冠脈介入治療方案的選擇

1、冠脈介入治療方案的選擇Wdj960999自1977年9月AndressGruentzig首次進行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以來，以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療技術(shù)迅速發(fā)展，成為冠心病血運重建的重要手段。今天，除PTC做卜，經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）還涵蓋其他多項能解除冠狀動脈狹窄的新技術(shù)，包括冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)、旋磨術(shù)、定向旋切術(shù)、抽吸術(shù)、激光血管成形術(shù)等。目前美國每年的PCI例數(shù)超過50萬例，據(jù)估計全世界每年超過100萬例。在介入

2、治療廣泛開展，而且冠心病的治療同時存在介入治療、冠脈旁路移植手術(shù)治療以及藥物治療的今天，我們應(yīng)該如何權(quán)衡治療的風(fēng)險與收益，價格與效益，并選擇合理的治療方案？本文就冠脈介入治療方案的選擇進行綜述。一、影響PCI因素（一）解剖因素病變形態(tài)和絕對狹窄程度是支架前時代PTCAW刻結(jié)果的重要預(yù)測因素，主要由血栓或夾層造成的急性血管閉塞發(fā)生于3-8%的患者，而且與特定的病變特征有關(guān)。過去提出的依據(jù)病變特征，嚴重程度的病變分類法已基本上被目前的PCI技術(shù)所改變，后者利用支架處理原發(fā)和繼發(fā)冠狀動脈介入并發(fā)癥，美國ACC/AH股家委員會修改了以往的ACC/AHAI變分類系統(tǒng)，以反映病變的低、中、高危程度（見表1

3、）。表1病變分類系統(tǒng)2000解剖風(fēng)險分組（PCI支架時代）低危中危高危局限的（長度10mm向心性易于到達非成角（45）管狀（長度10-20mm偏心性近端中度扭曲中度成角（4590）彌漫（長度.20mm近端過度扭曲成角很大（90。）外形光滑外形不規(guī)則輕或無鈣化中或重度鈣化非完全閉塞完全閉塞3月完全閉塞3月和/或橋樣側(cè)枝非開口無重要分支受累無血栓開口病變需要雙導(dǎo)絲的分叉病變有血栓存在循環(huán)不能保護的重要分支老化靜脈橋的易碎病變（二）臨床因素對于任一給定的解剖危險因素，合并存在的臨床疾病會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。1、年齡年齡雖然是患者的一個很簡單的自然指標，但在PCI的選擇中卻有很大的影響。（1）年輕患者

4、年齡小于40歲的患者。盡管冠心病是一種老年病，但是據(jù)流行病學(xué)資料顯示，5%勺冠心病患者的年齡小于40歲，這類患者通常具備典型的危險因素，而且合并癥比較少，所以搭橋的手術(shù)成功率比較高，且死亡率低（0-2%）。然而，年輕患者由于血管橋再堵，而需要再次手術(shù)，所以，與CABG目比，年輕患者往往更多的選擇PCI。目前對與年輕患者PCI的成功率為86-96%,并發(fā)癥率小于5%3-5年的隨訪結(jié)果也顯示，需要再次PTCA的占30%3-5年的存活率為87-100%,超過80%勺患者沒有癥狀，而且可以正常工作。因此PCI因其高的手術(shù)成功率，低并發(fā)癥率和很好的遠期存活率，所以對年輕的冠心病患者，選擇PCI更為有利。

5、表2與住院期間負性事件相關(guān)的臨床危險因素變量止義年齡患者或家人所述的出生日期性別男，性或女性測量的LVEFLV造影，超聲，心血池掃描測得估計的LVEF70啾窄的血管支數(shù)不穩(wěn)定心絞痛CCS IV 級CHF本次入院的心肌梗塞既往心肌梗塞操作的緊急性 心源性休克操作前IABP/CPS主動脈瓣疾病二尖瓣疾病糖尿病（已治療）PVD中風(fēng)肌酊肌酉千2mg/dl透析膽固醇225mg/dl（降低風(fēng)險）同一血管的介入治療（降低風(fēng)險）C型病變LV造影，超聲，心血池掃描估測所得由血管造影測量，定量或直徑估測：血管的定義為RC股其分支；LAD近段（第一對角支之前），LAD中/遠段及其分支，Cx及其分支惡化，新發(fā)或靜息心

6、絞痛，伴有ECG勺改變，低血壓或肺淤摩致住院和/或介入的最高心絞痛分級介入前CHF史AMI24小時內(nèi)1天，7天的AMI擇期：患者臨床穩(wěn)定，操作按常規(guī)安排SBP80mmH的低血壓和中心充盈壓20mmH我心指數(shù)1.8l/min/m2,或需正性肌力藥物或IABP維持上述參數(shù)在介入前置入IABP/CPS輔助器械主動脈瓣口面積1.0cm2或主動脈返流2+存在二尖瓣返流2+臨床診斷的糖尿病，口服降糖藥或胰島素治療足以引起癥狀的主動脈，骼動脈或股動脈閉塞性疾病有固定神經(jīng)損害功能缺損表現(xiàn)的病史如有介入前肌酊值，應(yīng)予列出已知過去肌酊2mg/dl透析的患者介入前膽固醇測量值225mg/dl既往對同一血管的介入治療

7、A型：向心性，非鈣化，10mnfe非分叉或成角（2）非常老年組年齡大于80歲的患者。他們的手術(shù)成功率為65-94%,但是與年輕患者相比，80歲以上的患者，更容易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，住院期間的死亡率和以后的心性死亡比較多。所以對藥物治療失敗的80歲以上的患者，PCI是一種選擇。由于極高齡患者出現(xiàn)負性結(jié)果的風(fēng)險更大，高齡使形態(tài)學(xué)和臨床因素復(fù)雜化。對于80多歲的老人，盡管進行大多數(shù)介入操作的可行性已得到確認，但進行經(jīng)皮和非經(jīng)皮血管重建的風(fēng)險都增高。行經(jīng)皮介入操作的80多歲的老人既往有心肌梗塞，低左室射血分數(shù)的比例高，充血性心力衰竭更常見。在支架時代，操作的成功率和近期結(jié)果與非80多歲的老人接近。但是，考

8、慮是否行PCI時，應(yīng)注意到該組患者合并癥發(fā)生率高。仍然需要指出的是，老年患者進行PCI,要注意血容量，造影劑的用量，腎功能狀況，出血和周圍血管并發(fā)癥等以減少并發(fā)癥和死亡率。2 、糖尿病I型糖尿病易發(fā)小血管和大血管并發(fā)癥。而n型糖尿病主要好發(fā)大血管的并發(fā)癥，最重要的是加速冠狀動脈粥樣硬化的進程。這是50%勺R型糖尿病引起死亡的原因。與非糖尿病人群比較，糖尿病患者的冠心病的發(fā)病率高2-3倍，而且增加心肌梗塞，充血性心力衰竭和死亡的危險。接受CABG勺患者與非糖尿病冠心病患者相比，院內(nèi)中風(fēng)和死亡比較多，遠期存活時間短，再次行CABGEPTCA的比較多，大約有20-25%勺糖尿病患者于CAB邰后5年內(nèi)

9、死亡。接受PTCA勺患者與非糖尿病冠心病患者相比，遠期存活時間短，缺血事件比較多，比較多的靶病變需要進行再次的血管重建。患者主要是由于糖尿病患者的冠狀動脈病變比較彌漫，血管比較細，血管損傷后增生比較活躍，更重要的是糖尿病時具有比較明顯的斑塊破裂的傾向和血栓形成的傾向，由于血液的粘稠度增加，更多的血小板聚集，產(chǎn)生凝血因子，減少前列腺素的合成和抑制纖維蛋白溶解。所以，很多報告指出糖尿病的再狹窄率高。在心肌梗死的TIMI-IIB研究中，糖尿病患者的6周、1年和3年死亡率顯著高于非糖尿病組，分別為11.6%比4.7%，18.0%比6.7%，21.6%比9.6%。早期侵入性治療組的第一次心肌梗塞的糖尿病

10、患者，其結(jié)果明顯差于保守治療組（42天死亡率：死亡或心肌梗塞，或單純死亡等）。新近報道的BARI試驗發(fā)現(xiàn)與無糖尿病，或有糖尿病但采用胸腔內(nèi)乳動脈移植旁路手術(shù)的患者相比，有糖尿病和多支血管病變患者的圍操作期缺血并發(fā)癥和5年死亡率增高。腎功能受損的患者，特別是糖尿病性的，發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險增高，而且30天和1年的死亡率增高。同時向存活心肌提供側(cè)枝血流的血管的并發(fā)癥可使左室功能嚴重受損或發(fā)生致命后果的風(fēng)險增高。BARI試驗顯示采用動脈橋行CABG：的糖尿病患者的生存率好于行血管成形術(shù)者。EAST的8年隨訪結(jié)果及其他臨床試驗的結(jié)果一致顯示，對于糖尿病患者CABG的益處表現(xiàn)在改善心源性死亡率和減少糖尿

11、病者心肌梗塞以后的死亡率，而在非糖尿病患者卻沒有這樣的優(yōu)勢。綜上所述，與非糖尿病患者比較PTCAt的解剖成功率是相似的，但院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率有比較高的趨勢，PTC頌CABG期的存活率是減低的。故此類患者應(yīng)著重心血管危險因素包括高血糖，高血壓和調(diào)脂的治療，還有ACEI的使用、阿司匹林的使用、戒煙、合理膳食、控制體重和運動等。3 、女性與男性相比，女性行PCI的年齡更高，高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥和合并疾病的發(fā)生率更高。女性的不穩(wěn)定心絞痛更多，穩(wěn)定型心絞痛的分級更高（加拿大心血管學(xué)會分級田、IV級）。然而，盡管女性的高危因素多，但是女性的心外膜冠狀動脈疾病的程度與男性相比類似或更輕。此外，盡管

12、血運重建女性的病變支數(shù)少，左室收縮功能好，但是CHF勺發(fā)生率高于男性。這一與性別相關(guān)的矛盾結(jié)果的原因尚不清楚，但有人推測可能是由于與男性相比，女性的年齡更大、高血壓更多，進而引起左室舒張功能不全更多的緣故。早期的報告顯示女性PCI成功率低，然而，近來更多的資料說明，男性和女性的血管造影結(jié)果和心肌梗死、急診冠狀動脈旁路手術(shù)發(fā)生率近似。盡管報道的結(jié)果不一致，幾個大規(guī)模注冊結(jié)果顯示，在對女性的基線風(fēng)險譜進行校正后，女性的住院死亡率仍顯著高于男性，同時性別是PTCAt急性期死亡率的獨立預(yù)測因素，死亡率增高的原因尚不清楚，但女性血管小和高血壓性心臟病被認為是原因之一。盡管一些研究已證實當(dāng)考慮到體表面積（

13、血管大小的替代指標）后性別不再是死亡率的獨立預(yù)測因子，但體型大小對結(jié)果的影響還未得到充分評價。女性PTCA管并發(fā)癥，冠狀動脈夾層、穿孔發(fā)生率高是因為女性的血管小。此外體表面積經(jīng)過校正后診斷性血管內(nèi)超聲（intraavascularultrasound,IVUS）研究在斑塊形態(tài)和管腔大小方面沒有發(fā)現(xiàn)任何性別特異性差別，這提示血管大小的差別能在一定程度上說明前述的女性在早期和晚期結(jié)果方面與男性的明顯差別。推測女性肥厚的心室在PTCA3程中不易耐受容量的變化和短暫的缺血時間，而且已證明CHF1女性和男性冠狀動脈血管成形死亡的獨立預(yù)測因子。4 、冠狀動脈旁路手術(shù)后的冠狀動脈血管成形盡管預(yù)計風(fēng)險高，近年

14、來發(fā)現(xiàn)曾行冠狀動脈旁路手術(shù)的患者對其原位血管行PCI,與外科手術(shù)相比，介入的結(jié)果和并發(fā)證發(fā)生率幾乎相當(dāng)。研究顯示大隱靜脈橋的PCI血管成形成功率超過90%死亡率小于1.2%,Q波心肌梗死小于2.5%。非Q波心肌梗死發(fā)生率可能高于原位冠狀動脈。對于大隱靜脈橋的PCI應(yīng)考慮到大隱靜脈橋的年限和心肌缺血的時間以及嚴重程度。尚未證實糖蛋白nb/田a受體拮抗劑能改善對靜脈橋行血管成形的結(jié)果。如果可行，應(yīng)治療原位血管。大隱靜脈橋老化和或嚴重病變的患者可能會從擇期再次冠狀動脈旁路移植手術(shù)而不是PCI獲益。在某些情況下，可以考慮對受到暢通的功能完好的左前降支或左回旋支橋保護的左主干狹窄行PCI。應(yīng)將PCI作為

15、能推遲最終再次CABGf術(shù)的姑息措施。二、PCI、CABGf藥物治療的比較（一）PCI與CABG勺比較1 、PCI的主要優(yōu)點PCI的優(yōu)點是應(yīng)用相對簡便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥和康復(fù)時間等。重復(fù)PCI比重復(fù)旁路手術(shù)簡便易行，而且在緊急情況下能迅速地達到血運重建。PCI的缺陷是早期再狹窄，不能解決多個閉塞的或彌漫的血管。2 、冠狀動脈旁路手術(shù)的優(yōu)點能更持久和更徹底地血管重建，而與阻塞性的動脈粥樣硬化病變的形態(tài)無關(guān)?？偟膩碚f，冠狀動脈粥樣硬化越廣泛越彌漫，越應(yīng)該選擇冠狀動脈旁路手術(shù)，特別是在左室功能不全時。3 、PCI與CABG勺比較許多CABGF究未能反映出當(dāng)前的外科

16、實踐的結(jié)果，在后者只要技術(shù)上可行就使用動脈橋。不停跳旁路手術(shù)也被用于經(jīng)過選擇的單支病變患者，從而減少并發(fā)癥。另外，有些患者由于特殊的病變特征選擇PCI（使用或不使用支架），而這些解剖標準不適合CABGPCI與CABG勺比較已有許多非隨機和隨機研究對PTCA和冠狀動脈旁路移植術(shù)進行了比較。對適合上述兩種治療的患者進行前瞻性隨機試驗所得到的結(jié)果應(yīng)該是最準確的。盡管存在某些局限，PTCAF口CABG勺比較試驗還是獲得了一些普遍性結(jié)論。（1） 單支病變患者這兩種血管重建策略的遠期生存率近似，大多數(shù)單支病變患者藥物治療通常預(yù)后良好。已有幾個前瞻性臨床試驗評價了PCI和CABG寸左前降支孤立病變血管重建的

17、效果。MASS勺研究者隨訪了3年，觀察的是包括；心性死亡、MI或需要外科重復(fù)血管重建治療的難治性心絞痛的聯(lián)合終點。PTCA治療患者聯(lián)合終點發(fā)生率為24%藥物治療患者為17%外科治療患者為3%重要的是，3組的總生存率無差別。洛桑試驗對134名左前降支孤立病變的患者分別給予PTCA（68名患者）或內(nèi)乳動脈旁路手術(shù)治療，兩組的生存率近似，94%勺PTCA患者和95%勺CABGS者無限制性癥狀。然而，PTCA組患者比外科手術(shù)組患者應(yīng)用了更多的抗心絞痛藥物，隨訪中位數(shù)2.5年，86%勺CABG臺療患者和43%勺PTCA臺療患者無遠期事件（P0.01）;這一差別主要是由需要CABGEPTCA臺療的冉狹窄造

18、成的。必須強調(diào)的是，上述2個試驗均未包括支架技術(shù)，后者對于選擇合適的病變能降低早期再狹窄的50%另據(jù)德國的一項研究表明，經(jīng)對單支血管病患者進行10年的隨訪，觀察終點是死亡和心肌梗塞，結(jié)果顯示，CABGEPTCA臺療無心肌梗塞存活率，沒有差異。（2）多支血管病患者一些隨機臨床試驗的結(jié)果，見表3。表3PTCA和CABG臺療多支病變的隨機試驗試驗?zāi)攴菸恢貌±龜?shù)隨訪終點（年）評論BARI1997北美多中心18295主要終點PTCA和CABG總生存率近似，但用乳內(nèi)動脈的遠期生存率后優(yōu)勢CABRI1995歐洲多中心10541死亡癥狀PTC必能達到完全血管重建RITA1993英國多中心10112.5死亡或心

19、梗45%勺患者為單支血管病EAST1994Emory大學(xué)3923死亡，Q波心?；蜴z顯像大的缺血54%勺PTCA慝者需再次血管重建，而CABGS為13%GABI1994德國多中心3591無心絞痛癥狀僅有37%CABGI用了乳內(nèi)動脈，80%Z上的患者為雙支病變Toulou1997法國1522.8血管重建PTCA和CABG勺5se后1年無年生存率近似，但心絞痛癥CABGI&無事件生存率狀更局ERACI1996阿根廷1273.8無事件生住院和1年生存率存率以及心梗兩組近似，CABGffl心絞痛和再次操作的少。表4ARTS結(jié)果CABGPTCA+STENT手術(shù)時間（小時）41.5住院時間（天）11.33.

20、4病艾（處）2.72.7手術(shù)成功率（。%96%97%30天聯(lián)合終點事件（為6.0%5.0%30天基本終點事件（%6.8%8.7%NS1年冉次CABG（衿0.5%4.7%1年冉次PTCA（衿3.0%12.2%1年無事件存活（為87.8%73.7%P50%IAUUEF20%EF50%IUUUEF20%EF30%NNNUEF20%EF50%AAAUEF30%EF20%EF50%AUAIEF30%EF20%EF30%AUAIEF20%EF30%UUUI負荷試驗不確定IIUI或未做負荷試驗陰性IIII注：表中如果N出現(xiàn)在PTCAffiCABG味著對于這類患者冠脈血運重建是必需的，但是專家小組并不強調(diào)哪種

21、方法更優(yōu).N:必需；A:適合；U:不確定;PTCA和CAB也、要性與適合性的評價（Rand標準）I:不適合根據(jù)隨機試驗比較有限的結(jié)果，似乎可以認為，PCI的優(yōu)勢在于對于單支病變患者心絞痛癥狀的緩解，運動耐量的提高，生活質(zhì)量的改善。所以，對于那些心肌缺血癥狀重的患者以及希望保持體力活動的有癥狀的患者更常接受PCI。目前，研究結(jié)果并沒有顯示出PCI對于遠期延長壽命以及減少心肌梗塞的發(fā)生有積極的作用。綜上所述，由于PCI,CABGW藥物治療在冠心病的治療中各自有其治療意義，而且尚存在一定的爭議，所以臨床上應(yīng)用的尺度也存在很大的差別。此外，一個日益引起關(guān)注的問題是，血運重建的低使用問題。由于大量臨床試

22、驗顯示，血運重建并不提高患者的生存率和減少心肌梗塞的發(fā)生率，只是減少心絞痛的復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。人們?yōu)榱藴p少醫(yī)療費用，對于血運重建的低使用問題進行了許多研究。英國的一項低使用冠脈血運重建的研究，是對2552例患者經(jīng)專家組進行適宜進行血運重建的0-9級評分，并進行冠脈造影后平均30個月的隨訪，結(jié)果顯示，908例分數(shù)達7-9分的患者，適宜行PTCA其中有34%ft行了藥物治療，具隨訪結(jié)果表明，這部分病人比進行了PTCA的患者更有可能發(fā)生心絞痛；1353例適宜進行CABG勺患者中，有26%勺患者進行了藥物治療，具隨訪結(jié)果表明，這些病人比進行了CABG勺患者更有可能發(fā)生死亡和非致死性心肌梗塞，危

23、險度為4.08，95%置信區(qū)間為2.08-4.42。所以認為，低使用冠脈血運重建會產(chǎn)生不良的臨床結(jié)果。值得強調(diào)的是，由于低使用并不能使廣大患者收益，所以有必要制訂一個公認的血運重建標準，來以指導(dǎo)臨床工作。歐洲一個包括多國家（荷蘭、西班牙、瑞典、瑞士和英國等）、多學(xué)科專家（介入專家、非介入專家和心外科醫(yī)生等）的專家委員會，對于血運重建進行了評價，制訂了歐洲血運重建的標準，即RAND標準，這對指導(dǎo)臨床工作具有重要意義。見表5。之后，美國進行一項評價研究，對于低使用冠狀動脈血運重建的患者進行隨訪研究顯示，進行血運重建的比不進行血運重建的死亡率要低。同時觀察的指標有冠狀動脈的病變程度、臨床合并癥、左室射血分數(shù)和外科危險指數(shù)，結(jié)果表明該標準有指導(dǎo)意義。關(guān)于冠脈血運重建的實施，目前國際上有三個標準：一是RAN戈家組制訂的等級評分標準；二是ACC/AHA勺指南；三是馬里蘭大學(xué)的血運重建適當(dāng)性的評分標準（TheUniversityofMarylandRevascularizationAppropriatenessScore縮寫為RAS）。