骨科疾病的康復(fù)(1)教學(xué)內(nèi)容

1、骨科疾病的康復(fù)(1) 四肢骨折 概述 骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。骨折可分為：閉合骨折和開放骨折；外傷性骨折和病理性骨折。骨折愈合大致分肉芽修復(fù)期，原始骨痂期，成熟骨板期和塑性期?？祻?fù)治療應(yīng)遵循骨折后的病理變化過(guò)程，促進(jìn)骨折愈合。骨折的整復(fù)，固定和功能訓(xùn)練時(shí)骨折治療的原則，也是康復(fù)治療的原則?？祻?fù)目的是采取積極措施，以消除創(chuàng)傷及長(zhǎng)期固定造成的負(fù)面影響，最大程度地促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。 診斷要點(diǎn) 1.癥狀 2.體征 3.影像學(xué)檢查 康復(fù)評(píng)定 1.骨折愈合情況 骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況；是否有延遲愈合或未愈合，畸形愈合等愈合不良情況；注意有無(wú)感染，神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)攣縮，骨化性

2、肌炎等并發(fā)癥。 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。 3.肌力評(píng)定。 4.肢體長(zhǎng)度及圍徑的評(píng)定。 5.感覺功能評(píng)定。 6.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。 康復(fù)治療 為了便于臨床康復(fù)治療，骨折康復(fù)時(shí)間大致分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個(gè)階段。1.骨折固定期 持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因，早期康復(fù)治療重點(diǎn)是消除腫脹，減輕疼痛。 （1）抬高肢體 （2）物理治療：作用減輕腫脹疼痛，改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂形成，減輕粘連，軟化瘢痕。 1）電療法 ： 超短波 金屬內(nèi)固定禁用 2）光療法 ： 紫外線 3）磁療法： 4）手法治療: 按摩 5）運(yùn)動(dòng)療法: 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 等長(zhǎng)收縮 2.骨折愈合期（后期） 治療目的是消除殘存的

3、腫脹，軟化和牽張纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力及訓(xùn)練肌肉的靈巧度。 1）運(yùn)動(dòng)療法：被動(dòng)活動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力和耐力訓(xùn)練 2）溫?zé)岑煼ǎ合灟?紅外線 短波 熱敷 3）手法治療： 4）矯形器的應(yīng)用 5）作業(yè)治療 肱骨骨折康復(fù)要點(diǎn)（1）肱骨干骨折 1）術(shù)后23天可用吊帶固定 2）術(shù)后47開始肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 尺橈骨骨折：除需要恢復(fù)肢體長(zhǎng)度 對(duì)位和軸線外如果要達(dá)到良好旋前旋后ROM，必須取得正常旋轉(zhuǎn)對(duì)線。 1）鋼板內(nèi)固定術(shù)后：鼓勵(lì)患者做肩部和手的主動(dòng)-輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。當(dāng)前臂腫脹減輕時(shí)，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。 股骨頸骨折 術(shù)后1-2天可在床上活動(dòng)，如果患肢負(fù)重時(shí)不感到疼痛，則

4、可逐步扶拐訓(xùn)練行走，直至骨折愈合，方可棄拐。 股骨干骨折 遵循恢復(fù)肢體對(duì)線旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度；保留血液供應(yīng)以促骨折愈合，防止感染；促進(jìn)患肢及全身康復(fù)。 1）鋼板螺絲釘固定術(shù)后：術(shù)后當(dāng)天可坐起，鼓勵(lì)患者主動(dòng)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。不鼓勵(lì)患者肌力訓(xùn)練。待x線顯示骨折愈合后，允許患肢部分負(fù)重，并逐步開始肌力訓(xùn)練。 2）髓內(nèi)釘固定術(shù)后：?jiǎn)渭児钦?，不需制?dòng)，及早進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練。年輕患者術(shù)后7-10天扶拐行走，但僅允許患肢點(diǎn)地負(fù)重。待橋型骨痂出現(xiàn)后，可允許在扶拐下逐漸增加負(fù)重。如愈合正常最早在12周時(shí)可允許棄拐完全負(fù)重行走。 髕骨骨折 1）采用張力帶鋼絲固定。 2）術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。 3）固定部位的肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練

5、。 4）如果骨折固定牢固，并且支持帶撕裂較少的患者術(shù)后即可行CPM. 5）術(shù)后2-3周，傷口愈合，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 6）術(shù)后6-8周，經(jīng)x線證實(shí)骨折已愈合，開始抗阻訓(xùn)練。 7）術(shù)后18-24周，股四頭肌肌力完全恢復(fù)，活動(dòng)課不受限制。 脛骨干骨折:因脛骨特殊的解剖部位，使其開放性骨折比其他部位的骨折更為常見，而且脛骨的血液供應(yīng)較其他肌肉包繞的骨骼差的多，脛骨骨折可能并發(fā)骨-筋膜間室綜合征或神經(jīng)血管損傷。 1)不穩(wěn)定性脛骨干骨折鋼針和石膏聯(lián)合固定術(shù)后：使用管型石膏固定36周；穩(wěn)定性的橫行骨折，而且位置較好者，固定鋼針可在34周去除；但粉碎性或斜行骨折，一般在46周才能拔針。 2)長(zhǎng)斜行或螺旋形

6、骨折螺絲釘橫穿固定（ASIF）術(shù)后：維持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)中立位下，將患者由大腿中部到足趾以石膏固定。 3）短斜行或橫行骨折鋼板螺絲釘固定術(shù)后：如果內(nèi)固定牢靠，患肢可用后側(cè)石膏托外固定，術(shù)后第2天即可開始早期負(fù)重。 4）脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后：根據(jù)髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定程度選擇治療，如果能控制骨折旋轉(zhuǎn)及成角，可在緩和能耐受的前提下，輕度負(fù)重扶拐行走。 踝關(guān)節(jié)骨折：踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位的X線應(yīng)達(dá)到恢復(fù)踝骨的正常解剖關(guān)系；踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直；踝關(guān)節(jié)負(fù)重面的輪廓應(yīng)盡可能光滑。1）用石膏托固定踝關(guān)節(jié)中立位，并抬高患肢。2）若骨質(zhì)條件好，且內(nèi)固定牢靠，24d后開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。3）6周內(nèi)限制負(fù)重，

7、如果骨折愈合較好，6周后開始部分負(fù)重，完全負(fù)重一般在12周以后。4）注意事項(xiàng)1、患者骨折肢體的康復(fù)應(yīng)當(dāng)及早開始。 2、與骨折鄰近的關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡可能早的開始活動(dòng)。 3、因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肢體主動(dòng)活動(dòng)能力喪失者，其關(guān)節(jié)需要用夾板固定于功能位，預(yù)防攣縮。 4、在骨折愈合過(guò)程中，負(fù)重應(yīng)當(dāng)加以限制。 5）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在治療師的監(jiān)視和指導(dǎo)下進(jìn)行。 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 概述 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是指用人工關(guān)節(jié)替代病損或損傷的膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的目的是最大限度的增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)及日常生活能力，最低的減少術(shù)后并發(fā)癥；使患者掌握正確假體使用的技巧，延長(zhǎng)假體的使用壽命。 診斷要點(diǎn) 1.癥狀 2.

8、體征 3.影像學(xué)檢查 康復(fù)評(píng)定 1.術(shù)前評(píng)定 （1）肌力評(píng)定 （2）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定 （3）步行功能評(píng)定 （4）身體形態(tài)評(píng)定 （5）x線檢查了解膝關(guān)節(jié)對(duì)線 對(duì)位，有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi) 外畸形。 2.術(shù)后評(píng)定 可在術(shù)后12d 術(shù)后1周 2周以及術(shù)后1月 2月 3月和6月進(jìn)行評(píng)定。內(nèi)容包括； （1）切口愈合情況，注意有無(wú)感染。 （2）關(guān)節(jié)腫脹情況。 （3）關(guān)節(jié)疼痛情況。 （4）關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。 （5）下肢肌力。 （6）活動(dòng)及轉(zhuǎn)移能力 （7）步行能力 （8）下肢功能性活動(dòng)能力 （9）x線檢查確定手術(shù)后膝關(guān)節(jié)正確對(duì)線情況 （10）心肺功能 康復(fù)治療 1）術(shù)后12d：（1）消腫止痛：并療法、電療法（2）踝部、腳趾的

9、主動(dòng)活動(dòng)（3）股四頭肌、腘繩肌、臀肌的等長(zhǎng)收縮（4）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第二天從045度開始，每天增加10度。 2）術(shù)后26d：（1）膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)（2）直腿抬高（3）床上訓(xùn)練（4）橋式運(yùn)動(dòng)：10次/遍，3遍/d（5）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)每天增加10度（6）術(shù)后第4天站立訓(xùn)練46天部分負(fù)重（7）ADL訓(xùn)練 3）術(shù)后7d：（1）部分負(fù)重行走訓(xùn)練（2）股四頭肌、腘繩肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。 4）術(shù)后2周：（1）樓梯、坡度行走（2）髖、膝、踝協(xié)同訓(xùn)練（3）腘繩肌牽張，防止屈曲攣縮（4）股四頭肌被動(dòng)牽張，增加膝的屈曲度 5）術(shù)后3周：（1）增加肌力，步態(tài)訓(xùn)練（2）ADL訓(xùn)練（3）如關(guān)節(jié)仍有攣縮可繼續(xù)牽張或水療（4

10、）日常生活能力訓(xùn)練，使最終重回社會(huì)（5）出院后在家中自我鍛煉 概述 脊柱骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，前者主要采用非手術(shù)方法，后者采用手術(shù)方法。無(wú)論是脊柱骨折早期還是骨折愈合期，均應(yīng)采用必要的康復(fù)治療措施以促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。 診斷要點(diǎn)1.外傷史2.癥狀1）早期：疼痛，不能翻身起立，腹脹腹痛等癥狀。2）骨折愈合后：局部可留有慢性疼痛，僵硬感等癥狀。3.體征4.合并脊髓損傷時(shí)，可應(yīng)損傷的輕重出現(xiàn)不同程度地神經(jīng)癥狀。 5.影像學(xué)檢查 1）X線片 2）CT 3）MRI康復(fù)評(píng)定1.分類2.骨折嚴(yán)重程度評(píng)定3.疼痛的評(píng)定4.骨折愈合后的評(píng)定 1）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定 2）肌力評(píng)定 3）下肢圍徑評(píng)定 康

11、復(fù)治療1.穩(wěn)定性骨折1）早期：臥床休息復(fù)位制動(dòng).可選用矯形器制動(dòng)。2）緩解由于肌肉保護(hù)性痙攣所致的疼痛主要鎮(zhèn)痛手段有紅外線，超短波，熱敷，蠟療，磁振熱等。必要時(shí)鎮(zhèn)痛劑。 3）局部肌力訓(xùn)練 一旦疼痛緩解，患者應(yīng)盡快進(jìn)行腰背肌，腹肌等長(zhǎng)收縮，以逐漸改善局部肌肉力量及脊柱肌肉力量的平衡。 4）預(yù)防并發(fā)癥 肌肉萎縮，下肢靜脈血栓的形成，肺部感染等。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)在床上做一些肌肉靜力性收縮，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及呼吸運(yùn)動(dòng)。 中期 1）臥位肌力訓(xùn)練：患者在疼痛減輕后開始腰背肌訓(xùn)練。動(dòng)作依次是：仰臥位挺胸，俯臥位抬頭;仰臥位單橋，雙橋，俯臥位后抬腿;俯臥位小燕飛等。1-2周后增加腹肌訓(xùn)練，如仰臥位抬頭抬腿等。 2）站立位訓(xùn)練：臥位訓(xùn)練4-5周后如無(wú)疼痛癥狀，可起床站立行走訓(xùn)練。 后期 骨折愈合，進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。 1）進(jìn)一步腰背肌肌力訓(xùn)練 2）腹肌肌力訓(xùn)練 3）腰椎柔韌性訓(xùn)練 4）職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練 2.不穩(wěn)定性骨折 1）手術(shù)治療 2）運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：臥床期間先進(jìn)