工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(標(biāo)準(zhǔn)版)

1、工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書甲方：公司，住所地法定代表人：乙方：，死者父親，號(hào)：。，死者母親，號(hào)：。，死者配偶，號(hào)：。，死者子女，號(hào)：。，死者子女，號(hào)：。死者，男，年月日出生，號(hào)：，系甲方雇傭工人，因工作原因于2016年月日在工地發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于2016年月日日死亡。為妥善解決死者善后事宜，現(xiàn)依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例等法律法規(guī)的規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方充分友好協(xié)商，依法自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、本起事故就乙方親屬的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。二、的供養(yǎng)親屬身份情況父親：，19年月日出生，務(wù)農(nóng)，現(xiàn)住省市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，號(hào)：。母親：，19年月日出生，務(wù)農(nóng)，現(xiàn)住省市（縣

2、）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，號(hào)：。配偶：，19年月日出生，務(wù)農(nóng)，現(xiàn)住省市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，號(hào)：。長(zhǎng)子女：，19年月日出生，兒童，現(xiàn)住省市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，號(hào)：。次子女，19年月日出生，兒童，現(xiàn)住省市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，號(hào)：。乙方承諾系所有死者供養(yǎng)親屬，承諾已得到其所有近親屬的認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉與的法律問(wèn)題與其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。三、賠償金額1、甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫：壹佰壹拾柒萬(wàn)元整（￥：1,170,000.00元），該費(fèi)用包含工傷保險(xiǎn)條例甲方依法應(yīng)支付的全

3、部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、精神損害撫慰金，辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)等其他合理費(fèi)用以與出于人道主義補(bǔ)償金。除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用，乙方也不得再向甲方主任何費(fèi)用。2、賠償金的分配事宜由乙方自行負(fù)責(zé)，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。四、付款方式和付款時(shí)間1、根據(jù)本協(xié)議第三條約定，乙方獲得的賠償金額為人民幣壹佰壹拾柒萬(wàn)元整。2、由于乙方中死者配偶與子女均未到場(chǎng)，未能在協(xié)議書上簽字，為保證今后不會(huì)產(chǎn)生爭(zhēng)議，甲方于2016年月日先將全部工傷賠償款項(xiàng)轉(zhuǎn)入中間人的銀行，賬號(hào)為。3、甲方派員和死者親屬與中間人共同到

4、死者配偶所在地，待乙方全部人員簽字完畢后，中間人立即將全部款項(xiàng)支付給乙方，支付方式為轉(zhuǎn)賬支付，乙方指定銀行，戶名為：，賬號(hào)為：。若死者配偶不同意在本協(xié)議書中簽字，中間人不得將賠償款支付給乙方，并立即將款項(xiàng)歸還甲方，存入甲方的銀行賬號(hào)，否則由中間人承擔(dān)給甲方造成的全部損失的賠償責(zé)任。4、乙方收到全部賠償款項(xiàng)后，應(yīng)該為甲方出具收據(jù)，甲方同時(shí)以銀行付款證明作為履行賠償義務(wù)的依據(jù)。五、違約責(zé)任1、甲方應(yīng)在約定的期限履行賠償義務(wù)，如甲方延遲付款，則向乙方支付貳拾萬(wàn)元違約金。2、乙方代表死者所有供養(yǎng)親屬同意接受本起工亡賠償為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議約定的賠償義務(wù)后，乙方與其近親屬

5、應(yīng)停訪息訴，不得再就工亡賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不得以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。3、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)當(dāng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、誤工費(fèi)（150元/天）、律師費(fèi)等。六、述與保證1、乙方需向甲方提供自己身份與與死者供養(yǎng)關(guān)系的有效件（、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等），并需在甲方將原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，同時(shí)雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。七、其他1、未盡事宜，甲乙雙方另行協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向撫松縣人民法院提起民事訴訟。2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章即發(fā)生法律約束力。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守、自覺(jué)履行，不得擅自變更或者解除本協(xié)議。本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，保證人留存一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：法定代表人（簽