根管實(shí)戰(zhàn)操作技巧 2

1、RCT實(shí)戰(zhàn)操作技巧實(shí)戰(zhàn)操作技巧根管治療的目的 根管治療的目的是通根管治療的目的是通過機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、過機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底的清洗掉。然后通過底的清洗掉。然后通過充填的形式把根管嚴(yán)密充填的形式把根管嚴(yán)密的封閉，以此杜絕外部的封閉，以此杜絕外部細(xì)菌對(duì)牙齒的感染，從細(xì)菌對(duì)牙齒的感染，從而達(dá)到治愈牙齒疾病的而達(dá)到治愈牙齒疾病的目的。目的。 髓腔的解剖形態(tài)根管的類型臨床常見根管的類型開髓的基本步驟 1、根據(jù)術(shù)前平行投照片估計(jì)髓腔深度 2、揭開髓頂前首先去除齲壞的腐質(zhì)（去腐） 3、去腐完成后揭開髓頂， 探針小頭檢查髓頂是否完全揭開。 4、休整洞型盡量開髓口與髓

2、壁垂直（休整便利形，這樣有利于器械進(jìn)入根管內(nèi)到達(dá)根尖孔） 5、清理髓腔(機(jī)械、化學(xué)藥物清洗） 6、探查尋找根管口 牙齒開髓孔的設(shè)計(jì) 1、上前牙開髓孔的位置在舌面窩中央近舌頭隆突處。 2、下頜前牙在舌隆突之上 3、上合前磨牙在合面中央窩 4、下頜前磨牙在咬合面頰尖三角嵴中下部 5、上頜磨牙在咬合面正中央而偏至近中頰尖 6、下頜磨牙在咬合面近遠(yuǎn)中徑的中1/3偏頰側(cè)部分 上頜牙齒開髓孔位置圖下頜牙齒開髓孔位置圖咬合面距髓室底深度 臨床根管預(yù)備實(shí)戰(zhàn)中為了不損傷髓室底，能更好的尋找根管口。我們應(yīng)該對(duì)合面到髓室底的深度有一個(gè)了解。 有學(xué)者對(duì)幾百顆離體牙解剖測(cè)量得出,后磨牙合面到髓室底的距離約6.25mm咬

3、合面距髓室底深度 隨著年齡的增長(zhǎng)，髓腔增齡變化，髓腔內(nèi)徑變小，髓角變低，（牙合）面至髓角的距離變大。但合面距髓底的變化不大。 因此建議大家在牙髓治療開髓時(shí)一定要拍X光術(shù)前片，對(duì)髓腔的形態(tài)有個(gè)大致的了解，以免造成對(duì)髓底不必要的損傷，以至于難于尋找根管口。 小竅門：大家可以在鉆針上安裝定深橡皮小竅門：大家可以在鉆針上安裝定深橡皮圈，以避免損傷髓底。圈，以避免損傷髓底。上頜前磨牙的開髓步驟上頜磨牙的開髓步驟下頜前磨牙的開髓步驟下頜磨牙的開髓步驟根管數(shù)目 髓腔位于根管內(nèi)的細(xì)長(zhǎng)部分稱為根管。根管的數(shù)目與牙根的數(shù)目不完全一致，一般較圓的牙根多為一個(gè)根管，較扁的牙根常有2個(gè)根管，也有3個(gè)根管。 隨著大家對(duì)根

4、管治療不斷深入的了解，上頜磨牙MB2、下頜磨牙MM根管以及多根管牙齒的出現(xiàn)。我們應(yīng)該對(duì)根管的數(shù)目有個(gè)重新的認(rèn)識(shí)，把牙齒想象為多根管，牙齒變異后才是我們常規(guī)理解的上頜磨牙3個(gè)根、下頜磨牙2個(gè)根管。 在治療的過程中我們應(yīng)該努力尋找根管，避免遺漏造成治療失敗。尋找根管口的方法 1、常規(guī)可以根據(jù)髓室底根管的連線使用DG-16根管探針尋找根管。 2、脫碘法：先將3%的碘酊滴于髓腔內(nèi)，然后用75%的酒精脫碘，染色較深的部位多為根管口。 3、超聲振蕩清洗法:用潔牙機(jī)齦下潔治頭在疑似根管的部位振蕩清洗可以幫助尋找根管口。 4、內(nèi)窺鏡拍攝放大也可以幫助尋找根管口 5、高端診所的放大鏡、顯微鏡更有利于根管的尋找。

5、北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率北醫(yī)版各牙根管數(shù)目以及占有率上頜磨牙MB2的尋找方法 上頜磨牙近中頰根的第二根管（MB2）臨床發(fā)現(xiàn)率約18.6%77.2%，有時(shí)三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口，MB2根管口通常位于MB根管口舌側(cè)1.82mm之處。 定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)即為MB2根管口的位置區(qū)域 。MB2位置圖下頜MM根管 隨著近期KQ88時(shí)有下頜MM根管病例的展示，我們也應(yīng)該引起重視，不能忽略掉以輕心以免遺漏。但教科書對(duì)下頜磨牙MM根管的占有率還沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。 下頜磨牙下頜磨牙MM根管的根管的位置在近中頰舌根中位

6、置在近中頰舌根中間。間。根尖孔的位置 根尖孔-是髓腔內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴管與牙周組織的通道。 根尖孔的位置多數(shù)位于根尖頂部占（56.53%），位于旁側(cè)占到（43.47%）如位于旁側(cè)舌側(cè)最多，其次是遠(yuǎn)中、近中和唇頰側(cè)。 根管的最狹窄處是牙髓與牙周組織的交界處，通常據(jù)根尖孔約0.5-1mm 這也就是說我們?cè)诟苤委煏r(shí)，根測(cè)已經(jīng)顯示到這也就是說我們?cè)诟苤委煏r(shí)，根測(cè)已經(jīng)顯示到達(dá)根尖狹窄部，而達(dá)根尖狹窄部，而X光片上觀片卻不到位的原因。光片上觀片卻不到位的原因。牙冠標(biāo)志點(diǎn)至根尖狹窄部的長(zhǎng)度根管預(yù)備中應(yīng)保持根尖孔位置并盡可能小 臨床進(jìn)行根管預(yù)備前應(yīng)估計(jì)根管的直徑不能過分追求通過大號(hào)器械的機(jī)械預(yù)備 根管預(yù)備

7、應(yīng)結(jié)合超聲根管沖洗和根管內(nèi)用藥等,來加強(qiáng)根管的清洗效果對(duì)根尖孔認(rèn)識(shí)的誤區(qū) X光顯示平填 實(shí)際已經(jīng)超出推薦冠向下技術(shù)確定合適的工作寬度 先預(yù)備根管的中上段 在預(yù)備根管的下段 減少感染微生物和牙本質(zhì)碎屑被推出根尖孔或者堵塞根尖孔 降低根管預(yù)備后術(shù)后疼痛的發(fā)生率根管冠1/3擴(kuò)大對(duì)確定初尖銼的影響 根管冠部被擴(kuò)大敞開后 預(yù)備器械更容易進(jìn)入根管的尖部 可以較準(zhǔn)確地測(cè)量根尖孔的大小 并防止工作長(zhǎng)度的改變 GG鉆 大錐度SX工作長(zhǎng)度（WL）初確定、終確定 工作長(zhǎng)度的初確定： 根管預(yù)備前的探查，初確定一個(gè)工作長(zhǎng)度，但是不能一次長(zhǎng)度來確定為最終長(zhǎng)度。因?yàn)樵陬A(yù)備的過程中，有可能會(huì)出現(xiàn)工作長(zhǎng)度的喪失。 工作長(zhǎng)度的終

8、確定： 所以在預(yù)備完根尖1/3后，還要有個(gè)工作長(zhǎng)度的終確定，以此為準(zhǔn)作為根管的最終工作長(zhǎng)度，試尖、充填完成后觀察有無(wú)超充、欠充。工作長(zhǎng)度 是指器械進(jìn)入根管內(nèi)的最深處 起始部位是牙齒上預(yù)先確定的參照物 終止為根尖的狹窄處 即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處工作長(zhǎng)度的確定方法 手感指捻法手感指捻法 1、術(shù)者選擇適合根管粗細(xì)程度的銼，指捻進(jìn)入根管加患者疼痛感受，以此來確定是否到達(dá)根尖狹窄部， 2、此法不適合年輕恒牙以及根尖孔粗大的患者工作長(zhǎng)度的確定方法 根尖定位儀根尖定位儀 根測(cè)定位法優(yōu)點(diǎn) 1、操作簡(jiǎn)單。 2、根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液都能準(zhǔn)確定位。 根測(cè)定位法的不準(zhǔn)確原因根測(cè)定位法的不準(zhǔn)確原因1、根管內(nèi)有斷針接

9、觸造成短路。根管內(nèi)有斷針接觸造成短路。2、髓腔內(nèi)沒有干燥就進(jìn)行測(cè)量，、髓腔內(nèi)沒有干燥就進(jìn)行測(cè)量，電流會(huì)通過髓腔與相鄰根管形成回電流會(huì)通過髓腔與相鄰根管形成回路，尤其是相鄰根管內(nèi)是活髓。短路，尤其是相鄰根管內(nèi)是活髓。短路提示根管已經(jīng)超出根尖孔。路提示根管已經(jīng)超出根尖孔。3、根管的側(cè)枝、根折、金屬充填、根管的側(cè)枝、根折、金屬充填體未完全去除干凈等等。體未完全去除干凈等等。根測(cè)不準(zhǔn)確原因一 金屬冠或者金屬充填物未金屬冠或者金屬充填物未去除，進(jìn)行根測(cè)時(shí)銼針接去除，進(jìn)行根測(cè)時(shí)銼針接觸到金屬、金屬冠造成短觸到金屬、金屬冠造成短路。路。 解決辦法：去除金屬充填物、金屬冠在測(cè)量，如患者不愿意去除，可在銼的末端

10、卷上棉花隔絕銼與金屬接觸。根測(cè)不準(zhǔn)的原因二 髓腔內(nèi)沒有干燥就進(jìn)行測(cè)量。 根管內(nèi)有殘髓、血液、電解液。 特別是相鄰根管內(nèi)是活髓牙。 電流會(huì)通過髓腔與相鄰根管形成短路 解決辦法：干燥髓腔，在進(jìn)行測(cè)量。根測(cè)不準(zhǔn)確原因三 根管內(nèi)出現(xiàn)明顯的側(cè)枝。會(huì)通過側(cè)枝根管形成短路，當(dāng)銼針到達(dá)根管側(cè)枝提示已經(jīng)超出或者到達(dá)，如果根管內(nèi)出現(xiàn)側(cè)穿或者根折也會(huì)提示超出。 解決辦法：手感、插針X光觀察。根測(cè)不準(zhǔn)確原因四 斷路完全沒有信號(hào) 1）根管內(nèi)的充填物、牙本質(zhì)碎屑、根尖部鈣化。 2）連接線、唇勾松脫。 3）銼尖在根管內(nèi)沒有摩擦 解決辦法： 1、清除根管內(nèi)的異物。 2、檢查連接線唇勾有無(wú)松脫。 3、換大號(hào)銼重新進(jìn)行測(cè)量工作長(zhǎng)

11、度的確定方法 手感手感+診斷絲診斷絲+X光插針定光插針定位法位法 此法在手感加患者疼痛感受的基礎(chǔ)上，采用根管內(nèi)插診斷絲，拍攝X光牙片來觀察是否到位。工作長(zhǎng)度的最佳確定方法 推薦最理想的工作長(zhǎng)度定位方法 1、手感指捻加患者疼痛感受法 2、根管定位儀定位法 3、X光插針定位法（三者合一才為最佳）工作寬度 何為工作寬度？何為工作寬度？ 工作寬度-即根管被擴(kuò)大的程度，從生物學(xué)角度來看，恰當(dāng)?shù)母茴A(yù)備寬度是在盡可能保存牙體組織下，達(dá)到理想的根管清理與成形效果。常規(guī)預(yù)備寬度 就是從主銼的基礎(chǔ)上擴(kuò)大3個(gè)號(hào)，一般認(rèn)為當(dāng)牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)界處，根管直徑增加3個(gè)號(hào)，能有效的形成根尖擋，由此可以阻止根充物超出根尖孔。

12、+復(fù)雜根管的預(yù)備寬度 如果是圓形根管確實(shí)能達(dá)到理想的預(yù)備效果。 試想如果是扁形、卵圓形或者橢圓形根管是否能達(dá)到我們預(yù)想的效果。 此時(shí)只有借助化學(xué)預(yù)備才能達(dá)到我們預(yù)想的效果?，F(xiàn)代根管寬度預(yù)備推薦標(biāo)準(zhǔn) 根管治療是當(dāng)今牙髓病的主要治療方案，在常規(guī)根管寬根管治療是當(dāng)今牙髓病的主要治療方案，在常規(guī)根管寬度預(yù)備的基礎(chǔ)上，有寫前衛(wèi)的牙醫(yī)提出了新的觀點(diǎn)。度預(yù)備的基礎(chǔ)上，有寫前衛(wèi)的牙醫(yī)提出了新的觀點(diǎn)。 臨床推薦預(yù)備寬度如下：臨床推薦預(yù)備寬度如下： 1、上前牙主尖銼60# 2、下前牙主尖銼40# 3、細(xì)小、鈣化、上頜磨牙的近頰根。下頜磨牙 近中根主尖銼25# 4、粗大根管、上頜磨牙的腭根、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根主尖銼4

13、5#根管預(yù)備錐度 錐度錐度-把根管預(yù)備成漏斗狀的形態(tài)，良好的錐度預(yù)把根管預(yù)備成漏斗狀的形態(tài)，良好的錐度預(yù)備有利于：備有利于： 1、根管的沖洗 良好的錐度在根管沖洗的過程，有利于沖洗的回流，避免把感染物質(zhì)通過沖洗加壓而推出根尖孔。 2、根管的充填。 在根管充填的過程中，無(wú)論是熱牙膠充填法、還是側(cè)方加壓法、都有利于術(shù)者很輕松地完成充填過程。（推薦錐度04-10錐度）對(duì)根管錐度寬度預(yù)備的思考 1、有利于根管的沖洗、充填 2、過度的預(yù)備將減少根管壁的抗力 3、在以后的樁核修復(fù)可能造成根管的折裂 由此得出根管的預(yù)備不能僅靠過度的預(yù)備由此得出根管的預(yù)備不能僅靠過度的預(yù)備來達(dá)到根管的清理效果，而應(yīng)該將根管預(yù)

14、來達(dá)到根管的清理效果，而應(yīng)該將根管預(yù)備到一定的錐度寬度，結(jié)合化學(xué)預(yù)備來達(dá)備到一定的錐度寬度，結(jié)合化學(xué)預(yù)備來達(dá)到理想的清理效果。到理想的清理效果。根管形態(tài)的解剖示意圖 機(jī)械預(yù)備不足需化學(xué)預(yù)備來彌補(bǔ)其不足 AB內(nèi)吸收根管 CD扁狀根管 EF帶狀根管化學(xué)預(yù)備 化學(xué)預(yù)備化學(xué)預(yù)備-即在擴(kuò)銼的基礎(chǔ)上，在通過化學(xué)即在擴(kuò)銼的基礎(chǔ)上，在通過化學(xué)藥物達(dá)到把根管內(nèi)的玷污層清洗干凈的目藥物達(dá)到把根管內(nèi)的玷污層清洗干凈的目的。的。 談到化學(xué)預(yù)備在這里我首推（次氯酸鈉、乙二胺四乙酸EDTA、3%雙氧水)乙二胺四乙酸（EDTA) 1、EDTA 常用濃度17%，有抗微生物性能，可以使根管壁脫鈣、軟化牙本質(zhì)，潤(rùn)滑作用，去除玷污

15、層。提高牙本質(zhì)小管的滲透能力。 臨床有2種、一種是液體、一種是凝膠、建議臨床使用中上頜牙建議使用凝膠，下頜牙使用液體。原因是液體的流動(dòng)性強(qiáng)，上頜使用很容易流到患者口腔，造成粘膜損傷。化學(xué)藥物預(yù)備使用順序 化學(xué)藥液的使用順序應(yīng)該是EDTA，次氯酸鈉，雙氧水，最后才是生理鹽水。也就是利用次氯酸鈉阻止EDTA的鈣螯合作用，利用雙氧水的發(fā)泡作用去除次氯酸鈉和EDTA，最后才用生理鹽水然后干燥，盡可能減少藥劑殘留對(duì)根尖的刺激。 不過一個(gè)好消息是，最新的研究證明，正常的根管治療由根尖孔溢出的微量次氯酸鈉是不會(huì)有任何影響的，所以在做好防護(hù)的前提下，使用次氯酸鈉是安全的。初尖銼、主尖銼 初尖銼：能到達(dá)根管的工

16、作長(zhǎng)度，并且與根管有一定的摩擦的第一根銼。 主尖銼：預(yù)備完成后的最后一根銼（最大的一根銼）就是主尖銼。通常比初尖銼大幾個(gè)號(hào)。 主尖銼的號(hào)也是就是牙膠的主尖主尖銼的號(hào)也是就是牙膠的主尖根管預(yù)備時(shí)初尖銼的選擇 1、術(shù)前X光觀察根管的粗細(xì)程度。 2、不同年齡段髓腔與根管的變化。 3、當(dāng)牙齒受到牙髓齲病、創(chuàng)傷以及修復(fù)過程的損傷引起的髓腔的變化 年輕恒牙、根尖孔粗大未完全閉合的牙齒，年輕恒牙、根尖孔粗大未完全閉合的牙齒，以及上頜磨牙的腭側(cè)根管、下頜磨牙的遠(yuǎn)以及上頜磨牙的腭側(cè)根管、下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管，建議在選擇初銼時(shí)寧大勿小。中根管，建議在選擇初銼時(shí)寧大勿小。 老年性增齡性以及病態(tài)引起的根管細(xì)小、老年性增

17、齡性以及病態(tài)引起的根管細(xì)小、鈣化的根管、在選擇初銼時(shí)寧小勿大。鈣化的根管、在選擇初銼時(shí)寧小勿大。根管預(yù)備難易程度的思考 1、醫(yī)生本身能力的體現(xiàn) 2、患牙長(zhǎng)度（18-22mm) 3、根管的彎曲、變異（S型、C型根管、內(nèi)吸收） 4、根管增齡性變化造成的細(xì)小、鈣化 5、根管的再治療（器械折斷、塑化根管的再治療）醫(yī)生本身能力的體現(xiàn) 1、剛剛畢業(yè)接觸口腔的學(xué)生對(duì)根管的認(rèn)識(shí)不足（能處理一般的根管） 2、接受過培訓(xùn)或者受過正規(guī)訓(xùn)練，有一定根管治療的經(jīng)驗(yàn)（能處理中度難度的根管） 3、接受過根管治療專門培訓(xùn)且對(duì)復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗(yàn)的牙髓病?？漆t(yī)生（能對(duì)較復(fù)雜根管有一定的治療經(jīng)驗(yàn)）患牙長(zhǎng)度 患牙的長(zhǎng)度平均在1

18、8-22MM之間，患牙的過長(zhǎng)過短對(duì)根管的治療都有一定的難度。 過長(zhǎng)-超過25MM以上（預(yù)備器械的不足，往往不能達(dá)到理想的效果，常得借助更長(zhǎng)的器械來達(dá)到預(yù)備的效果） 過短-短于15MM以下（患牙可能由于根尖的吸收而導(dǎo)致的根尖孔過大，都會(huì)使治療的難度增加）難度根管 S型根管的彎曲程度、以及C型根管、內(nèi)吸收，都給根管的預(yù)備帶來難度。這樣的根管需有臨床經(jīng)驗(yàn)的牙髓病?？漆t(yī)生來完成。 患牙的增齡性變化和牙髓受到齲病、創(chuàng)傷以及在修復(fù)的過程均可引起髓腔的變化，髓腔鈣化越厲害對(duì)根管的預(yù)備難度就越大， 根管中的斷針以及經(jīng)過塑化的牙齒都是根管預(yù)備中的難度根管彎曲（S型）根管 這類根管預(yù)備的難度最大，在臨床預(yù)備的這類

19、根管預(yù)備的難度最大，在臨床預(yù)備的過程必須使用手用鎳鈦銼來預(yù)備，以防止過程必須使用手用鎳鈦銼來預(yù)備，以防止造成側(cè)穿。造成側(cè)穿。 預(yù)備方法還是常規(guī)的從小號(hào)初銼逐漸擴(kuò)大，預(yù)備方法還是常規(guī)的從小號(hào)初銼逐漸擴(kuò)大，同時(shí)配合同時(shí)配合EDTA來軟化牙本質(zhì)，潤(rùn)滑根管。來軟化牙本質(zhì)，潤(rùn)滑根管。 在遇到阻力時(shí)建議拍在遇到阻力時(shí)建議拍X光來觀察。光來觀察。 建議使用冠向下預(yù)備技術(shù)，根尖區(qū)預(yù)備器建議使用冠向下預(yù)備技術(shù)，根尖區(qū)預(yù)備器械錐度不要太大。械錐度不要太大。 預(yù)備此類根管醫(yī)生要有自信心、同時(shí)還得預(yù)備此類根管醫(yī)生要有自信心、同時(shí)還得細(xì)心。細(xì)心。 一定要堅(jiān)信一點(diǎn)一定要堅(jiān)信一點(diǎn)“我行、我一定能行我行、我一定能行”北京奧運(yùn)

20、C型、內(nèi)吸收根管 此類根管并不可怕，但是在預(yù)此類根管并不可怕，但是在預(yù)備時(shí)須配合大量的化學(xué)預(yù)備來備時(shí)須配合大量的化學(xué)預(yù)備來完成，單憑我們預(yù)備的寬度、完成，單憑我們預(yù)備的寬度、錐度不可能把根管內(nèi)的感染物錐度不可能把根管內(nèi)的感染物質(zhì)清理干凈。質(zhì)清理干凈。 預(yù)備方法預(yù)備方法;常規(guī)預(yù)備配合常規(guī)預(yù)備配合EDTA、次氯酸鈉、次氯酸鈉、3%雙氧水、生理鹽雙氧水、生理鹽水，大量沖洗來達(dá)到清洗根管水，大量沖洗來達(dá)到清洗根管內(nèi)感染物質(zhì)的目的。內(nèi)感染物質(zhì)的目的。細(xì)小、鈣化、塑化根管的處理 首先使髓腔內(nèi)充滿首先使髓腔內(nèi)充滿EDTA 選擇能到達(dá)工作長(zhǎng)度最短的銼，選擇能到達(dá)工作長(zhǎng)度最短的銼，這樣可以使手指的這樣可以使手指

21、的 觸覺更敏感觸覺更敏感 預(yù)彎尖端以啄的形式做點(diǎn)式撞擊，預(yù)彎尖端以啄的形式做點(diǎn)式撞擊，使用極短的振幅做連續(xù)的啄叩使用極短的振幅做連續(xù)的啄叩 感覺根管銼有嘬住感，此時(shí)器械感覺根管銼有嘬住感，此時(shí)器械才能沿真正根管路徑進(jìn)入。才能沿真正根管路徑進(jìn)入。 進(jìn)入根管后如果根管細(xì)小，不要進(jìn)入根管后如果根管細(xì)小，不要旋轉(zhuǎn)器械，還是以提拉的方式輕旋轉(zhuǎn)器械，還是以提拉的方式輕輕擴(kuò)銼。輕擴(kuò)銼。 擴(kuò)銼過程中須經(jīng)常提出器械檢查擴(kuò)銼過程中須經(jīng)常提出器械檢查器械的損傷程度，以免器械折斷。器械的損傷程度，以免器械折斷。 如果實(shí)在擴(kuò)不通，患者如果實(shí)在擴(kuò)不通，患者根尖區(qū)、牙周確實(shí)無(wú)癥狀的，可以擴(kuò)到堵確實(shí)無(wú)癥狀的，可以擴(kuò)到堵塞處充

22、填。然后囑定期拍塞處充填。然后囑定期拍X光觀光觀察。察。器械分離根管再治療 器械分離（再治療再治療）的根管，取出斷針不是件很容易的事，需借助顯微鏡下完成。顯微鏡對(duì)于基層口腔來說是件很奢侈的事?；鶎涌谇灰仓荒苁褂昧硪粋€(gè)辦法（旁路通旁路通過法過法）器械分離根管再治療 旁路通過法旁路通過法： 1、術(shù)前片仔細(xì)分析器械折斷的位置，斷針的長(zhǎng)度，根管術(shù)前片仔細(xì)分析器械折斷的位置，斷針的長(zhǎng)度，根管的形態(tài)，根管壁的厚度。的形態(tài)，根管壁的厚度。 2、了解所折器械的類型、了解所折器械的類型 3、尋找器械可能進(jìn)入的位置，選擇細(xì)小銼預(yù)彎在斷針的、尋找器械可能進(jìn)入的位置，選擇細(xì)小銼預(yù)彎在斷針的一側(cè)慢慢嘗試通過。注意切勿旋

23、轉(zhuǎn)器械，以防止器械再次一側(cè)慢慢嘗試通過。注意切勿旋轉(zhuǎn)器械，以防止器械再次折斷。折斷。 4、此法也得配合大量螯合劑（、此法也得配合大量螯合劑（EDTA），以啄叩的形式），以啄叩的形式慢慢通過。慢慢通過。 5、如果有難度可在根管內(nèi)封、如果有難度可在根管內(nèi)封(EDTA )2天。在進(jìn)行擴(kuò)銼。天。在進(jìn)行擴(kuò)銼。 6、細(xì)心、耐心、自信心是取得勝利的關(guān)鍵，一定要相信細(xì)心、耐心、自信心是取得勝利的關(guān)鍵，一定要相信自己能做好。自己能做好。根管治療X光片的必要性 根管的復(fù)雜變異醫(yī)生通過肉眼無(wú)法辨別，必須通過術(shù)前拍根管的復(fù)雜變異醫(yī)生通過肉眼無(wú)法辨別，必須通過術(shù)前拍攝攝X光片來診斷。根管治療當(dāng)中拍攝光片來診斷。根管治療

24、當(dāng)中拍攝X光片的必要性有以光片的必要性有以下幾點(diǎn)下幾點(diǎn): 1、有利于發(fā)現(xiàn)根管、髓腔的變化、有利于發(fā)現(xiàn)根管、髓腔的變化 2、有利于發(fā)現(xiàn)外傷牙齒有無(wú)根折、有利于發(fā)現(xiàn)外傷牙齒有無(wú)根折 3、有利于發(fā)現(xiàn)牙齒有無(wú)隱裂、有利于發(fā)現(xiàn)牙齒有無(wú)隱裂 4、有利于發(fā)現(xiàn)再治療牙齒的一些弊端（比如根擴(kuò)不到位、有利于發(fā)現(xiàn)再治療牙齒的一些弊端（比如根擴(kuò)不到位、欠充、超充、以及根管有無(wú)器械分離等等）欠充、超充、以及根管有無(wú)器械分離等等） 5、竇道插診斷絲有利于找到病變牙、竇道插診斷絲有利于找到病變牙 6、可通過、可通過X光觀察主尖到達(dá)的位置，避免超充、欠充填光觀察主尖到達(dá)的位置，避免超充、欠充填X線投照技術(shù) X線的投照方法臨床

25、上根據(jù)牙片在口內(nèi)的放線的投照方法臨床上根據(jù)牙片在口內(nèi)的放置方法和置方法和X線球管方向的不同將線球管方向的不同將X線的投照線的投照方法分為四種：方法分為四種： 1、平行投照技術(shù) 2、分角線投照技術(shù) 3、偏位投照技術(shù) 4、標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù)平行投照技術(shù) 平行投照技術(shù)平行投照技術(shù)-就是將就是將X線膠片線膠片與被投照牙的牙齒長(zhǎng)軸平行放與被投照牙的牙齒長(zhǎng)軸平行放置，置，X線中心線與牙齒長(zhǎng)軸和線中心線與牙齒長(zhǎng)軸和膠片同時(shí)垂直的投照方法。膠片同時(shí)垂直的投照方法。 優(yōu)點(diǎn)：此法拍攝牙齒影像接近優(yōu)點(diǎn)：此法拍攝牙齒影像接近于真實(shí)牙，有利于了解牙齒的于真實(shí)牙，有利于了解牙齒的長(zhǎng)度以及周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。長(zhǎng)度以及周圍解剖結(jié)構(gòu)

26、的關(guān)系。 缺點(diǎn)：必須有專用的持片器操缺點(diǎn)：必須有專用的持片器操作時(shí)間長(zhǎng)，遇患者舌咽部比較作時(shí)間長(zhǎng)，遇患者舌咽部比較敏感的患者較為困難。拍攝時(shí)敏感的患者較為困難。拍攝時(shí)X線角度偏移線角度偏移1020度，度，X線片線片上的影像有一定程度的縮小。上的影像有一定程度的縮小。對(duì)上頜磨牙，增加對(duì)上頜磨牙，增加X線片投照線片投照的角度會(huì)增加顴骨與頰側(cè)牙根的角度會(huì)增加顴骨與頰側(cè)牙根重疊的可能性。重疊的可能性。分角線投照技術(shù) 分角線投照技術(shù)分角線投照技術(shù)-是指是指X線中線中心線在垂直方向上與被投照心線在垂直方向上與被投照牙齒長(zhǎng)軸和膠片之間夾角的牙齒長(zhǎng)軸和膠片之間夾角的角平分線垂直的一種投照技角平分線垂直的一種投

27、照技術(shù)術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、本人手指按住固定膠片。不需要特殊的裝置。 缺點(diǎn):由于投照時(shí)X線中心與牙齒長(zhǎng)軸和膠片不垂直，而是一條假想的角平分線來調(diào)整X線中心線的方向，往往不夠準(zhǔn)確，因而所拍攝的X線根尖片圖像易失真，尤其是多根牙的失真變形更明顯。偏位投照技術(shù) 偏位投照技術(shù)偏位投照技術(shù)-是指是指X線中心線中心線在水平方向上傾斜大約線在水平方向上傾斜大約20度，從被投照牙的近中后者度，從被投照牙的近中后者遠(yuǎn)中進(jìn)行投照的方法。遠(yuǎn)中進(jìn)行投照的方法。X線線中心線既不垂直于膠片，也中心線既不垂直于膠片，也不平行于鄰牙間隙，而是兩不平行于鄰牙間隙，而是兩者均形成夾角。者均形成夾角。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：X線膠片的失真度

28、和線膠片的失真度和變形都大，但是可以將重疊變形都大，但是可以將重疊在一起的頰舌兩根管或單根在一起的頰舌兩根管或單根管的頰舌側(cè)的分支清晰的顯管的頰舌側(cè)的分支清晰的顯示出來。因此在臨床上主要示出來。因此在臨床上主要是觀察某些重疊的結(jié)構(gòu)或者是觀察某些重疊的結(jié)構(gòu)或者判斷物體的位置。判斷物體的位置。偏位投照技術(shù)閱片方法偏位投照技術(shù)閱片方法 為了便于記憶，有學(xué)者提出為了便于記憶，有學(xué)者提出“Clark規(guī)律規(guī)律”稱之為稱之為“SLOB規(guī)律規(guī)律”（舌側(cè)同、頰側(cè)反）（舌側(cè)同、頰側(cè)反） 即當(dāng)即當(dāng)X線球管在水平角度上近中傾斜（從近中向遠(yuǎn)中傾斜）線球管在水平角度上近中傾斜（從近中向遠(yuǎn)中傾斜）時(shí)，時(shí)，X線牙片顯示舌側(cè)牙

29、根或根管位于近中，而頰側(cè)牙根線牙片顯示舌側(cè)牙根或根管位于近中，而頰側(cè)牙根或根管位于遠(yuǎn)中?；蚋芪挥谶h(yuǎn)中。 當(dāng)當(dāng)X線球管遠(yuǎn)中傾斜（從遠(yuǎn)中向近中傾斜）時(shí)，線球管遠(yuǎn)中傾斜（從遠(yuǎn)中向近中傾斜）時(shí)，X線牙片線牙片顯示舌側(cè)牙根或者根管位于遠(yuǎn)中，而頰側(cè)根或根管位于近顯示舌側(cè)牙根或者根管位于遠(yuǎn)中，而頰側(cè)根或根管位于近中。中。 因此在臨床上只要知道了因此在臨床上只要知道了X線球管傾斜的方向，便可以分線球管傾斜的方向，便可以分辨出頰、舌側(cè)牙根及根管。辨出頰、舌側(cè)牙根及根管。標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)投照技術(shù)-又稱直線投照技術(shù)，是利用止血鉗又稱直線投照技術(shù)，是利用止血鉗或其他持片裝置夾住牙片放入口內(nèi)緊貼牙齒舌側(cè)

30、或其他持片裝置夾住牙片放入口內(nèi)緊貼牙齒舌側(cè)放置，放置，X線中心線以直線垂直的水平角度進(jìn)行投線中心線以直線垂直的水平角度進(jìn)行投照的方法。即照的方法。即X線中心線即垂直與膠片，又平行線中心線即垂直與膠片，又平行于鄰牙間隙。于鄰牙間隙。 優(yōu)點(diǎn)：這種投照方法產(chǎn)生的優(yōu)點(diǎn)：這種投照方法產(chǎn)生的X線牙片的失真度和線牙片的失真度和變形都小。變形都小。 缺點(diǎn)：但牙齒的頰舌側(cè)機(jī)構(gòu)卻相互重疊在一起，缺點(diǎn)：但牙齒的頰舌側(cè)機(jī)構(gòu)卻相互重疊在一起，因而頰舌側(cè)根管、單根管的頰舌側(cè)的側(cè)枝根管也因而頰舌側(cè)根管、單根管的頰舌側(cè)的側(cè)枝根管也可能重疊在一起。可能重疊在一起。成人根管預(yù)備法 1）標(biāo)準(zhǔn)法 2）逐步后退法 3）逐步深入法 4）

31、冠向下預(yù)備法一、標(biāo)準(zhǔn)法一、標(biāo)準(zhǔn)法 方法方法:1、器械按序列號(hào)由小到大使用。、器械按序列號(hào)由小到大使用。 2、每次必須全部達(dá)到工作長(zhǎng)度。、每次必須全部達(dá)到工作長(zhǎng)度。 3、至少擴(kuò)大到、至少擴(kuò)大到35#-40#，初銼的基礎(chǔ)上擴(kuò)大，初銼的基礎(chǔ)上擴(kuò)大5-6個(gè)號(hào)個(gè)號(hào) 標(biāo)準(zhǔn)法存在的缺點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)法存在的缺點(diǎn): 1、器械使用多、工序繁瑣。、器械使用多、工序繁瑣。 2、細(xì)小、彎曲、鈣化根管預(yù)備困難，易造成、細(xì)小、彎曲、鈣化根管預(yù)備困難，易造成側(cè)穿、斷針。側(cè)穿、斷針。 3、沖洗器械不易進(jìn)入根管深部，沖洗困難、沖洗器械不易進(jìn)入根管深部，沖洗困難二、逐步后退法二、逐步后退法 1、器械按序列號(hào)有小到大逐、器械按序列號(hào)有小到大

32、逐步后退，以主尖銼為主，必須一步后退，以主尖銼為主，必須一直保持通暢。直保持通暢。 2、如：以工作長(zhǎng)度為、如：以工作長(zhǎng)度為20mm、主尖銼為主尖銼為25號(hào)的根管為例，逐步號(hào)的根管為例，逐步后退時(shí)器械進(jìn)入根客內(nèi)的順序及后退時(shí)器械進(jìn)入根客內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長(zhǎng)度依次為：相應(yīng)操作長(zhǎng)度依次為：25號(hào)號(hào)（20mm）-30號(hào)（號(hào)（19mm）-25號(hào)（號(hào)（20mm）-35號(hào)（號(hào)（18mm）-25號(hào)（號(hào)（20mm）-40號(hào)（號(hào)（17mm）-25號(hào)（號(hào)（20mm）-45號(hào)號(hào)（16mm）。）。逐步后退法存在的缺點(diǎn)逐步后退法存在的缺點(diǎn) 1、器械使用次數(shù)多。、器械使用次數(shù)多。 2、冠方阻力未去除，器械進(jìn)入根管、冠方阻力

33、未去除，器械進(jìn)入根管困難。困難。 3、牙本質(zhì)碎屑易推出根尖孔。、牙本質(zhì)碎屑易推出根尖孔。 4、沖洗器械很難進(jìn)入根管深部，沖、沖洗器械很難進(jìn)入根管深部，沖洗困難。洗困難。 三、逐步深入法三、逐步深入法 、1、確定根管冠方、確定根管冠方2/3長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)是用長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備。標(biāo)準(zhǔn)是用35號(hào)銼向根尖方向不施壓力的探查根管達(dá)到或大于號(hào)銼向根尖方向不施壓力的探查根管達(dá)到或大于16mm，即即35號(hào)銼能無(wú)阻力達(dá)到號(hào)銼能無(wú)阻力達(dá)到16mm，最后用，最后用2號(hào)、號(hào)、3號(hào)號(hào)G鉆完成鉆完成預(yù)備。預(yù)備。 2、確定臨時(shí)工作長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備，通過、確定臨時(shí)工作長(zhǎng)度并進(jìn)行預(yù)備，通過X片確定位片確定位于距根尖孔于距根尖孔

34、3mm處的工作長(zhǎng)度，預(yù)備時(shí)將處的工作長(zhǎng)度，預(yù)備時(shí)將30號(hào)銼插入根號(hào)銼插入根管內(nèi)至初遇阻力時(shí)，不加壓順時(shí)針擴(kuò)銼兩圈，接著是管內(nèi)至初遇阻力時(shí)，不加壓順時(shí)針擴(kuò)銼兩圈，接著是25號(hào)、號(hào)、20號(hào)號(hào).依依 次插入根管內(nèi)直至達(dá)到臨時(shí)工作長(zhǎng)度。同時(shí)沖次插入根管內(nèi)直至達(dá)到臨時(shí)工作長(zhǎng)度。同時(shí)沖洗液蕩洗根管。洗液蕩洗根管。 3、確定實(shí)際工作長(zhǎng)度，應(yīng)距根尖孔、確定實(shí)際工作長(zhǎng)度，應(yīng)距根尖孔1mm處，進(jìn)行預(yù)處，進(jìn)行預(yù)備。完成后，用比實(shí)際使用的根管銼小一銼插入根管內(nèi)拍備。完成后，用比實(shí)際使用的根管銼小一銼插入根管內(nèi)拍X片，若插入的根管銼未達(dá)到長(zhǎng)度，則應(yīng)依次減號(hào)預(yù)備，片，若插入的根管銼未達(dá)到長(zhǎng)度，則應(yīng)依次減號(hào)預(yù)備，直到達(dá)到長(zhǎng)

35、度，并沖洗根管。直到達(dá)到長(zhǎng)度，并沖洗根管。 三、逐步深入法三、逐步深入法 4、完成上述、完成上述3步預(yù)備之后，先用步預(yù)備之后，先用35號(hào)銼抵達(dá)根管內(nèi)有阻號(hào)銼抵達(dá)根管內(nèi)有阻力處，擴(kuò)銼兩圈，之后依次換用遞減號(hào)的根管銼擴(kuò)大直至力處，擴(kuò)銼兩圈，之后依次換用遞減號(hào)的根管銼擴(kuò)大直至實(shí)際工作長(zhǎng)度。采用相同的辦法直到根尖預(yù)備獲得滿意效實(shí)際工作長(zhǎng)度。采用相同的辦法直到根尖預(yù)備獲得滿意效果為止。也就是說最后預(yù)備的銼需比第一階段的相應(yīng)銼大果為止。也就是說最后預(yù)備的銼需比第一階段的相應(yīng)銼大三號(hào)，或至少為三號(hào)，或至少為25號(hào)銼。號(hào)銼。逐步深入的優(yōu)點(diǎn)：逐步深入的優(yōu)點(diǎn)： 1.從根管的冠方向根方無(wú)壓力的進(jìn)行根管器械操作，可以

36、從根管的冠方向根方無(wú)壓力的進(jìn)行根管器械操作，可以減少根管中感染物質(zhì)被推出根尖孔的幾率。減少根管中感染物質(zhì)被推出根尖孔的幾率。 2.可以避免過早使根管器械彎曲，減少器械折斷率。可以避免過早使根管器械彎曲，減少器械折斷率。 3.避免相同型號(hào)的器械反復(fù)在同一深度提拉或旋轉(zhuǎn)，避免避免相同型號(hào)的器械反復(fù)在同一深度提拉或旋轉(zhuǎn)，避免形成臺(tái)階形成臺(tái)階四、冠向下預(yù)備法四、冠向下預(yù)備法1、開髓、冠部休整便利形，這樣更有利于大號(hào)器械進(jìn)入根、開髓、冠部休整便利形，這樣更有利于大號(hào)器械進(jìn)入根管，管，10#-15#銼探查根管，確定工作長(zhǎng)度銼探查根管，確定工作長(zhǎng)度2、G鉆（鉆（4#-3#-2#）或者手用大錐度）或者手用大錐

37、度SX擴(kuò)大根管上部擴(kuò)大根管上部3/1，10#-15#在次通暢根管、拔髓沖洗根管。在次通暢根管、拔髓沖洗根管。3、根管內(nèi)充滿（、根管內(nèi)充滿（EDTA ）S1預(yù)備至工作長(zhǎng)度，沖洗根管預(yù)備至工作長(zhǎng)度，沖洗根管4、根管內(nèi)充滿（、根管內(nèi)充滿（EDTA）S2預(yù)備至工作長(zhǎng)度，沖洗根管預(yù)備至工作長(zhǎng)度，沖洗根管5、同上、同上F1預(yù)備到工作長(zhǎng)度，沖洗根管。預(yù)備到工作長(zhǎng)度，沖洗根管。6、粗大根管、粗大根管F2、F3到達(dá)工作長(zhǎng)度。到達(dá)工作長(zhǎng)度。7、25#K銼檢查根尖區(qū)有無(wú)嘬住感，有根管預(yù)備完成。如無(wú)銼檢查根尖區(qū)有無(wú)嘬住感，有根管預(yù)備完成。如無(wú)嘬住感換嘬住感換30#K銼檢查直到有嘬住感，根管預(yù)備完成、銼檢查直到有嘬住感

38、，根管預(yù)備完成、冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn)冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn) 冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn)：冠向下預(yù)備的優(yōu)點(diǎn)： 1）冠部障礙的去除獲得了進(jìn)入根尖區(qū)的直線通）冠部障礙的去除獲得了進(jìn)入根尖區(qū)的直線通道道 2）有助于根尖區(qū)的預(yù)備和清潔）有助于根尖區(qū)的預(yù)備和清潔 3）最大程度減少碎屑推出根尖孔）最大程度減少碎屑推出根尖孔 4）有助于碎屑的去除）有助于碎屑的去除 5）最大程度減少器械的使用數(shù)量，減少操作時(shí)）最大程度減少器械的使用數(shù)量，減少操作時(shí)間間 6）提供最大程度的預(yù)備形態(tài)）提供最大程度的預(yù)備形態(tài) 7）有利于沖洗器械進(jìn)入根管深部沖洗、回流）有利于沖洗器械進(jìn)入根管深部沖洗、回流 8) 良好的錐度有利于根管充填良好的錐度有利于根

39、管充填登士柏手用大錐度PROTAPER使用順序protaper漸進(jìn)式多錐度的說明漸進(jìn)式多錐度的說明 每一根銼均實(shí)現(xiàn)多種錐度的變化、確保器械良好的彈性、減少轉(zhuǎn)矩力負(fù)荷、每一根銼均實(shí)現(xiàn)多種錐度的變化、確保器械良好的彈性、減少轉(zhuǎn)矩力負(fù)荷、增加器械使用效率和根管治療的成功率。增加器械使用效率和根管治療的成功率。1SX器械全長(zhǎng)僅為器械全長(zhǎng)僅為 19mm，工作區(qū)長(zhǎng)度，工作區(qū)長(zhǎng)度 9mm，從，從 D0到到 D9共有共有 9個(gè)錐度。個(gè)錐度。2S1器械工作區(qū)長(zhǎng)度器械工作區(qū)長(zhǎng)度 14mm，全長(zhǎng)共有，全長(zhǎng)共有 12個(gè)錐度，從個(gè)錐度，從 D1 .02 遞增到遞增到 D14 .113S2器械工作區(qū)長(zhǎng)度器械工作區(qū)長(zhǎng)度 1

40、4mm，共有，共有 9個(gè)錐度。從個(gè)錐度。從 D1 .04 遞增到遞增到 D14 .1154F1尖端直徑尖端直徑0.20mm,錐度為錐度為7%5F2尖端直徑尖端直徑0.25mm,錐度為錐度為8%6F3尖端直徑尖端直徑0.30mm,錐度為錐度為9%機(jī)用PROTAPER大錐度鎳鈦銼的優(yōu)點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1經(jīng)漸進(jìn)式多錐度預(yù)備的經(jīng)漸進(jìn)式多錐度預(yù)備的根管形態(tài)利于根管沖洗和根管形態(tài)利于根管沖洗和充填；提高根管治療的成充填；提高根管治療的成功率。功率。 2.每一根銼針對(duì)根管的不每一根銼針對(duì)根管的不同位置，能達(dá)到各盡其責(zé)同位置，能達(dá)到各盡其責(zé)的作用。如，當(dāng)?shù)淖饔谩Ｈ?，?dāng)S1進(jìn)行根進(jìn)行根管冠管冠1/3預(yù)備時(shí)，不會(huì)

41、對(duì)根預(yù)備時(shí)，不會(huì)對(duì)根管的中、尖部分進(jìn)行不當(dāng)管的中、尖部分進(jìn)行不當(dāng)?shù)那邢鳎苊飧鼙趽p傷的切削，避免根管壁損傷和形成臺(tái)階。和形成臺(tái)階。 3根管預(yù)備全過程僅需用根管預(yù)備全過程僅需用3-5根銼，簡(jiǎn)化根管預(yù)備操根銼，簡(jiǎn)化根管預(yù)備操作，提高效率。作，提高效率。德國(guó)VDW（Mtwo）變錐度銼 Mtwo獨(dú)特的“S”形橫截面和不同的錐度設(shè)計(jì)，在根管預(yù)備過程中具有良好的碎屑排出能力，同時(shí)常規(guī)法簡(jiǎn)化了預(yù)備步驟。 連續(xù)可變的錐度預(yù)備時(shí)器械進(jìn)行提拉式根管預(yù)備，所有器械預(yù)備的長(zhǎng)度都要達(dá)到根管的工作長(zhǎng)度使管壁光滑 。 10 0.04錐度 15 0.05錐度 200.06錐度 25 # 0.06錐度根管預(yù)備的整體流程 根據(jù)

42、術(shù)前X線片估計(jì)根管的長(zhǎng)度和彎曲度 預(yù)彎較小的不銹鋼銼（尖端預(yù)彎23mm) 10#15#探查根管冠2/3根管系統(tǒng) 探查完成后沖洗根管 使用鎳鈦手用或者機(jī)用器械進(jìn)行根管預(yù)備根管冠部2/3探查 10#15#不銹鋼小號(hào)銼預(yù)彎探查根管 1、根管的橫截面直徑 2、根管的彎曲度 3、根管的走向 4、根管的通暢度 5、有無(wú)鈣化器械探查進(jìn)入根管的方式 將器械插入根管內(nèi)推向根尖 使用指捻法將銼以小范圍來回轉(zhuǎn)動(dòng) 使器械自然的進(jìn)入根管 且不可用力壓入根管 器械進(jìn)入根管臨床有器械進(jìn)入根管臨床有2種可能種可能 比較順利的進(jìn)入根管比較順利的進(jìn)入根管 銼尖受阻銼尖受阻 早期探查不要試圖一次到達(dá)根管終點(diǎn)早期探查不要試圖一次到達(dá)

43、根管終點(diǎn) 遇到阻力不要用力以免造成臺(tái)階遇到阻力不要用力以免造成臺(tái)階器械探查進(jìn)入根管的方式 細(xì)小狹窄的根管中10#銼通常不能達(dá)到工作長(zhǎng)度 當(dāng)感覺銼被卡住，須提出換小號(hào)銼在次旋轉(zhuǎn)進(jìn)入并提拉擴(kuò)大根管 在進(jìn)入根管擴(kuò)銼時(shí)須將沖洗液和EDTA引入根管深度，起到潤(rùn)滑的作用鎳鈦銼預(yù)備冠部2/3 探查完畢使用機(jī)動(dòng)鎳鈦銼進(jìn)行預(yù)備 機(jī)動(dòng)器械此時(shí)只能進(jìn)入預(yù)先用手用器械探查過的那一部分根管內(nèi) 髓腔內(nèi)充滿次氯酸鈉和EDTA可以減少器械與根管壁的摩擦 根管內(nèi)使用機(jī)動(dòng)器械不能加力，如感覺有阻力須退出銼（容易斷針） 沖洗根管并用通暢銼清洗根管 清洗銼切刃之間的碎屑根尖1/3的預(yù)備 探查根尖1/3 建立根尖開放 測(cè)量準(zhǔn)確的長(zhǎng)度

44、建立引導(dǎo)通路 完成根尖1/3的預(yù)備探查根尖1/3 髓腔內(nèi)充滿潤(rùn)滑劑 預(yù)彎10#銼插入根管 銼在到達(dá)根尖幾mm之內(nèi) 突然遇到模糊的阻力 可能提示狹窄的根管分成了多個(gè)根管口 或者改變了方向 取出銼在接近根尖部預(yù)彎成 一個(gè)較銳的彎曲再次進(jìn)入根管 達(dá)到具有緊縮感并且患者有感覺時(shí) 測(cè)量準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度建立根尖孔的開放 有意識(shí)的將10#銼的尖端插入并插入根尖孔并超出0.51mm，一次建立根尖孔的開放。 根尖周組織具有豐富的血供個(gè)強(qiáng)大的免疫能力 建立和保持根尖孔開放是無(wú)害的 保持根尖孔的開放在很大程度上減少堵塞、臺(tái)階和穿孔的可能性鎳鈦銼根尖區(qū)的預(yù)備 15#銼形成光滑流暢的引導(dǎo)通路，然后鎳鈦銼來完成根尖1/3的預(yù)

45、備。 預(yù)備完成最后確定主尖，X光觀察。 完成最后的根管充填，再次X光觀察充填效果 試尖片 術(shù)后片根尖區(qū)預(yù)備建立引導(dǎo)通路的重要性 根管內(nèi)建立的引導(dǎo)通路，可引導(dǎo)鎳鈦銼無(wú)切削功能和富有彈性的工作尖端，沿著根管的長(zhǎng)度移動(dòng)，避免造成臺(tái)階、側(cè)穿。 如果機(jī)動(dòng)銼的一部分超出根尖孔，特別是在彎曲根管，因?yàn)檫@里器械沒有導(dǎo)洞引導(dǎo)，再加上器械的錐度和剛度的迅速增加，可能會(huì)發(fā)生器械折斷事故。 失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，失去耐心、不嚴(yán)格的執(zhí)行安全操作規(guī)則或者器械已經(jīng)使用多次，銼折斷的可能性就增大了根管沖洗 沖洗針頭的選擇:推薦鈍頭側(cè)方開孔的沖洗針頭，優(yōu)點(diǎn)：避免垂直加壓、有利于沖推薦鈍頭側(cè)方開

46、孔的沖洗針頭，優(yōu)點(diǎn)：避免垂直加壓、有利于沖洗液的回流。洗液的回流。沖洗液 1）1%次氯酸鈉次氯酸鈉 2）3%雙氧水雙氧水 3) 生理鹽水生理鹽水 方法方法:根管內(nèi)充滿大量螯合劑根管內(nèi)充滿大量螯合劑(EDTA)開始擴(kuò)開始擴(kuò)銼，提出換另一根銼前，次氯酸鈉、雙氧銼，提出換另一根銼前，次氯酸鈉、雙氧水、生理鹽水大量沖洗，直至沖洗液清亮。水、生理鹽水大量沖洗，直至沖洗液清亮。 同樣的方法反復(fù)擴(kuò)銼，反復(fù)沖洗，直至預(yù)同樣的方法反復(fù)擴(kuò)銼，反復(fù)沖洗，直至預(yù)備完成。備完成。次氯酸鈉 1、次氯酸鈉優(yōu)點(diǎn)-最重要的特性就是它可以溶解牙髓組織，臨床一般常用的濃度是0.5%-5.25%，濃度越高、作用時(shí)間越長(zhǎng)溶解效果越好。

47、另外還有殺菌作用，由于次氯酸鈉分子小，易侵入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，與蛋白質(zhì)發(fā)生氧化作用或破壞細(xì)菌的磷酸脫氫酶，使糖代謝失調(diào)導(dǎo)致細(xì)菌死亡。 2、缺點(diǎn)-對(duì)粘膜組織刺激性大，味道很差 在沒有橡皮障的情況下，推薦使用濃度在1%以下。3%雙氧水 、3%的雙氧水能產(chǎn)生更多的新生氧，發(fā)泡作用強(qiáng)，也起到活化作用。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌。 殺滅細(xì)菌后剩余的物質(zhì)是無(wú)任何毒害、無(wú)任何刺激作用的水。不會(huì)形成二次污染。 生理鹽水 生理鹽水的濃度和體細(xì)胞中細(xì)胞液濃度相等 ，保持細(xì)胞即不失水也不吸水 從而

48、保持了細(xì)胞原來的形態(tài) ?？谇豢婆R床使用主要是沖洗化學(xué)藥物的殘留?，F(xiàn)代根管消毒劑的要求 1）能快速消除和破壞根管內(nèi)的細(xì)菌，不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)多種細(xì)菌均有效 2）能中和或破壞根管內(nèi)的毒性物質(zhì) 3)能在血液、漿液、或者其它有機(jī)物中保持有效濃度、藥效維持時(shí)間長(zhǎng) 4）對(duì)活體組織無(wú)毒性作用，不危害宿主組織的生理功能 5)能有效的趁透到根管、牙本質(zhì)小管、根管側(cè)枝內(nèi)和根尖周組織 6）不刺激根尖周組織 7）不使牙體著色較穩(wěn)定、便于貯存，根管封藥 良好的預(yù)備、沖洗是根管治療的關(guān)鍵，根尖區(qū)無(wú)良好的預(yù)備、沖洗是根管治療的關(guān)鍵，根尖區(qū)無(wú)病變的牙齒，完全可一次性完成根管充填，省略病變的牙齒，完全可一次性完成根管充填，省略封藥的環(huán)節(jié)。比如：急性牙髓炎、外傷折斷、牙封藥的環(huán)節(jié)。比如：急性牙髓炎、外傷折斷、牙體預(yù)備意外穿髓都可一次性完成充填。體預(yù)備意外穿髓都可一次性完成充填。 對(duì)慢性牙髓炎、根尖瘺管、可封氫氧化鈣糊劑對(duì)慢性牙髓炎、根尖瘺管、可封氫氧化鈣糊劑1-2周周 慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性根尖膿腫，簡(jiǎn)單拔髓慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性