shù)染鶗?huì)影響結(jié)果。建議一次性吸取足量的血樣量某些滿足二次加樣設(shè)計(jì)的血糖儀可以允許吸二次血樣; 在測(cè)試中不要按壓或移動(dòng)血糖試紙、血糖儀等。新買(mǎi)的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機(jī)所帶的模擬液或質(zhì)控液進(jìn)行儀器校正，當(dāng)毛細(xì)血哲血糖結(jié)果與 HbA1c 或臨床情況不符時(shí)，或疑心血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。糖化血紅蛋白 HbA1c臨床上已是評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，是決定是否調(diào)整治療的重要依據(jù)，反映既往 2-3 個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)。指南建議1目前應(yīng)采用結(jié)合 NGSP 標(biāo)準(zhǔn)化

6、的 HbA1c- 結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平；2積極參加衛(wèi)生行政管理部門(mén)的室間質(zhì)評(píng)；3盡量防止 HbA1c 參考范圍的變化。1. 檢測(cè)頻率：據(jù)中國(guó) 2 型糖尿病防治指南2013 年版建議，在治療之初至少每 3 個(gè) 月檢測(cè) 1 次，一旦到達(dá)治療目標(biāo)可每 6 個(gè)月檢測(cè) 1 次。2. 暫不推薦用于診斷糖尿?。弘m然 WHO、ADA 均推薦 6.5% 為診斷糖尿病臨界值，但指南指出由于 HbA1c 在我國(guó)不夠普遍、檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化程度不高、測(cè)定 HbA1c 的儀器及質(zhì)量控制尚不符合診斷糖尿病要求等原因，暫不推薦在我國(guó)采用 HbA1c 診斷糖尿病。3. 注意可影響 HbA1c 檢測(cè)結(jié)果的因素：1任何可增加紅細(xì)胞

7、平均壽命的因素均可升高 HbA1c 水平，如脾切除后紅細(xì)胞清除率下降。任何可縮短紅細(xì)胞平均壽命的因素可降低 HbA1c 的水平，如接受透析治療的尿毒癥患者。2這些藥物可使測(cè)定結(jié)果降低：維生素 C、維生素 E、大劑量水楊酸鹽、促紅細(xì)胞生成素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、利巴韋林、氨苯砜。3樣本儲(chǔ)存時(shí)間與溫度：結(jié)果隨樣本存放時(shí)間延長(zhǎng)而升高。大多可在70 存 1 年，全血 4 存 1 周，室溫下僅數(shù)天。4特殊情況勿忘考慮：慢性肝病可降低 HbA1c 水平，高甘油三酯血癥及高膽紅素血癥可升高 HbA1c 水平，妊娠中期女性 HbA1c 水平略降低，妊娠晚期女性 HbA1c 水平略升高。糖化白蛋白 GA糖化白蛋白

8、在糖化血清蛋白基礎(chǔ)上的定量測(cè)定、去除血清蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響而更準(zhǔn)確。1. GA 正常參考值應(yīng)用較短，尚缺乏公認(rèn)正常值。有研究初步建立中國(guó) GA 正常參考值為 10.8%-17.1%。2. GA 的臨床應(yīng)用1評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)：對(duì)短期內(nèi)血糖變化比 HbA1c 敏感，可反映糖尿病患者檢測(cè)前 2-3 周平均血糖水平。2篩查糖尿?。篏A 17.1% 可篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者。GA 異常是提示糖尿病高危人群需行 OGTT 的重要指征。3. 注意這些影響 GA 檢測(cè)結(jié)果的因素1血清白蛋白更新速度：同樣血糖水平，血清白蛋白更新速度加快者 GA 水平更低。如遇腎病綜合征、甲狀腺

9、功能異常、肝硬化的糖尿病患者時(shí)，需考慮這一因素。2體質(zhì)指數(shù)與 GA 呈負(fù)性影響，在體脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA 可能會(huì)低估實(shí)際血糖水平。3甲狀腺激素能促進(jìn)白蛋白分解，甲亢可致測(cè)定結(jié)果降低，甲減可致測(cè)定結(jié)果升高。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè) CGM可作為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充，是通過(guò)監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的技術(shù)，但可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波動(dòng)趨勢(shì)、發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖。分回憶性 CGM 和實(shí)時(shí) CGM 兩種。1. 回憶性 CGM 適應(yīng)證1T1DM 患者；2需胰島素強(qiáng)化治療的 T2DM 患者；3在 SMBG 指導(dǎo)下降糖的 T2DM 患者仍出現(xiàn)如下情況

10、之一者：無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖 / 反復(fù)低血糖 / 無(wú)癥狀性低血糖 / 夜間低血糖、無(wú)法解釋的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波動(dòng)大、對(duì)低血糖恐懼而刻意保持高血糖者；4妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；5患者教育。2. 實(shí)時(shí) CGM 適應(yīng)證 1HbA1c7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，使用實(shí)時(shí) CGM 可輔助患者 HbA1c 水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2HbA1c 7% 的兒童和青少年  T1DM 患者，如有能力每日使用和操作儀器；3有能力接近每日使用的成人 T1DM 患者；4住院胰島素治療的 T2DM 患者；5圍手術(shù)期 2 型糖 尿病患者；6非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素

11、治療的患者。3. CGM 使用標(biāo)準(zhǔn) 1保證準(zhǔn)確：由于 CGM 測(cè)定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度而非靜脈血 / 毛細(xì)血管血糖值，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析前需首先進(jìn)行準(zhǔn)確度評(píng)判。每日匹配的探頭測(cè)定值和指尖血糖值 3 個(gè)；每日匹配的探頭測(cè)定值和指尖血糖值相關(guān)系數(shù) 0.79；指尖血糖最大值與最小值 之間的差值 5.6 mmol/L 時(shí)，平均絕對(duì)差 (MAD) 28%；指尖血糖最大值與最小值的差值 <5.6 mmol/L 時(shí),MAD 18%。2動(dòng)態(tài)血糖正常值：國(guó)際尚缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)全國(guó)多中心研究結(jié)果推薦 24 h 平均血糖值 <6.6 mmol/L，而 24 h 血糖 7.8 mmol/L 及 3.9 mmol/L 的時(shí)間百分率分別 <17%4 h、12%(3