全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則

1、編輯編輯ppt1全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科吉林省人工關(guān)節(jié)治療中心高忠禮編輯編輯ppt2手術(shù)目的l解除疼痛l恢復(fù)力線l恢復(fù)功能l 切除受損關(guān)節(jié)面l 平衡軟組織u松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊l 截骨矯正畸形u內(nèi)翻畸形u外翻畸形u屈曲畸形u強(qiáng)直畸形編輯編輯ppt3截骨的基本要求l屈伸等間隙l恢復(fù)力線編輯編輯ppt4恢復(fù)力線恢復(fù)力線矯正畸形恢復(fù)力線編輯編輯ppt5股骨解剖軸股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心股骨頭中心脛骨機(jī)械軸（解剖軸）脛骨機(jī)械軸（解剖軸）股骨機(jī)械軸股骨機(jī)械軸510編輯編輯ppt6股骨解剖軸股骨解剖軸股骨機(jī)械軸的垂線股骨機(jī)械軸的垂線股骨機(jī)械軸股骨機(jī)械軸脛骨解剖脛骨解剖

2、(機(jī)械機(jī)械)軸軸股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線脛骨解剖軸的垂線編輯編輯ppt7l 解剖基礎(chǔ)l 軟組織平衡為什么要恢復(fù)力線？l 標(biāo)準(zhǔn)截骨l 松解軟組織恢復(fù)力線l 早期負(fù)重功能練習(xí)l 提高人工關(guān)節(jié)功能l 延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用壽命編輯編輯ppt8l屈伸間隙相等u最小截骨厚度u最薄脛骨墊片編輯編輯ppt9經(jīng)典式截骨經(jīng)典式截骨3截骨線截骨線編輯編輯ppt10先截哪部分？l股骨？u擴(kuò)大工作窗u可以清晰顯示脛骨后部截骨u髓內(nèi)定位準(zhǔn)確l脛骨？u脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時(shí)間編輯編輯ppt11l矢狀面矢狀面u根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前X線片在

3、滑車溝中央、線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點(diǎn)前后交叉韌帶起點(diǎn)前0.51cm處為處為股骨髓腔入點(diǎn)股骨髓腔入點(diǎn)股骨髁截骨：髓內(nèi)定位編輯編輯ppt12股骨髁截骨：髓內(nèi)定位l冠狀面冠狀面內(nèi)外翻內(nèi)外翻u髓內(nèi)定位確定外翻角髓內(nèi)定位確定外翻角5-75-7u髓外導(dǎo)向器輔助定位髓外導(dǎo)向器輔助定位編輯編輯ppt13l同時(shí)要注意股骨遠(yuǎn)端的前弓，其對(duì)股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點(diǎn)計(jì)劃以及假體的安放位置非常重要。W.M. Tang, K.Y. Chiu, et al. Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total kne

4、e arthroplasty. Journal of Orthopaedic Research, 2005; 23: 4145. 編輯編輯ppt14l 注意拍片時(shí)肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的曲度就會(huì)轉(zhuǎn)化為冠狀面的曲度。如拍片時(shí)下肢處于外旋位，股骨的前弓就會(huì)部分轉(zhuǎn)化為外側(cè)弓。外旋外旋內(nèi)旋內(nèi)旋編輯編輯ppt15股骨髁截骨：遠(yuǎn)端截骨量l 一般為一般為1111mmmm。l 如有屈曲攣縮，開始即可多截如有屈曲攣縮，開始即可多截1 12 2mmmm，但不能過但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)( (屈膝屈膝10103030) )。編輯編輯ppt16l靠后髁l貼

5、皮質(zhì)l調(diào)旋轉(zhuǎn)l勿多截l后髁截骨：外側(cè)約后髁截骨：外側(cè)約8 8mmmm，內(nèi)側(cè)約內(nèi)側(cè)約10101111mmmml注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCLPCL）股骨髁截骨：測(cè)定前后截骨量編輯編輯ppt17Patella hypertensionNotchingGood編輯編輯ppt18標(biāo)尺的尖端應(yīng)該放在哪里？l 外側(cè)嵴的高點(diǎn)；l 標(biāo)尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。編輯編輯ppt19l 如選小號(hào)，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；l 如選大號(hào)，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)前方截骨量固定（因此可以

6、避免出現(xiàn)NotchingNotching），但是），但是屈曲間隙易受影響。屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨編輯編輯ppt20l 可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈伸間隙。l 模具垂直桿選擇大一號(hào)，但換上的截骨模具為小一號(hào)。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號(hào)髁假體。調(diào)整假體型號(hào)時(shí)，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或調(diào)整假體型號(hào)時(shí)，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕髕股關(guān)節(jié)壓力增加股關(guān)節(jié)壓力增加骨折骨折股骨髁截骨：后參照截骨編輯編輯ppt21l 兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力

7、情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？編輯編輯ppt22F后髁線外旋后髁線外旋33F內(nèi)外上髁線平行內(nèi)外上髁線平行F滑車最深點(diǎn)與髁間凹最高點(diǎn)之間連線垂直滑車最深點(diǎn)與髁間凹最高點(diǎn)之間連線垂直截骨線截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位編輯編輯ppt23經(jīng)典式截骨經(jīng)典式截骨3截骨線截骨線編輯編輯ppt24l目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的方法,是參照股骨后髁軸外旋3截骨并安放假體,且大多數(shù)股骨外旋截骨模板是固定于外旋3,但有時(shí)臨床效果并不滿意。lBerge等測(cè)得的股骨后髁角(股骨上髁軸與后髁軸夾角):l 男男4.74.73.53.5; ;l 女女5.25.24.14.1。 BergerRA

8、etal.Determining the rotationa alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axisJ.ClinOrthop,1993,286:40.上髁軸是更可靠的解剖標(biāo)志編輯編輯ppt25l各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁后髁來確定的。l因此在確定旋轉(zhuǎn)時(shí)一定要注意：l 雙側(cè)股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形；l 同時(shí)采用其他的參照系統(tǒng)來印證：Whiteside 線內(nèi)外上髁連線編輯編輯ppt26脛骨近端截骨：髓外定向l近端近端脛骨結(jié)節(jié)中、

9、內(nèi)脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1 13 3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣l遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端內(nèi)外踝中點(diǎn)內(nèi)內(nèi)外踝中點(diǎn)內(nèi)5mm5mm左右左右距骨中點(diǎn)距骨中點(diǎn)此軸在腳背的延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨此軸在腳背的延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨編輯編輯ppt27新觀點(diǎn) MatsuiY, etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed tomography. ClinOrthopRelatRes, 2005,(433):147-151.l 脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對(duì)線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)至中內(nèi)1/31/3線線,而

10、非以往所認(rèn)為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準(zhǔn)。l 另外,應(yīng)對(duì)患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準(zhǔn),重度重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度中度的則可以該區(qū)間的中線為標(biāo)志。編輯編輯ppt28l導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行l(wèi)脛骨近端截骨要有后傾角（脛骨近端截骨要有后傾角（33 55）l過大后傾屈膝松弛，過大后傾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限l導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角，每前移導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角，每前移5 5mmmm相當(dāng)于后傾相當(dāng)于后傾1135mm1編輯編輯ppt29l關(guān)于脛骨

11、平臺(tái)的后傾問題：正常情況下脛骨平臺(tái)的骨性表面有后傾，一般為7 10。l但在半月板存在的情況下，脛骨平臺(tái)整體上無后傾。編輯編輯ppt30脛骨近端截骨：截骨量l 脛骨近端截骨量脛骨近端截骨量一般一般810 mmu多截多截 10 10 mmmm膝基線下移、髕骨上移髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片假體-骨界面早期松動(dòng)u少截少截8 8mmmm膝基線上移、髕骨下移屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織膝關(guān)節(jié)屈伸受限編輯編輯ppt31l脛骨截骨與脛骨的機(jī)械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺(tái)有3 的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。l具體的截骨量應(yīng)參照術(shù)前計(jì)劃。編輯編輯ppt32l在軟

12、組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動(dòng)率更高烯墊片，厚的墊片松動(dòng)率更高編輯編輯ppt33l 以缺損較少的一側(cè)為準(zhǔn)u避免過量截骨u骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補(bǔ)l 大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平植骨技術(shù)編輯編輯ppt34脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位l 進(jìn)入骨髓腔的平臺(tái)中心點(diǎn)略前內(nèi)，約居髁間嵴中心l X線片上畫出脛骨中心軸l 如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位編輯編輯ppt35截骨后屈伸間隙不等的處理l 股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙， 即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。l 下面探討試行復(fù)位時(shí)可能出現(xiàn)的九種情況，

13、反復(fù)研究這些情況和可能的解決方法很有意義。l 基本原則u脛骨上端截骨量的多少同時(shí)影響屈膝和伸膝間隙。u股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙編輯編輯ppt36l試行復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況編輯編輯ppt371、伸膝和屈膝間隙都小l 臨床表現(xiàn)：u屈伸活動(dòng)均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。l 原因及處理：u截骨量脛骨截骨量少加大截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少加大截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨量u軟組織攣縮松解編輯編輯ppt38l 臨床表現(xiàn)：u伸直位厚度適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。l 原因及處理：u截骨量股骨后髁截骨量少加大截骨

14、量u軟組織攣縮松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）u股骨髁后方骨贅切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適編輯編輯ppt39l 臨床表現(xiàn)：u膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。l 原因及處理：u截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少加大截骨量(選較小假體)u軟組織攣縮松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)u股骨髁后方骨贅切除骨贅3、屈膝緊而伸膝松編輯編輯ppt40l 臨床表現(xiàn)：u伸膝受限(屈曲攣縮)l 原因及處理：u截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少股骨遠(yuǎn)端截骨u軟組織攣縮松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)u股骨髁后方骨贅切除骨贅4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊編輯編輯ppt41l 臨床表現(xiàn)：u屈、伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)好、穩(wěn)定性l 原因及處理：u各部位截骨量適宜u沒有軟組織攣縮l 不需要任何的調(diào)整。l 最理想狀態(tài)5、屈伸膝間隙都合適編輯編輯ppt42l 臨床表現(xiàn)u伸膝松弛，甚至過伸l 原因及處理：u截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大編輯編輯ppt43l 臨床表現(xiàn)：u欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時(shí)不穩(wěn)。l 原因及處理：u截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少股骨遠(yuǎn)端截骨股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一號(hào)的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊編輯編輯ppt44l 臨床表現(xiàn)：u伸膝時(shí)穩(wěn)定，屈膝時(shí)不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時(shí)適當(dāng)大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)